肖珍科，黎賢泰，王　保，堯新華，張立賢

(1.廣州市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，廣州 510130； 2.廣州市紅十字會醫(yī)院麻醉科，廣州 510220)

硬膜外不同給藥方式聯(lián)合淺全身麻醉對血液動力學(xué)的影響

肖珍科1，黎賢泰1，王保1，堯新華1，張立賢2

(1.廣州市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，廣州 510130； 2.廣州市紅十字會醫(yī)院麻醉科，廣州 510220)

摘要：目的比較淺全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉中硬膜外間斷給藥和持續(xù)泵注給藥對血液動力學(xué)的影響。方法將60例ASAⅠ—Ⅲ級行結(jié)腸癌根治術(shù)患者按隨機(jī)數(shù)字表法分成A、B組，每組30例。2組均行淺全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，均選擇T10—11間隙硬膜外穿刺。A組硬膜外間斷給藥，B組硬膜外持續(xù)泵注給藥。記錄在全身麻醉插管前和拔管后的麻醉節(jié)段數(shù)，并以硬膜外首次注入維持量局部麻醉藥后每15 min為一時間點，記錄各時點的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)。結(jié)果2組阻滯平面均滿足手術(shù)要求。A 組術(shù)中MAP的變化趨勢比B組明顯， A組MAP下降幅度>20%及HR上升幅度>15%的發(fā)生率明顯高于B組(P<0.05)；2組全身麻醉插管前和拔管后麻醉節(jié)段數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論淺全身麻醉聯(lián)合硬膜外持續(xù)泵注給藥麻醉對患者血液動力學(xué)影響較小。

關(guān)鍵詞：持續(xù)泵注； 硬膜外麻醉； 全身麻醉； 血液動力學(xué)

淺全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉有其優(yōu)越性，已經(jīng)得到較為廣泛的應(yīng)用[1-3]。為探討淺全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉時硬膜外腔給藥的合適方法，筆者對淺全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉中硬膜外應(yīng)用微量注射泵持續(xù)泵注與注射器間斷推注相同總劑量的局部麻醉藥進(jìn)行比較，觀察2種給藥方式對患者血液動力學(xué)的影響。

1資料和方法

1.1一般資料

選擇2011年1月至2013年11月廣州市中醫(yī)醫(yī)院收治的擇期行結(jié)腸癌根治術(shù)患者60例，男35例、女25例，年齡45~75歲、平均(58.31±10.5)歲，ASAⅠ—Ⅲ級，心肺肝腎功能正常，無高血壓史。排除局部麻醉藥或(和)皮質(zhì)激素過敏、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、穿刺部位感染和凝血障礙者。將60例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B 2組，每組30例，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2麻醉方法

2組均選擇T10—11間隙硬膜外穿刺，硬膜外麻醉操作均由同一麻醉醫(yī)師實施。A組采用硬膜外間斷給藥+全身麻醉，B組采用硬膜外持續(xù)泵注給藥+全身麻醉。

術(shù)前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 g、長托寧0.5 mg。開放靜脈，第1小時以15 mL·kg-1輸入乳酸林格液，繼以10 mL·kg-1，并視術(shù)中情況輸血或羥乙基淀粉。麻醉藥用1%利多卡因。先給試驗劑量3 mL，觀察5 min無脊麻表現(xiàn)后，注射5 mL為首劑量，15 min后以針刺法測試麻醉平面。A組維持量為每隔30 min注藥5 mL；B組硬外管接微量注射泵(SLLGO注射泵，北京產(chǎn))以10 mL·h-1持續(xù)泵注。然后靜脈注射咪唑安定0.05 mg·kg-1，異丙酚1 mg ·kg-1，仙林0.1 mg ·kg-1，芬太尼3~4 μg·kg-1后快速誘導(dǎo)氣管插管，插管后接Drager Fabius型麻醉機(jī)控制呼吸，調(diào)節(jié)潮氣量為10 mL·kg-1，呼吸頻率10~12次·min-1，吸呼比1：2，使PETCO2控制在正常范圍，吸入異氟醚，使麻醉深度維持在0.6~0.8 MAC，行中心靜脈穿刺測壓。2組患者均待術(shù)畢呼吸恢復(fù)良好、循環(huán)穩(wěn)定，清醒、拔除氣管導(dǎo)管。

1.3觀察指標(biāo)

比較2組在全身麻醉插管前和拔管后的麻醉節(jié)段數(shù)。在硬膜外首次注入維持量局部麻醉藥后每15 min為一時間點，記錄2組各時點平均動脈壓(MAP)、心率(HR)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2組阻滯平面均滿足手術(shù)要求。術(shù)中MAP的變化趨勢，A組比B組大，A組MAP下降幅度>20%及HR上升幅度>15%的發(fā)生率明顯高于B組(P<0.05)，見圖1、表1；2組全身麻醉插管前和拔管后麻醉節(jié)段數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

圖1　2組術(shù)中平均動脈壓變化趨勢

組別nMAP下降幅度>20%HR上升幅度>15%例%例%A組302480.02686.7B組3026.7*1136.7*

*P<0.05與A組比較。

表22組全身麻醉插管前和拔管后的麻醉節(jié)段數(shù)比較

組別n插管前拔管后A組305.01±1.375.34±1.56B組305.12±1.245.02±1.01

3討論

硬膜外麻醉只能阻斷脊神經(jīng)根的交感、感覺和運(yùn)動神經(jīng)，從而阻斷了手術(shù)切皮時的傷害刺激向中樞傳導(dǎo)，但不能阻斷由迷走神經(jīng)核發(fā)出支配腹腔臟器的迷走神經(jīng)，因此硬膜外麻醉不能抑制手術(shù)進(jìn)腹腔后牽拉痛導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)。而全身麻醉只能抑制

大腦皮質(zhì)邊緣系統(tǒng)或下丘腦對大腦皮質(zhì)的投射系統(tǒng)，不能有效阻斷手術(shù)區(qū)域傷害刺激向中樞傳導(dǎo)，使交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺分泌增加[1]。故淺全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉用于腹部手術(shù)既能有效抑制迷走神經(jīng)，又能使交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮性降低，從而使患者術(shù)中血液動力學(xué)維持相對穩(wěn)定。

硬膜外間斷注藥法在給首劑量后血壓顯著下降，而心率也相應(yīng)減慢，是由于單位時間內(nèi)注入局部麻醉藥量大，使外周阻力血管和容量血管在短時間內(nèi)擴(kuò)張，心血管系統(tǒng)難以快速代償。而微泵持續(xù)硬膜外注藥法由于是勻速注入，單位時間內(nèi)局麻藥量小，神經(jīng)傳導(dǎo)被阻滯出現(xiàn)較緩慢，使心血管系統(tǒng)有較充裕的時間發(fā)揮因外周血管擴(kuò)張回心血量減少的代償作用，故平均動脈壓下降幅度小、速度慢[2]。本研究結(jié)果顯示，氣管插管后及切皮時，A組的血壓下降、心率升高的程度更為明顯，其原因可能為：硬膜外阻滯平面在T4-T6時阻斷相關(guān)部位的交感神經(jīng)興奮功能并顯著抑制許多應(yīng)激性激素的增高，從而降低了交感神經(jīng)緊張性，進(jìn)一步減輕了氣管插管及術(shù)中的兒茶酚胺分泌致平均動脈壓下降。此外，阻滯區(qū)域的容量血管擴(kuò)張，血壓比麻醉前有不同程度的降低，同時副交感神經(jīng)亢進(jìn)，心率減慢，此心血管抑制作用也抵消了部分氣管插管時的交感性心血管副反應(yīng)[3]。

本研究表明，A組血壓變化明顯大于B組。通過術(shù)后隨訪所有患者均無術(shù)中知曉，說明術(shù)中麻醉深度滿意，同時2組患者輸液速率相同，排除了硬膜外阻滯之外因素如輸液量的影響。筆者同時觀察到B組相對于A組麻醉節(jié)段數(shù)有所收窄，雖然差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，但也推測可能是維持血液動力學(xué)更穩(wěn)定的原因之一。總之，由于持續(xù)推注避免單次推注局部麻醉藥量大對循環(huán)的影響，同時避免單次用藥間隔期局部麻藥醉作用強(qiáng)弱交替導(dǎo)致血壓和心率的明顯波動。因此在硬膜外聯(lián)合全身麻醉中硬膜外持續(xù)泵注給藥與間斷推注給藥相比更有利于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。

參考文獻(xiàn)：

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[3]高婉菱,周少麗,沈?qū)?等.微泵持續(xù)輸注硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉用于腹部手術(shù)的效果[J].廣東醫(yī)學(xué),2003，24(10):1074-1075.

(責(zé)任編輯：況榮華)

收稿日期：2014-11-10

作者簡介：肖珍科(1970—)，男，學(xué)士，副主任醫(yī)師，主要從事椎管內(nèi)麻醉與疼痛治療的臨床研究。

中圖分類號：R614

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1009-8194(2015)07-0043-02

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2015.07.015

Effects of Different Epidural Administration Modes
Combined with Light General Anesthesia on Hemodynamics

XIAO Zhen-ke1,LI Xian-tai1,WANG Bao1,YAO Xin-hua1,ZHANG Li-xian2

(1.DepartmentofAnesthesiology,GuangzhouTraditionalChineseMedicineHospital,

Guangzhou510130,China; 2.DepartmentofAnesthesiology,GuangzhouRed

CrossHospital,Guangzhou510220,China)

ABSTRACT：ObjectiveTo investigate the effects of light general anesthesia combined with epidural intermittent administration or continuous pump infusion on hemodynamics.MethodsSixty ASA Ⅰ-Ⅲ patients undergoing radical surgery for colon cancer were randomly divided into two groups,with 30 patients in each group.All patients received light general anesthesia combined with epidural anesthesia(puncture point T10-11 space).Epidural intermittent administration and continuous pump infusion were performed in group A and group B,respectively.The number of anesthetic segments was recorded before intubation and after extubation.In addition,mean arterial pressure(MAP) and heart rate(HR) were measured every 15 minutes after the first injection of maintenance dose of local anesthetic.ResultsBlock plane could meet surgical requirements in both groups.Change in MAP in group A was more obvious than that in group B.The percentage of patients with MAP decrease >20% and HR increase>15% in group A was significantly higher that in group B(P<0.05).There was no significant difference in the number of anesthetic segments between the two groups before intubation and after extubation(P>0.05).ConclusionLight general anesthesia combined with continuous epidural pump infusion has less influence on hemodynamics.

KEY WORDS：continuous infusion; epidural anesthesia; general anesthesia; hemodynamics