楊水艷　孟佳佳

【摘要】 目的 討論剖宮產(chǎn)術(shù)中徒手取胎頭困難時改用產(chǎn)鉗助娩的優(yōu)勢。方法 選擇3685例剖宮產(chǎn)術(shù)中胎頭高浮、過度仰伸， 其中娩出困難者328例， 術(shù)中采取徒手娩胎40 s無效， 改用產(chǎn)鉗助娩。結(jié)果 320例一次成功， 6例放置兩次， 2例失敗改用牽引胎足娩出， 成功率達99%。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)中胎頭高浮、位置不正， 經(jīng)徒手胎頭娩出困難時果斷的應用產(chǎn)鉗， 是一種安全、有效、簡便的方法， 適合各級醫(yī)院使用， 值得臨床推廣應用。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)術(shù)；產(chǎn)鉗；娩頭困難

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.03.215

眾所周知， 剖宮產(chǎn)是解決陰道分娩困難、胎兒窘迫、妊娠合并癥及并發(fā)癥等病理產(chǎn)科的最重要最有效的外科手段， 其目的是保障母嬰安全。當出現(xiàn)胎頭娩出困難， 延長胎兒娩出時間， 將對胎兒造成損傷。有文獻稱， 如果胎頭娩出時間超過150 s， 新生兒羊水吸入綜合征及新生兒窒息的發(fā)生率明顯增加[1]。胎頭高浮是剖宮產(chǎn)術(shù)中胎頭娩出困難的主要因素之一[2]。近年來， 伴隨著二次剖宮產(chǎn)、高齡、高危孕產(chǎn)婦的增加， 本院選擇性剖宮產(chǎn)逐年增加， 使得術(shù)中胎頭高浮致胎頭娩出困難者也呈增加趨勢， 本院產(chǎn)科在術(shù)中利用產(chǎn)鉗， 總結(jié)方法， 取得滿意效果， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2012年1月～2013年12月的3685例擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中， 因各種原因致胎頭娩出困難328例， 全部使用產(chǎn)鉗助娩。產(chǎn)婦年齡18～46歲， 平均年齡33歲；孕周29～41+5周， 其中有剖宮產(chǎn)史 98例， 相對頭盆不稱46例， 重度子癇前期56例， 前置胎盤43例， 巨大兒 39例， 社會因素34例， 臍繞頸3周12例。

1. 2 手術(shù)方法 所有病例均采用子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)， 術(shù)者站在患者右側(cè)。胎頭高浮時， 切開子宮后助手先固定宮底， 吸凈羊水后助手先向下按壓宮底， 術(shù)者再徒手入宮腔娩取胎頭， 經(jīng)上述處理， 超過40 s胎頭未娩出， 果斷改用產(chǎn)鉗。術(shù)者先用手摸清胎兒雙耳， 枕前位時左手執(zhí)左葉產(chǎn)鉗， 右手沿子宮壁進入宮腔， 捫及胎兒左耳， 將左葉產(chǎn)鉗沿右手掌面滑向胎兒左耳， 由助手固定產(chǎn)鉗左葉， 同法放置右葉產(chǎn)鉗于胎兒右耳處， 適當調(diào)整， 扣合產(chǎn)鉗。枕橫位時， 先將左葉產(chǎn)鉗放于胎頭下方耳朵處， 再置右葉產(chǎn)鉗于胎頭上面耳朵處， 扣合產(chǎn)鉗后將胎頭旋轉(zhuǎn)至枕前位。無論枕前位或枕橫位， 均按分娩機轉(zhuǎn)緩慢牽引并娩出胎頭， 助手右手固定宮底輕施壓， 左手上抬子宮切口上緣， 減少胎頭枕骨娩出阻力。

2 結(jié)果

328例產(chǎn)婦中， 320例一次成功娩出胎頭， 6例放置兩次， 2例失敗， 成功率99.39%。胎頭娩出時間60～100 s， 平均時間72 s；新生兒出生Apgar評分正常326例， 輕度窒息2例， 無重度窒息， 輕度窒息者均為早產(chǎn)兒。新生兒面部產(chǎn)鉗印8例， 出生2 d后鉗印消失， 無一例面部皮膚破損， 未發(fā)生子宮切口撕裂和產(chǎn)后出血。2例失敗者均為早產(chǎn)兒， 分別孕29周和孕31+2周， 孕婦腹壁脂肪厚， 胎頭小而滑脫， 改用牽引胎足娩出。

3 討論

3. 1 子宮切開至胎兒娩出時間間隔對新生兒的影響 文獻報道：子宮切開至胎兒娩出的時間間隔（uterine incision-to-delivery interval， UDI）是影響新生兒Apgar評分的重要因素之一。UDI延長， 新生兒窒息率增加， 因為切開子宮破膜后， 外界空氣及術(shù)胎兒的操作刺激可引起胎兒在宮內(nèi)呼吸幅度的加大， 時間越長， 胎兒吸入的羊水越多， 嚴重可導致羊水吸入綜合征、新生兒窒息。同時反復手取胎兒， 宮腔操作時間長， 助手施加腹壓增大， 腹主動脈及下腔靜脈受壓都會減少子宮胎盤的血流灌注， 還可使胎頭受壓， 產(chǎn)生低氧血癥和高碳酸血癥， 從而降低新生兒Apgar評分， 導致新生兒窒息， 甚至死產(chǎn)、新生兒死亡等[1]。特別是前置胎盤， 常常切口下是胎盤， 反復手娩胎頭若不能成功， 會明顯增加出血量及新生兒窒息率。另外全身麻醉患者， 縮短UDI時間無疑減輕了全身麻醉藥物對胎兒的呼吸抑制， 因此要減少剖宮產(chǎn)胎頭娩出困難對新生兒的不良影響， 就要采取有效方法縮短手術(shù)時間， 從而降低新生兒窒息率及病死率。

3. 2 產(chǎn)鉗應用在剖宮產(chǎn)術(shù)中胎頭娩出困難時的優(yōu)勢 剖宮產(chǎn)術(shù)中安全有效的娩出胎頭是手術(shù)的關(guān)鍵步驟之一[3]。在子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)取頭困難時， 胎頭高浮者多采用加大腹壓方法， 次數(shù)越多、力度越大使新生兒頭皮血腫、窒息、母親臟器及肋骨骨折損傷等發(fā)生率增加。麻醉效果差時， 多采用延長切口甚至剪斷腹直肌等方法， 對母兒損傷大， 出血多。產(chǎn)鉗術(shù)作為有效的助產(chǎn)手段， 已有4000年的歷史[4]， 剖宮產(chǎn)術(shù)中應用產(chǎn)鉗是模擬陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)技術(shù)而被采用。剖宮產(chǎn)術(shù)中胎頭位置很容易捫清， 牽引力較陰道分娩時小， 因而較陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)更易于掌握， 對胎兒損傷小， 一直深受產(chǎn)科醫(yī)生重視。產(chǎn)鉗表面光滑， 壁薄， 剛性好， 輔助胎頭， 既增加了胎頭力矩， 又具有旋轉(zhuǎn)功能， 將枕橫位旋轉(zhuǎn)至枕前位， 大大縮短了UDI時間， 故是剖宮產(chǎn)術(shù)中胎頭娩出困難時的重要輔助器械[5]。使用產(chǎn)鉗只需加很小腹壓或不加腹壓， 這樣可避免因外力按壓宮底導致的產(chǎn)婦不適、新生兒窒息、子宮切口撕裂、延伸， 產(chǎn)后出血等。尤其是孕婦患有重度子癇前期、心衰、心臟病時， 若施加腹壓過大， 可引起血液動力學改變， 加重病情。經(jīng)本院328例運用產(chǎn)鉗病例中看出， 成功率高達99%， 且無一例出現(xiàn)胎兒面部損傷及子宮切口撕裂， 操作簡便、有效、易于掌握， 值得各級醫(yī)院推廣應用。

綜上所述， 剖宮產(chǎn)術(shù)中手取胎頭困難失敗時盡早果斷應用產(chǎn)鉗， 是安全有效的手段， 提倡引進更小巧的產(chǎn)鉗適用于極低體重兒。

參考文獻

[1] 趙宏， 崔建君， 王德智.剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切口至胎兒娩出時間間隔對新生兒的影響.中國婦產(chǎn)科雜志， 1993， 28（2）：67.

[2] 徐伯蘭， 劉玉芳， 周文麗， 等.產(chǎn)鉗在頭位剖宮產(chǎn)術(shù)胎頭娩出困難中的應用價值分析.中國婦幼保健， 2012， 27（16）：2535.

[3] 劉嵐， 樊晟， 王欣.單葉產(chǎn)鉗在擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應用體會. 吉林醫(yī)學， 2014， 57（16）：3354-3355.

[4] 曹澤毅.中國婦產(chǎn)科學.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2014： 39.

[5] 朱秀梅.新式剖宮產(chǎn)術(shù)中娩頭困難32例分析.醫(yī)藥前沿， 2012， 2（12）：206.

[收稿日期：2015-10-21]