帕瑞昔布鈉序貫塞來昔布對全髖關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期鎮(zhèn)痛及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的效果觀察

梁樹軍

(河北省豐寧滿族自治縣醫(yī)院，河北豐寧068350)

摘要：目的：觀察并探討單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THR)圍手術(shù)期采用帕瑞昔布鈉序貫塞來昔布的鎮(zhèn)痛效果，并與曲馬多效果進行對比。方法：將2011年至2014年5月入選的102例行單側(cè)THR患者隨機分為研究組(52例)和對照組(50例)，研究組麻醉誘導(dǎo)前30min靜注40mg帕瑞昔布鈉，常規(guī)麻醉后行THR手術(shù)，術(shù)畢常規(guī)采用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛2d，術(shù)后3h靜注40mg帕瑞昔布鈉，2次/d，連續(xù)2d，術(shù)后第3d口服塞來昔布膠囊，每次200mg，2次/d，直至出院。對照組同一時點靜注100mg曲馬多注射液，術(shù)后3d口服曲馬多片，圍手術(shù)期其余鎮(zhèn)痛方案均同研究組，比較兩組圍手術(shù)期靜息狀態(tài)下視覺模擬疼痛(VAS)評分與被動活動Harris髖關(guān)節(jié)評分，記錄鎮(zhèn)痛期間藥物不良反應(yīng)。結(jié)果：術(shù)后24h內(nèi)，研究組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)(10.2±3.5)次明顯少于對照組(15.8±5.5)(u=6.108,P<0.001)。研究組術(shù)后12h、24h、48h、72h、96hVAS評分均顯著低于對照組水平(P<0.05)。兩組術(shù)后7d、14d被動活動Harris髖關(guān)節(jié)評分均較術(shù)前明顯改善，研究組術(shù)后7d、14d評分顯著高于對照組水平(P<0.05)。研究組圍手術(shù)期惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、尿潴留等藥物不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組水平，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p>0.05)。結(jié)論：THR圍手術(shù)期采用帕瑞昔布鈉序貫塞來昔布能明顯減輕患者疼痛，可減少鎮(zhèn)痛泵中阿片類藥物使用劑量，有助于患者盡早進行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，不良反應(yīng)發(fā)生率低于曲馬多。

關(guān)鍵詞：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；帕瑞昔布鈉；塞來昔布；曲馬多；視覺功能模擬評分;Harris髖關(guān)節(jié)評分

文章編號：1006-6233(2015)11-1869-04

文獻標識碼：B

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total hip replacement,THR)是一種治療股骨頭壞死、頭下型股骨頸骨折及外傷性髖部骨折行之有效的治療手段，可以解除或顯著糾正髖關(guān)節(jié)畸形，恢復(fù)或基本恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的活動功能[1]。術(shù)后功能鍛煉是髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)，但該手術(shù)創(chuàng)傷大、損傷重、術(shù)后疼痛劇烈，術(shù)后疼痛成為阻礙患者髖關(guān)節(jié)早期功能鍛煉和手術(shù)效果的重要因素。因此，良好的鎮(zhèn)痛是THR術(shù)后功能鍛煉順利進行的前提。近年來研究顯示，關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期采用多模式鎮(zhèn)痛能達到良好的鎮(zhèn)痛效果，帕瑞昔布鈉、塞來昔布為新一代非甾體類環(huán)氧化酶(COX)抑制劑，筆者將其序貫用于THR圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛，并與曲馬多的鎮(zhèn)痛效果進行了對比，結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1臨床資料:研究數(shù)據(jù)來自本院2011年至2014年5月入選的102例行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THR)患者。病例納入標準：病理原因行單側(cè)THR。排除標準：惡性腫瘤患者，肝、腎功能不全者，活動性消化道潰瘍者，非甾體類藥物過敏者，術(shù)前雙下肢超聲檢查提示出現(xiàn)深靜脈血栓者，凝血酶原活動度<60%者及酒精依賴史者。102例入組患者中男53例、女49例，年齡46～71歲，平均(56.4±7.2歲)。股骨頭壞死45例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎38例，股骨頸骨折19例。伴糖尿病25例，高血壓33例。所有患者據(jù)隨機數(shù)字表分為研究組(52例)和對照組(50例)，兩組患者一般情況未見顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1　兩組患者基礎(chǔ)信息比較n(%)

1.2圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛與術(shù)后治療方案:兩組患者均行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THR)，手術(shù)方案均獲得本人知情同意，術(shù)前麻醉與手術(shù)均由同一組醫(yī)師實施，假體均采用生物性假體，糖尿病與高血壓患者術(shù)前積極控制血糖、血壓，達到手術(shù)要求。研究組：患者入室以后開放靜脈通路，麻醉誘導(dǎo)前30min用40mg帕瑞昔布鈉(40mg/支，輝瑞制藥有限公司，批準文號：H20130159)經(jīng)0.9%生理鹽水稀釋至5mL靜注，麻醉誘導(dǎo)藥物依次為咪達唑侖、舒芬太尼、依托咪酯、維庫溴銨，采用單次脊髓麻醉，穿刺部位選擇L2～L3或L3～L4，維持藥物為丙泊酚、舒芬太尼，將麻醉平面控制在T10水平，手術(shù)均經(jīng)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路。術(shù)畢使用自控鎮(zhèn)痛泵48h，內(nèi)含藥物舒芬太尼(2μg/kg)、托烷司瓊(10mg)，溶于0.9%氯化鈉注射液配至100mL，泵注速率為2mL/h，自控量為0.5mL，鎖定間隔時間為15min。術(shù)后3h靜注40mg帕瑞昔布鈉，2次/d，連續(xù)2d，術(shù)后第3d改口服塞來昔布膠囊(200mg/粒，輝瑞制藥有限公司，國藥準字J20120063)，每次1粒，2次/d，直至出院。術(shù)后雙下肢加穿逐級彈力襪，口服利伐沙班及使用血液循環(huán)泵預(yù)防術(shù)后DVT；盡早指導(dǎo)患者進行五點式抬臀、臀肌收縮、髖關(guān)節(jié)伸屈及患肢伸展運動，為術(shù)后鍛煉做準備。對照組：麻醉誘導(dǎo)前30min靜注曲100mg曲馬多注射液(100mg/支，江蘇神龍藥業(yè)有限公司，國藥準字H20040377)，術(shù)畢使用鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后3h靜注100mg曲馬多注射液，2次/d，連續(xù)2d，術(shù)后第3d改口服曲馬多片(100mg/片，華北制藥股份有限公司,國藥準字H20020248)，每次100mg，2次/d，直至出院。麻醉與手術(shù)方案及術(shù)后治療方案均同研究組。

1.3觀察指標:疼痛程度評分：參照WHO視覺模擬評分法(VAS)法[2]評估患者術(shù)前、術(shù)后12h、24h、48h、72h疼痛程度，評分10個疼痛級別，分值越高，疼痛程度約重。Harris關(guān)節(jié)功能評分：術(shù)前、術(shù)后7d、14d進行被動活動，采用Harris評分判定髖關(guān)節(jié)功能，Harris關(guān)節(jié)評分量表含功能(47分)、疼痛(44分)、畸形(5分)、活動度(4分)4個評價維度，總分100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，70分以下為差[3]。圍術(shù)期藥物不良反應(yīng)：紀錄手術(shù)用藥后至術(shù)后3d內(nèi)胃腸道、頭暈、尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生率。

2結(jié)果

2.1圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果比較:術(shù)后24h內(nèi)，研究組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)(10.2±3.5)次明顯少于對照組(15.8±5.5)(u=6.108,P<0.001)。術(shù)后24h，兩組患者靜息狀態(tài)下VAS疼痛評分達峰，而后逐步下降；研究組術(shù)后各觀察時點VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　兩組患者圍手術(shù)期靜息狀態(tài)下VAS疼痛評分比較 ±s)

2.2髖關(guān)節(jié)功能比較:兩組術(shù)后7d、14d被動活動Harris髖關(guān)節(jié)評分均較術(shù)前明顯改善，研究組術(shù)后7d、14dHarris評分顯著高于對照組水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3藥物不良反應(yīng)比較:研究組圍手術(shù)期惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、尿潴留等藥物不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組水平，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表3　兩組患者手術(shù)前后Harris髖關(guān)節(jié)評分比較 ±s)

表4　兩組患者圍手術(shù)期藥物不良反應(yīng)比較n(%)

3討論

關(guān)節(jié)置換患者術(shù)前常伴有局部的慢性疼痛，THR屬大型骨科手術(shù)，手術(shù)切開皮膚、肌肉、神經(jīng)以及骨骼所引起的傷害會導(dǎo)致局部反射性釋放大量炎性物質(zhì)，導(dǎo)致機體外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)痛覺敏化，痛閾降低，因此，THR術(shù)后尤其是術(shù)后3d內(nèi)會伴劇烈性炎性疼痛，可引起心、肺、腦等重要器官的嚴重并發(fā)癥[4]，且術(shù)后愈合期的傷口炎癥反應(yīng)會導(dǎo)致術(shù)后急性疼痛遷延為慢性疼痛，嚴重影響患者的康復(fù)進程。同時，THR術(shù)后功能鍛煉是關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)，疼痛會影響到患者的早期功能鍛煉，影響手術(shù)后康復(fù)活動，成為影響手術(shù)效果好壞的重要因素。因此，THR圍手術(shù)期良好的鎮(zhèn)痛在患者早期功能鍛煉中具有重要意義[5]。

THR術(shù)后患者開始被動的功能鍛煉，但瑞芬太尼等阿片類藥物只對靜息狀態(tài)下時的疼痛有效，而對功能鍛煉引起的運動性疼痛療效有限，因此術(shù)后常需聯(lián)合非阿片類藥物進行多模式鎮(zhèn)痛。曲馬多屬人工合成的非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛類藥，通過抑制神經(jīng)元突觸對去甲腎上腺素的再攝取，影響痛覺傳遞而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，主要用于中度和嚴重急慢性疼痛和外科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛；曲馬多可興奮延髓催吐化學(xué)感受器，發(fā)生惡心、嘔吐的不良反應(yīng)，且用藥過量會產(chǎn)生依賴。帕瑞昔布鈉與塞來昔布同屬高選擇性非甾體類環(huán)氧化酶(COX)抑制劑，非甾體類COX抑制劑鎮(zhèn)痛藥通過阻斷花生四烯酸合成前列腺素、前列環(huán)素和血栓素-2而發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛和解熱作用，且COX抑制劑對運動性疼痛效果較好，有利于患者盡早開始功能鍛煉。帕瑞昔布鈉屬水溶性藥物，靜注后迅速水解為高選擇性COX-2抑制劑伐地昔布，23～39min即可發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，并于2h內(nèi)達到最大效果，伐地昔布對COX-2的選擇性是對COX-1的28000倍，通過抑制外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的前列腺素E2活性與單核/巨噬細胞的活化，降低炎性因子TNF-α、CPR及血漿皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素水平，抑制免疫炎性反應(yīng)[6]。同時，COX-2抑制劑能抑制中樞神經(jīng)COX-2的表達上調(diào)，提高患者術(shù)后痛閾，減輕疼痛超敏[7]；由于對COX-1無抑制作用，因而胃腸道反應(yīng)較阿片類藥物減少。謝燕斌[8]報道THR術(shù)前采用帕瑞昔布鈉預(yù)處理能明顯減少術(shù)后阿片類藥物的使用量，且不影響術(shù)后凝血功能。馬宏偉等[9]報道開胸手術(shù)后芬太尼鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合帕瑞昔布鈉靜注鎮(zhèn)痛時間與效果優(yōu)于芬太尼鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合曲馬多靜注。塞來昔布是口服高選擇性COX-2抑制劑，序貫治療能維持伐地昔布在體內(nèi)的藥物濃度，進一步減輕前列腺素E2引發(fā)的炎癥、水腫和疼痛，術(shù)后連續(xù)服用有助于患者早期進行功能鍛煉，改善關(guān)節(jié)功能。

本研究中，筆者將COX-2抑制劑、曲馬多分別聯(lián)合阿片類藥物用于THR圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛，結(jié)果表明帕瑞昔布鈉序貫塞來昔布組術(shù)后24h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)明顯少于對照組，說明研究組在一定時間內(nèi)減少了阿片類藥物的使用量；而術(shù)后12h、24h、48h、72h、96h VAS評分均顯著低對照組水平，據(jù)此可斷定COX-2抑制劑聯(lián)合阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果要優(yōu)于曲馬多聯(lián)合阿片類藥物的效果。筆者分析，該結(jié)果可能系COX-2抑制劑既能減輕術(shù)后傷口炎性反應(yīng)，又可提高中樞疼痛閾值有關(guān)，而曲馬多僅影響痛覺傳遞，而無減輕疼痛超敏作用。由于研究組減少了阿片類藥物使用劑量及疼痛程度較對照組相對改善，在術(shù)后7d、14d兩個觀察時點內(nèi)，被動活動Harris關(guān)節(jié)評分均高于對照組水平，且藥物不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組，也說明COX-2抑制劑聯(lián)合阿片類藥物的使用一定程度上降低了麻醉鎮(zhèn)痛風(fēng)險。

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