劉藝菲，王國軍(.中山市石岐蘇華贊醫(yī)院內科； .中山市中醫(yī)院ICU，廣東 中山 58400)

慢性阻塞性肺疾病合并呼吸機相關性肺炎的痰培養(yǎng)細菌分布和細菌耐藥研究

劉藝菲1，王國軍2(1.中山市石岐蘇華贊醫(yī)院內科； 2.中山市中醫(yī)院ICU，廣東 中山 528400)

摘要：目的研究慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸機相關性肺炎(VAP)的痰培養(yǎng)細菌分布和細菌耐藥情況，為臨床合理用藥提供參考。方法選取2010年1月至2013年12月收治ICU的47例COPD合并VAP患者，分別留取患者入院后24 h內痰標本(A組)，以及使用機械通氣48 h后出現(xiàn)肺炎或者拔管、脫機48 h內出現(xiàn)肺炎的痰標本(B組)，進行痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗，比較2組的細菌分布和耐藥情況。結果47例患者共94份標本進行痰培養(yǎng)，培養(yǎng)分離出致病菌77株，陽性率為81.9%；患者入院時(A組)細菌培養(yǎng)陽性率為74.5%，發(fā)生VAP后(B組)細菌培養(yǎng)陽性率為89.4%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。病原菌對普通β-內酰胺類抗菌藥物耐藥率較高。結論老年COPD及合并VAP患者以革蘭陰性菌感染為主，抗生素耐藥率高，加強院內感染的控制，經(jīng)驗性用藥的選擇要覆蓋常見的致病菌，合理選用抗生素以提高治愈率。

關鍵詞：慢性阻塞性肺疾病； 呼吸機相關性肺炎； 痰培養(yǎng)； 細菌耐藥

慢性阻塞性肺疾病(COPD)臨床常見，呼吸機相關性肺炎(VAP)是機械通氣患者常見的并發(fā)癥之一。近年來，由于抗生素的廣泛使用，臨床分離的耐藥菌及多重耐藥菌株日益增多[1]，嚴重威脅著患者的健康。了解COPD及并發(fā)VAP后病原菌的分布及耐藥性特點，對治療具有重要的指導意義。筆者對2010年1月至2013年12月收治的47例COPD并發(fā)VAP患者進行痰培養(yǎng)和細菌耐藥試驗結果進行分析，以探討研究COPD并發(fā)VAP患者的致病菌臨床特點，為臨床合理用藥提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

入選標準：1)收集2010年1月至2013年12月收治的COPD患者，因呼吸功能衰竭而入住重癥監(jiān)護病房，接受機械通氣治療。2)根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診治指南》(中華醫(yī)學會2007年修訂版)[2]以及《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》[3]，VAP的診斷標準為使用機械通氣48 h后或撤機拔管48 h內、胸部X線片上肺部出現(xiàn)新的或進行性發(fā)展的浸潤病灶，肺實變體征和(或)可聞及濕啰音，同時具備下列條件之一：1)外周血白細胞總數(shù)升高(WBC>10.0×109L-1或較原先增升25%以上)；體溫>37.5 ℃；呼吸道有膿性分泌物；從支氣管分泌物中分離出新的病原菌。2)患者均進行痰培養(yǎng)及細菌耐藥檢測。排除標準：1)肺水腫、肺腫瘤、肺栓塞、肺結核等因素所致的肺功能受限。2)因各種原因未進行痰培養(yǎng)患者。

按標準選取47例患者，其中男30例，女17例；年齡45~83歲，平均(65.4±7.5)歲；病程11~39年，平均(26.5±6.5)年。

1.2標本收集、篩選和藥敏試驗

分別留取患者入院后24 h內痰液標本(A組)，以及使用機械通氣48 h后出現(xiàn)肺炎或者拔管、脫機48 h內出現(xiàn)肺炎的痰液標本(B組)，送培養(yǎng)及藥物敏感試驗。痰培養(yǎng)所有操作步驟按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[4]要求嚴格進行。痰培養(yǎng)結束后，使用顯微鏡對標本進行初步篩選，合格的標本污染相對較少，每個低倍鏡鱗狀上皮細胞<10個，白細胞>25個，不滿足以上條件的則為不合格標本，應重新留痰送檢。將培養(yǎng)出的合格細菌進行耐藥性和敏感性判定，標準參照美國臨床實驗室標準化研究所(CLSI)2008年 M100-S18 規(guī)定的折點[5]。

1.3評價指標

分析比較2組痰培養(yǎng)細菌分布、耐藥情況。

1.4統(tǒng)計學方法

處理數(shù)據(jù)選用SPSS19.0軟件，用χ2檢驗計數(shù)資料，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1痰培養(yǎng)情況

47例患者共94份標本進行痰培養(yǎng)，培養(yǎng)分離出致病菌77株，陽性率為81.9%。其中A組47份標本培養(yǎng)分離出致病菌35株，陽性率為74.5%；B組47份標本培養(yǎng)分離出致病菌42株，陽性率為89.4%。A組細菌檢出率明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。感染菌種分布以革蘭陰性菌為主，占75.3%(58/77)，主要包括有鮑曼不動桿菌24.7%(19/77)、銅綠假單胞菌20.8%(16/77)、肺炎克雷伯桿菌15.6%(12/77)。見表1—2。

表1　2組痰細菌學培養(yǎng)革蘭陰性菌分布情況　n=47，株

表2　2組痰細菌學培養(yǎng)革蘭陽性菌分布情況　n=47，株

2.2細菌耐藥分析

選取主要的5種病原菌進行耐藥情況分析，包括3種革蘭陰性菌和2種革蘭陽性菌。金黃色葡萄球菌(MRSA)和腸球菌屬對多種抗菌藥物耐藥，但對替考拉寧、萬古霉素無耐藥。在陰性菌中，銅綠假單胞菌最容易發(fā)生耐藥，對氨芐西林和頭孢唑啉鈉100%耐藥，對亞胺培南和美羅培南也出現(xiàn)了1株耐藥菌株；不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南和美羅培南也出現(xiàn)了耐藥菌株；肺炎克雷伯桿菌對碳青霉素類具有很好的敏感性，未見耐藥菌株。見表3。

表3　5種主要病原菌耐藥率　例

-：表示無數(shù)據(jù)。

3討論

本研究結果顯示，A組細菌檢出率明顯低于B組(P<0.05)。COPD患者對許多抗生素耐藥，如對頭孢唑啉鈉、左氧氟沙星等抗菌藥物耐藥率較高。大部分的革蘭陰性菌的耐藥率已達20%，銅綠假單胞菌對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率已接近40%。肺炎鏈球菌和腸球菌對多種抗菌藥物耐藥，對萬古霉素、替考拉寧具有很高的敏感性。本組資料顯示，在COPD合并VAP患者中，最容易感染的是革蘭陰性菌，占比高達75.3%，排名前三的是：鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌。鮑曼不動桿菌廣泛存在于水、土壤、醫(yī)院環(huán)境和人體皮膚表面，是醫(yī)務人員手上最常見分離到的革蘭氏陰性菌，所以醫(yī)院內感染是導致鮑曼不動桿菌增多的原因之一。鮑曼不動桿菌對所有的抗菌藥物均有不同程度的耐藥性，這給臨床抗菌藥物的選擇帶來極大的困難。銅綠假單胞菌僅次于鮑曼不動桿菌，具有多重耐藥的特點， 由于銅綠假單胞菌胞膜產(chǎn)生具有物理屏障作用的藻酸鹽生物被膜， 致使其對抗菌藥物不敏感，治療上可以考慮聯(lián)合用抗菌藥物，盡量避免耐藥菌的發(fā)生。肺炎克雷伯菌除了對碳青酶烯類藥物具有很好的敏感性外，對其他抗菌藥物均不同程度耐藥，由于其多為ESBLs陽性菌株，可水解第三代頭孢菌素，故在臨床應慎用第三代頭孢菌素，可選用碳青酶烯類藥物。

分析原因，這可能是因為COPD患者多為老年人，基礎病多，營養(yǎng)狀況不佳且長期缺氧，機體抵抗力下降，多次住院使用抗菌藥物、糖皮質激素。機械通氣時，由于人工氣道的建立，破壞了呼吸道正常的防御屏障，特別是氣管導管氣囊周圍容易滯留分泌物，而分泌物可通過人工氣道下移，改變了菌群的正常寄生部位，從而并發(fā)各種炎癥。VAP是機械通氣治療中最常見的并發(fā)癥和主要死亡原因，相關研究[6]報道，VAP的發(fā)病率為18%～60%，病死率高達 25%～76%，是導致重癥監(jiān)護室患者高死亡率的重要因素之一。反過來推論，COPD患者病情的加重很可能是由于合并高度耐藥菌的感染，抗生素藥物治療效果欠佳，病情得不到緩解。

綜上所述，老年COPD及合并VAP患者以革蘭陰性菌感染為主，耐藥率高，臨床醫(yī)務人員應該加強院內感染的控制，在選擇抗菌藥物治療時，要將病原學和藥敏試驗結果考慮進去，合理使用抗生素，減少細菌耐藥的產(chǎn)生，最大限度地減少VAP的發(fā)生，降低死亡率。

參考文獻：

[1]鈕博,王衛(wèi)國,王敏,等.320 株大腸埃希氏菌對常用抗生素耐藥性分析[J].中國醫(yī)藥，2008,3(2):96-97.

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[3]中華醫(yī)學會呼吸病學分會.醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南 (草案)[J].中華結核和呼吸雜志,1999,22(4):201-202.

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[5]Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing,fighteenth informational supplement[S].Wayne:Clinical and Laboratory Standards Institute,2008:1-181.

[6]Chen Y C.Critical analysis of the factors associated with enteral feeding in preventing VAP:a systematic review [J].J Chin Med Assoc,2009,72(4)： 171-178.

(責任編輯：劉大仁)

收稿日期：2014-11-20

中圖分類號：R563.1

文獻標志碼：A

文章編號：1009-8194(2015)07-0027-03

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2015.07.009