張琴

【摘要】 急性心肌梗死（AMI）面積與左室射血分數(shù)及心功能相關(guān)。近年用于評估心肌梗死面積（MIA）的方法有病理學(xué)尸檢、心電學(xué)技術(shù)、心肌損傷標志物、核磁共振延遲增強成像（DE-MRI）、光子發(fā)射計算機斷層成像（SPECT）、超聲心動圖等。但對早期評估MIA的面積仍須進一步的研究與探討。現(xiàn)將無創(chuàng)性檢測對評估MIA的方法作一綜述。

【關(guān)鍵詞】 心肌梗死面積評估；selvester QRS記分法； QRS波終末變形；肌鈣蛋白

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.03.217

AMI一直是臨床常見急危重癥， 國內(nèi)每年約有100萬人死于該病， 對人們的健康構(gòu)成極大威脅。目前用于評估MIA的方法包括病理學(xué)尸檢、心電學(xué)技術(shù)、心肌損傷標志物、核磁共振延遲增強成像（DE-MRI）、光子發(fā)射計算機斷層成像（SPECT）、超聲心動圖等， 其中除病理學(xué)尸檢是評估MIA的金標準[1]外， 其他方法均各有利弊， 但多為發(fā)病后期的檢測方法， 因此無法進行早期判斷。

1 心電selvester QRS記分法

心電selvester QRS記分法是通過心電圖反映心室除極的細微變化來評估心梗的部位和梗死面積[1]， 包括54項標準， 共32分， 每分對應(yīng)3%左室梗死面積[2]。該法雖計算項目繁瑣、診斷報告延長， 但僅通過常規(guī)心電圖即可估算MIA， 簡單易行、重復(fù)性好、經(jīng)濟實惠， 而DE-MRI、SPECT、超聲心動圖等均存在儀器設(shè)備昂貴、費用較高、需注射造影劑進行檢查和AMI早期無法及時檢查等缺點。

2 QRS波終末變形

QRS波終末變形（terminal QRS distortion， TQRSD）， 包括①在QRS波形的導(dǎo)聯(lián)中， J點從等電位起高于R波幅度的50%以上， 見圖1；或②在無Q波導(dǎo)聯(lián)中（呈Rs型）， S波消失， 見圖1。

由于R波幅度及ST段抬高受很多因素影響， 所以ST段幅度的測量不能準確估計缺血的嚴重程度， 相比之下QR型導(dǎo)聯(lián)的J點到R波的高度很少受非缺血因素的影響， 能夠?qū)θ毖秶M行準確評估。徐兆龍等報道AMI心電圖QRS波終末變形對直接經(jīng)皮冠脈介入療效有所降低， 可能與QRS波終末變形患者最終MIA大， 左室重構(gòu)明顯降低左室功能有關(guān)[3]。

3 肌鈣蛋白檢測

肌鈣蛋白（troponin， cTn）是心肌肌原纖維細絲上的調(diào)節(jié)收縮蛋白， 主要由cTnⅠ、cTnC、cTnT三個亞單位組成， cTnl與骨骼肌型的氨基酸序列存在40%的差異， 故具有心臟特異性。AMI后3～4 hcTnl開始升高， 11～24 h達到峰值， 7～10 d恢復(fù)正常， AMI后cTnl峰值的出現(xiàn)是心肌標志物釋放與清除達到動態(tài)平衡的最高值。2007及2012年歐洲心臟病學(xué)會和美國心臟病學(xué)會聯(lián)合委員會（ESC/ACC）修訂了心肌梗死全球統(tǒng)一定義， 建議使用cTn作為AMI的主要診斷指標， 并以cTn第99百分位值及其動態(tài)變化作為主要判斷標準[4， 5]， 因傳統(tǒng)cTn檢測法分析性能未能達到此要求， 故推出高敏肌鈣蛋白（high sensitive cardiac troponin， hs-cTn）檢測法， 使上述目標得以實現(xiàn)。簡而言之， 傳統(tǒng)cTn檢測法與hs-cTn檢測法均為對cTn的檢測， 只是后者檢測方式更快速、敏感[6]。cTn評估MIA已成為近年來國外研究的熱點， Hallén J等[7]對227名首次出現(xiàn)ST段抬高的AMI患者進行研究， 分別于入院24 h和48 h進行cTnI測定， 并與入院7 d、120 d心臟磁共振成像（CMR）評估的MIA進行相關(guān)性分析， 發(fā)現(xiàn)cTnI是早期評估MIA的有用指標。Chia S等[8]對378名ST段抬高型AMI患者進行研究， 分別于冠狀動脈介入手術(shù)前及術(shù)后72 h連續(xù)監(jiān)測cTnI， 并與入院5、30 dSPECT測定MIA結(jié)果進行比較， 發(fā)現(xiàn)當72 h內(nèi)cTnI>5 ng/ml時， 發(fā)生大面積心肌梗死的敏感性為90%。Jonas Hallén等[9]在關(guān)于cTn評估MIA的綜述中， 列舉了近年來研究cTnT或cTnI與MIA關(guān)系的25篇文章， 最后指出cTn對于評估MIA提供了非常有用的信息， 特別是對ST段抬高型AMI患者， 同時建議進行更多的臨床研究來進一步了解cTn與MIA之間的關(guān)系。國內(nèi)對cTn與MIA之間關(guān)系的研究報道甚少， 鄭群等[10]研究表明cTnT和CK-MB峰值與入院15 d核素心肌顯像的梗死面積有良好相關(guān)性， cTnT峰值可作為非Q波型心肌梗死患者早期估測梗死面積并對近期預(yù)后進行評價的簡便而有效的指標；邱曼等[11]以Selvester QRS計分法計算梗死面積， 研究發(fā)現(xiàn) cTnI、cTnT與心肌梗死的范圍呈正相關(guān)性。

目前用于評估MIA的方法， 多為發(fā)病后期的檢測方法， 無法早期對MIA做出評估， 國內(nèi)外多項研究表明TQRSD、hs-cTn與MIA存在相關(guān)性， 而聯(lián)合TQRSD與hs-cTnⅠ兩者早期評估MIA的研究， 目前國內(nèi)尚未見報道。如通過常規(guī)心電圖選用Selvester QRS記分及TQRSD評估MIA， 此方法簡單易行、重復(fù)性好、經(jīng)濟實惠、易于應(yīng)用推廣。

參考文獻

[1] Loring Z， Chelliah S， Selvester RH， et al. A detailed guide for quantification of myocardial scar with the Selvester QRS score in the presence of electrocardiogram confounders. J Electro- cardiol， 2011， 44（5）：544-554.

[2] Norda S， van der Weg K， Vos R， et al. Electrocardiographic prediction of lateral involvement in acute non-anterior wall myocardial infarction. J Electrocardiol， 2015， 48（4）：527-532.

[3] 徐兆龍， 王高頻， 徐昆， 等. 急性ST段抬高心肌梗死QRS波終末變形與直接PCI療效關(guān)系的研究.中國全科醫(yī)學(xué)， 2012， 15（11）： 1267-1270.

[4] Thygesen K， Alpert JS， White HD， et al. Universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J， 2007， 28（20）：2525-2538.

[5] Thygesen K， Alpert JS， Jaffe AS， et al. Third universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J， 2012， 33（20）：2551-2567.

[6] 陳志， 盛尚春， 康怡， 等. 高敏肌鈣蛋白T在急性心肌梗死中的應(yīng)用價值.海南醫(yī)學(xué)， 2011， 22（9）：105-107.

[7] Hallén J， Buser P， Schwitter J， et al. Relation of cardiac troponinⅠ measurement sat 24 and 48 hours to magnetic resonance determine dinfarct size in patients with ST televation myocardial infarction. Am J Cardiol， 2009， 104（11）：1472-1477.

[8] Chia S， Senatore F， Raffel OC， et al. Utility of cardiac biomarkers in predicting infarct size， left ventricular function， and clinical outcome after primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction. JACC Cardiovasc Interv， 2008， 1（4）：415-423.

[9] Hallén J. Troponin for the estimation of infarct size： what have we learned. Cardiology， 2012， 121（3）：204-212.

[10] 鄭群， 王維展， 張穎軒， 等.肌鈣蛋白T對急性非Q波心肌梗死早期診斷及近期預(yù)后的臨床價值.中國危重病急救醫(yī)學(xué)， 2004， 16（3）：179-181.

[11] 邱曼， 孫樂標.急性心肌梗死患者生化指標的變化與心肌梗死范圍的研究.重慶醫(yī)學(xué)， 2012， 41（26）：2765-2767.

[收稿日期：2015-08-25]