陳 煒，張國柱

小切口微創(chuàng)內(nèi)縫合法治療新鮮閉合性跟腱斷裂20例

陳 煒1，張國柱2

對20例受傷1周內(nèi)的閉合性跟腱斷裂患者，通過小切口、器械引導(dǎo)經(jīng)皮穿針進(jìn)行斷端縫合修復(fù)跟腱，未出現(xiàn)感染、跟腱再斷裂，腓腸神經(jīng)支配區(qū)皮膚感覺正常，提示小切口微創(chuàng)內(nèi)縫合法是治療新鮮閉合性跟腱斷裂的一種安全、微創(chuàng)、療效滿意的手術(shù)方法。

跟腱斷裂；外科手術(shù)；微創(chuàng)

對于新鮮閉合性跟腱斷裂，文獻(xiàn)[1]報道有多種治療方法。傳統(tǒng)的切開修復(fù)法仍然是目前應(yīng)用最為廣泛的手術(shù)治療方式，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。筆者通過采用小切口、器械引導(dǎo)經(jīng)皮穿針行斷端縫合的微創(chuàng)手術(shù)方法（圖1），治療新鮮閉合性跟腱斷裂患者20例，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

圖1 術(shù)中器械引導(dǎo)下遠(yuǎn)近端經(jīng)皮穿針操作

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012-05至2013-02武警北京總隊第二醫(yī)院門診收治的新鮮閉合性，且均為首次跟腱斷裂患者20例，男18例，女2例；年齡28～45歲，平均（34.0±4.8）歲；左側(cè)8例，右側(cè)12例；手術(shù)距離受傷時間2～7 d，平均（4.2±1.8） d；均為運動性損傷，其中打籃球6例，踢足球3例，打羽毛球6例，打乒乓球2例，打網(wǎng)球1例，跑步1例。

1.2診斷依據(jù) 所有患者均有明確運動中損傷病史，大部分患者受傷時腳踝后方有棒擊感，可聞及“砰”響聲；查體觸診跟腱后方凹陷，伴局部腫脹，Thompson試驗陽性；超聲檢查提示跟腱腱纖維連續(xù)性中斷；查踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片除外跟腱止點的急性撕脫骨折。

1.3手術(shù)方法 采用腰麻或硬膜外麻醉，患者取俯臥位，于跟腱斷裂觸之明顯凹陷處作2～3 cm切口，細(xì)致分離并注意保護(hù)腱周組織，確認(rèn)跟腱斷端位置。用彎鉗明確跟腱與腱周組織之間的間隙。采用自制兩根同樣的弧形金屬引導(dǎo)器（圖2），兩側(cè)頂端均有大圓孔。將兩根引導(dǎo)器分別于跟腱近端兩側(cè)與腱周組織間隙插入距斷端約6～8 cm位置，用硬膜外穿刺針經(jīng)由一側(cè)皮膚、皮下、腱周組織、引導(dǎo)器頂端圓孔及跟腱，從對側(cè)對應(yīng)部分穿出，通過細(xì)鋼絲輔助將愛惜幫5號線雙線穿入，將兩根引導(dǎo)器分別抽出體外即可將愛惜幫線帶出，牽引確認(rèn)其有效穿過跟腱組織。同樣跟腱遠(yuǎn)側(cè)穿線，盡量遠(yuǎn)離跟腱斷端。保持踝關(guān)節(jié)適度跖屈，將兩側(cè)縫線分別拉緊保證斷端充分接觸并打6～8個結(jié)。應(yīng)用可吸收線縫合斷端表層組織，將愛惜幫線結(jié)包裹，避免其外露。逐層縫合傷口,短腿石膏前后托于踝關(guān)節(jié)適度跖屈位制動。

圖2 武警某部醫(yī)院自制愛惜幫線引導(dǎo)器

1.4術(shù)后處理 術(shù)后換藥時更換可調(diào)節(jié)支具于踝關(guān)節(jié)跖屈位制動3周，同時拆線，術(shù)中發(fā)現(xiàn)6例跟腱斷端撕裂較為嚴(yán)重者延長至4周，調(diào)整為中立位繼續(xù)固定3周。去除支具后開始扶拐部分負(fù)重行走，并練習(xí)踝關(guān)節(jié)屈伸活動，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)活動度，加強小腿三頭肌力量鍛煉，術(shù)后12周可開始完全負(fù)重行走。

1.5療效評定 Amer-Lindholm療效評定標(biāo)準(zhǔn)：患者無不適，行走正常，提踵有力，肌力正常，小腿圍度減少＜1 cm，踝背伸和跖屈角度減少＜5°為優(yōu)；有輕度不適，行走稍異常，提踵稍無力，患側(cè)肌力較健側(cè)稍弱，小腿圍度減少1～3 cm，踝背伸角度減少5～10°，跖屈角度減少5～15°為良；有明顯不適，跛行，提踵無力，肌力明顯減弱，小腿圍度減少＞3 cm，踝背伸角度減少＞10°，跖屈角度減少＞15°為差。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪18～24個月，無感染及皮膚壞死，未發(fā)現(xiàn)跟腱再斷裂，腓腸神經(jīng)支配區(qū)皮膚感覺無異常。術(shù)后6個月門診復(fù)查時進(jìn)行功能評價，Amer-Lindholm療效評定結(jié)果：優(yōu)17例（85%），良3例（15%），患者對治療效果均無異議。

3 討 論

新鮮閉合性跟腱斷裂的治療方法，包括保守治療、切開修復(fù)術(shù)、經(jīng)皮不切開縫合法、跟腱吻合器微創(chuàng)縫合等。

保守治療可以避免手術(shù)引起的切口感染、皮緣壞死、跟腱粘連、腓腸神經(jīng)損傷等相關(guān)并發(fā)癥，但其無法較好重建跟腱的腱性連接，主要以瘢痕連接為主，且患者在石膏固定期間，因小腿肌肉無意收縮，也會導(dǎo)致跟腱斷端無法充分接觸，愈合不充分，故具有較高的跟腱再斷裂率[2]。 Keating等[3]的隨機(jī)對照研究中保守治療急性跟腱斷裂的再斷裂率為9.8%，高于手術(shù)治療的5.1%。Nilsson-Helander等[4]的隨機(jī)對照研究指出保守治療的跟腱再斷裂率為12.5%。所以保守治療不宜采用。

切開修復(fù)術(shù)可以最有效地顯露跟腱斷端，通過斷端的充分縫合使跟腱獲得牢固的連接，較好地恢復(fù)跟腱強度，但因其對血運破壞大，并發(fā)癥的發(fā)生率較高[5]，易出現(xiàn)感染、皮緣壞死、縫線反應(yīng)。而且因切開后很難完整縫合腱周組織，術(shù)后易出現(xiàn)粘連致使踝關(guān)節(jié)背伸障礙。

經(jīng)皮不切開縫合法是于跟腱兩側(cè)平行各作3～5個小切口，通過小切口用小紋式鉗分離出兩側(cè)腱旁隧道，然后作“之”字形縫合[5,6]。其優(yōu)點為手術(shù)創(chuàng)傷小，但其不切開斷端，無法保證斷端有效對合，術(shù)后易出現(xiàn)再斷裂及跖屈力弱，術(shù)中操作時存在腓腸神經(jīng)損傷風(fēng)險，容易出現(xiàn)皮下、腱周及跟腱等組織的橫向粘連，影響預(yù)后功能恢復(fù)。

采用法國NEWDEAL公司設(shè)計的微創(chuàng)跟腱吻合器修復(fù)斷裂跟腱，可精確穿針定位，創(chuàng)傷明顯減小，減少了對皮下過多剝離等操作，降低了切口感染及皮膚壞死等的發(fā)生率，但其需依賴專用器材，其使用對跟腱斷裂部位亦有一定要求，故有其局限性[7，8]。

通過本組病例分析，筆者認(rèn)為通過小切口、器械引導(dǎo)經(jīng)皮穿針行斷端縫合的微創(chuàng)手術(shù)方法具有以下優(yōu)勢：（1）2 cm左右小切口具有微創(chuàng)優(yōu)勢，對腱周組織剝離少，可很好地保護(hù)跟腱斷端血運，同時又可以較充分地顯露斷端，便于直接觀察斷端的縫合效果；（2）有限分離腱膜，有效保護(hù)腱周組織，術(shù)后軟組織粘連較輕，斷端縫線少，降低了術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生率，利于高質(zhì)量愈合；（3）切口小，且保持適當(dāng)踝跖屈位縫合，可避免斷端對合后跟腱呈弓弦狀，跟腱適當(dāng)?shù)膹埩Ω欣谛g(shù)后的功能鍛煉，避免踝關(guān)節(jié)跖屈位僵直；（4）術(shù)中通過引導(dǎo)器將愛惜幫5號線引出，可避免組織間的橫向粘連，減小損傷或羈絆腓腸神經(jīng)的可能性；（5）所用自制引導(dǎo)器制作及使用方法簡單，較進(jìn)口的跟腱吻合器更易在各級醫(yī)院推廣使用。本術(shù)式的缺點在于硬膜外穿刺針兩次穿過引導(dǎo)器圓孔較依賴手感，盲穿較為困難，且由于引導(dǎo)器于間隙插入較深，可能出現(xiàn)“假性穿入”，導(dǎo)致引導(dǎo)器抽出時縫線未能引出，需重復(fù)操作，影響手術(shù)速度。

綜上所述，小切口、通過器械引導(dǎo)經(jīng)皮穿針行斷端縫合是一種微創(chuàng)、安全、簡便易開展、療效滿意的手術(shù)方法，值得在臨床推廣。

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（2015-09-25收稿 2015-11-16修回）

（責(zé)任編輯 張亞麗）

Fresh closed achilles tendon rupture treated by minimally invasive surgery in small incision and internal suture：report of 20 cases

CHEN Wei1and ZHANG Guozhu2. 1. The Second Section, Department of Surgery, The Second Hospital of Beijing Corps, Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100037, China; 2. Department of Orthopaedic Trauma, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing 100035, China

Small incision and percutaneous needle guided by instrument were applied on 20 cases of patients with fresh closed rupture of achilles tendon. After that, sensation of skin area controlled by sural nerve became normal, and there was no infection and no rupture of achilles tendon again. This suggested that it is a safe, minimally invasive and effective surgery for patients with fresh closed rupture of achilles tendon.

achilles tendon rupture；surgical procedures；minimally invasive

R687.2

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.12.015

陳 煒，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，

E-mail: chenwei19760719@hotmail.com

1.100037，武警北京總隊第二醫(yī)院外二科；2.100035，北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科