何 理，李政波，朱海丹，趙 秋，田德安，黎培員

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 武漢430030

食管賁門黏膜撕裂綜合征(Mallory-Weiss syndrome，MWS)是非靜脈曲張性上消化道出血的原因之一，常由劇烈嘔吐所致的腹腔或胃內(nèi)壓力急劇升高引起。本文報(bào)道1 例胃鏡活檢后繼發(fā)MWS 并活動(dòng)性出血患者。該患者因聽力不佳及依從性不良，未遵醫(yī)囑活檢術(shù)后禁食水2 h 及流質(zhì)飲食的要求，于活檢術(shù)后1 h 立即進(jìn)食干食，并引起嘔吐，導(dǎo)致賁門黏膜撕裂，累及小動(dòng)脈引起大出血，后經(jīng)內(nèi)鏡下鈦夾封閉創(chuàng)面止血，值得引起醫(yī)護(hù)人員重視。

病例 患者，男，64 歲，因“上腹隱痛伴反酸2 個(gè)月余”于2012 年12 月24 日入院，并于12∶00 左右行胃鏡檢查，見胃竇后壁一愈合期潰瘍(H2 期)，取活檢3 塊;賁門左側(cè)壁(約5 點(diǎn)鐘方向)見一片狀糜爛，覆白苔，取活檢3 塊(見圖1)，術(shù)后賁門活檢處有滲血，局部噴灑去甲腎上腺素生理鹽水50 ml(含去甲腎上腺素4 mg)，觀察出血停止后退鏡。13∶00，患者未遵術(shù)后禁食水醫(yī)囑，進(jìn)食炸雞排及較多米飯后感惡心，隨即嘔吐，為食物及咖啡渣樣液體，隨后有鮮血，總量約300 ml。經(jīng)急診處理后，于14∶00 收入我院消化內(nèi)科?；颊呗犃Σ患?，否認(rèn)高血壓、糖尿病、血液病等病史，有吸煙史多年。入院后體格檢查:T 37.2 ℃，R 18 次/min，P 96 次/min，BP 105/65 mmHg。神志清楚，面色蒼白，心肺聽診無特殊。腹平軟，劍突下壓痛，反跳痛陰性，肝脾肋下未觸及。腸鳴音活躍，8 ～10 次/min。雙下肢不腫。入院后急查血常規(guī)，WBC 11. 4 × 109/L，中性粒細(xì)胞占0.85，Hb 111 g/L，Plt 106 ×109/L。血生化、出凝血時(shí)間均正常。入院后予以補(bǔ)液、靜脈使用質(zhì)子泵抑制劑、止血等治療后仍反復(fù)嘔血及黑便，總量約1 000 ml。18 ∶00 左右，Hb 降至83.2 g/L。于19∶00 行床邊急診胃鏡檢查，食管內(nèi)可見新鮮血跡，賁門左側(cè)壁6 點(diǎn)鐘方向見一縱行裂口，長約1.0 cm，其內(nèi)可見搏動(dòng)性出血。其旁5 點(diǎn)鐘方向見一凹陷，為活檢部位，沖洗后未見出血表現(xiàn)。胃內(nèi)見較多食物及血性物，胃竇潰瘍活檢處沖洗后未見出血。考慮患者出血原因?yàn)閲I吐所致MWS。以3枚鈦夾封閉賁門6 點(diǎn)鐘方向縱行裂口，患者活動(dòng)性出血停止(見圖2)。后患者暫禁食，繼續(xù)予以抑酸、止血、補(bǔ)液等治療，患者嘔血、黑便停止。3 d 后，恢復(fù)流質(zhì)飲食。出院后囑逐漸過渡至正常飲食，并繼續(xù)給予埃索美拉唑20 mg，2 次/d，2 周后減量至1 次/d，共治療6 周。患者出院前病理報(bào)告示賁門及胃竇均為炎性改變，未見特殊。2 個(gè)月后電話隨訪，患者無特殊不適。

討論 MWS 最早于1929 年由Mallory 和Weiss 報(bào)道［1］，國內(nèi)于1980 年由胡曉嶂、陳敏章［2］首先報(bào)道。MWS 系指因劇烈干嘔或嘔吐等原因，腹內(nèi)壓力或胃內(nèi)壓力突然增大，導(dǎo)致食管與胃賁門連接處的黏膜和黏膜下層縱行撕裂，從而引起上消化道出血。MWS 男性多發(fā)，好發(fā)年齡40 ～60 歲，病變多位于賁門部，以右側(cè)壁多發(fā)，單處傷多見。MWS 約占非靜脈曲張性上消化道出血的3% ～15%［3］。

飲酒后嘔吐是MWS 的主要誘因，其他如消化性潰瘍、腫瘤、急慢性胃炎所致嘔吐也可引起MWS。少數(shù)情況下，MWS 也可由嚴(yán)重咳嗽、哮喘持續(xù)狀態(tài)、癲癇發(fā)作、呃逆、胸外心臟按壓、大便用力及負(fù)重等誘發(fā)，可無前驅(qū)嘔吐癥狀［4］，應(yīng)注意鑒別。另外，內(nèi)鏡檢查常可刺激嘔吐，但由此繼發(fā)MWS 卻并不常見，發(fā)生率僅0.07% ～0.49%［5］。且內(nèi)鏡檢查誘發(fā)MWS 程度多較輕，常不需要輸血，甚至不需要干預(yù)治療［6］，而其他原因引起MWS 有25%需要輸血。但當(dāng)患者本身有食管裂孔疝或胃黏膜萎縮時(shí)，胃鏡檢查繼發(fā)MWS 幾率升高［6］。分析本例患者M(jìn)WS 誘因，患者內(nèi)鏡檢查時(shí)于賁門和胃竇活檢，其中賁門處有出血傾向。檢查完畢囑患者禁食水2 h，當(dāng)日流質(zhì)飲食。因患者聽力不佳，術(shù)者又另將此注意事項(xiàng)告知患者家屬，但未特別強(qiáng)調(diào)潛在出血風(fēng)險(xiǎn)?；颊邫z查完畢即進(jìn)食較為粗糙堅(jiān)硬的炸雞排和米飯，引起活檢部位出血，尤其是賁門處，血管豐富，食物摩擦多?？紤]胃內(nèi)積血和食物刺激患者劇烈嘔吐，繼而發(fā)生MWS。

圖1 胃鏡檢查和活檢 A ～B:賁門左側(cè)壁(約5 點(diǎn)方向)可見一大小約0.3 cm×0.6 cm 片狀糜爛，覆白苔，周圍黏膜充血水腫;C:胃竇部大彎側(cè)可見一大小約0.1 cm×0.3 cm 愈合期潰瘍Fig 1 Endoscopic examination and biopsy A ～B:a piece of erosion with a size about 0.3 cm×0.6 cm，which was coated with white moss and accompanied with submucosa edema，could be seen on the left side wall of cardia (5 o＇clock direction);C:a healing ulcer with a size about 0.1 cm×0.3 cm could be seen on the greater curvature side of gastric antrum

圖2 急診胃鏡檢查和內(nèi)鏡下止血治療 A:胃內(nèi)見血凝塊;B:賁門左側(cè)壁6 點(diǎn)鐘方向見一縱行裂口，長約1.0 cm，其內(nèi)可見搏動(dòng)性出血，其旁5 點(diǎn)鐘方向見一凹陷，為活檢部位，沖洗后未見出血表現(xiàn);C:以數(shù)枚鈦夾封閉賁門縱行裂口，反復(fù)沖洗，未見活動(dòng)性出血Fig 2 Emergency endoscopy examination and hemstasis A:blood clots in stomach;B:a wound about 1.0 cm with pulsating bleeding could be seen on the left side wall of cardia (6 o＇clock direction)，biopsy site was beside the wound. There were no signs of bleeding;C:several hemoclips were used to stop the bleeding

MWS 常通過胃鏡檢查確診，Chung 等［4］按撕裂灶狀態(tài)將MWS 分為4 級:Ⅰ級有噴射性出血;Ⅱ級有滲出性出血;Ⅲ級可見突出血管;Ⅳ級為血凝塊附著與瘢痕。大多數(shù)MWS 常在發(fā)生后48 h ～72 h 內(nèi)自愈，故胃鏡檢查最好在發(fā)病后48 h 內(nèi)進(jìn)行。本例患者行急診內(nèi)鏡檢查，MWS 為Ⅰ型，可見搏動(dòng)性出血，而賁門和胃竇活檢部位急診胃鏡時(shí)未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血。

少數(shù)MWS 還可引起食管血腫，進(jìn)而發(fā)展為Boerhaave 綜合征［7-8］，表現(xiàn)為胸骨后疼痛、吞咽困難、嘔血和低血壓。僅有胸痛的食管血腫可被誤診為冠心病，需要警惕。胃鏡、食管X 線造影和CT 有助于診斷。

治療方面，由于超過90%的MWS 出血量較少且為自限性［9］，因此一般先采取內(nèi)科藥物治療如禁食、補(bǔ)液或輸血、應(yīng)用H2 受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑，患者即可康復(fù)。少部分患者有活動(dòng)性出血，內(nèi)科藥物治療難以控制而危及生命。此時(shí)應(yīng)及時(shí)行急診內(nèi)鏡治療，如鈦夾夾閉止血、局部噴灑腎上腺素、局部注射硬化劑、電凝止血、內(nèi)鏡下套扎等。極少數(shù)情況下，當(dāng)藥物治療和內(nèi)鏡治療都無法控制出血時(shí)，可以考慮動(dòng)脈栓塞治療或外科手術(shù)治療。本例患者及時(shí)采取了內(nèi)鏡下鈦夾止血治療，效果較好。

就預(yù)后而言，MWS 總體預(yù)后良好，且再出血概率小于其他非靜脈曲張性上消化道出血［1］。有報(bào)道［9］稱，高齡、出血量大、PT 延長、裸露血管、再出血是MWS 患者死亡的高危因素。

本病例提示，胃鏡活檢術(shù)后患者的飲食控制較為重要，對老年、聽力不佳、理解力低、賁門活檢等患者衛(wèi)生宣教尤為重要，否則易致出血。另外，上消化道出血患者，在胃鏡發(fā)現(xiàn)MWS 后，仍需全面檢查胃、十二指腸有無導(dǎo)致嘔吐的基礎(chǔ)疾病或其他出血灶，以免漏診。

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