姚德勝，倪 軍，蘇 峰

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勞力性熱射病早期救治中機(jī)械通氣的應(yīng)用

姚德勝1，倪 軍2，蘇 峰3

通過(guò)總結(jié)部隊(duì)官兵發(fā)生的7例勞力性熱射病早期救治中機(jī)械通氣的應(yīng)用情況，指出將勞力性熱射病患者出現(xiàn)意識(shí)障礙、譫妄且躁動(dòng)不安、全身肌肉震顫、抽搐樣發(fā)作等作為氣管插管指證，及早行機(jī)械通氣，可能對(duì)改善組織缺血和缺氧，防治多器官功能障礙綜合征，提高治愈率起到關(guān)鍵的作用。

勞力性熱射病；機(jī)械通氣

勞力性熱射?。╡xertional heat stroke，EHS）是指高溫、高濕環(huán)境下高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)造成的重度中暑，常導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的發(fā)生，其后果往往是致命的[1]。EHS具有發(fā)病急、病死率和致殘率高的特點(diǎn)，病死率可高達(dá)10%～50%[2-4]。部隊(duì)官兵在氣溫高、環(huán)境濕度大的情況下實(shí)施訓(xùn)練及考核，如組織不當(dāng)，又合并誘發(fā)因素，?？蓪?dǎo)致熱射病發(fā)生。目前對(duì)運(yùn)動(dòng)性熱射病缺乏統(tǒng)一的診治標(biāo)準(zhǔn)，而且多為散發(fā)病例，尤其是對(duì)于機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)、指征、持續(xù)時(shí)間，以及肌松劑和鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用等均缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。筆者對(duì)所在醫(yī)院2015年7月下旬批量救治的7例EHS患者早期救治中機(jī)械通氣應(yīng)用情況進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1一般資料 筆者所在醫(yī)院批量收治的7例重癥熱射病患者均為男性；年齡19～22歲，平均（20.29±1.11）歲。APACHEⅡ評(píng)分15～20 min。發(fā)病時(shí)間在7月下旬，實(shí)時(shí)氣溫33℃，空氣濕度80%。發(fā)病當(dāng)日17:00左右某部官兵正在進(jìn)行全副武裝10 km越野訓(xùn)練，負(fù)重20 kg，1 h內(nèi)完成。上述患者既往身體健康，無(wú)特殊慢性病史，近期無(wú)發(fā)熱、腹瀉等疾病。入院時(shí)均符合熱射病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2臨床癥狀與體征 （1）所有患者均有明顯前驅(qū)癥狀，如疲倦、乏力、頭暈、頭痛等。（2）體溫升高。體溫39～40℃的4例，40℃以上3例。（3）低血壓7例，心電圖表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速7例。（4）7例患者出現(xiàn)意識(shí)改變。其中，淺昏迷4例，神志淡漠、譫妄且躁動(dòng)不安3例。全身肌肉抽搐樣發(fā)作4例。1.3實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)指標(biāo) 每日定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、血常?guī)、肝功能、腎功能、血淀粉酶、乳酸脫氫酶、電解質(zhì)等指標(biāo)。橫紋肌溶解指標(biāo)：肌酸激酶。凝血功能指標(biāo)：包括凝血酶原時(shí)間、凝血酶原活動(dòng)度、活化部分凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、D-二聚體、纖維蛋白降解產(chǎn)物（fibrinogen degradation product, FDP）等。

1.4治療

1.4.1綜合治療 入院即刻給予大量輸液擴(kuò)容；冰帽、冰水袋冷敷，冰鹽水灌腸等物理措施盡快降溫，以期最大限度減少腦細(xì)胞的損傷；預(yù)防感染，保護(hù)肝臟，脫水降顱壓等支持治療。7例患者均行床旁持續(xù)血液凈化治療以盡快清除體內(nèi)的炎性遞質(zhì)和橫紋肌溶解釋放入血的肌紅蛋白；均給予早期肝素抗凝預(yù)防彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation，DIC）的發(fā)生。為阻止DIC發(fā)生及惡化，在上述補(bǔ)液、降溫、持續(xù)血液凈化等基礎(chǔ)上，需要針對(duì)性地治療高凝及繼發(fā)性纖維蛋白溶解引起的出血癥狀，在補(bǔ)充凝血因子的同時(shí)，給予肝素抗凝治療。

1.4.2機(jī)械通氣治療 將患者出現(xiàn)意識(shí)障礙、譫妄且躁動(dòng)不安、全身肌肉震顫、抽搐樣發(fā)作等癥狀作為進(jìn)行氣管插管指征，及時(shí)行機(jī)械通氣治療。4例患者均符合機(jī)械通氣指征，插管前給予異丙嗪25 mg、哌替啶50 mg肌注鎮(zhèn)靜，給予負(fù)荷量肌松劑苯磺酸阿曲庫(kù)銨25 mg靜推、1.25 μg/（kg·min）靜滴維持并逐漸減量，共6～18 h。給予咪達(dá)唑侖負(fù)荷量0.1 mg/kg鎮(zhèn)靜、抗焦慮，維持量0.04 mg/kg靜滴并逐漸減量，直到患者清醒后停用。通氣模式選擇：肌松劑停用前應(yīng)用輔助控制通氣（assist-control ventilation，ACV）模式，潮氣量8～10 ml/kg，吸氣流速60～80 L/min，備用通氣頻率12～14次/min。患者停用肌松劑后應(yīng)用同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）+壓力支持通氣（pressure support ventilation，PSV）模式。

2 結(jié) 果

2.1患者入院時(shí)血?dú)夥治鼋Y(jié)果 7例患者均存在呼吸性堿中毒或合并代謝性酸中毒。見(jiàn)表1。

2.2治療轉(zhuǎn)歸 4例患者在起病2 h內(nèi)進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣，患者意識(shí)清楚、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、血?dú)夥治稣：蟊M早拔管撤機(jī)，4例患者機(jī)械通氣24～48 h，平均機(jī)械通氣36 h。2例患者在機(jī)械通氣24 h后行胸部計(jì)算機(jī)X線斷層掃描（computed tomography，CT）檢查發(fā)現(xiàn)右下肺炎，分析原因可能為患者意識(shí)障礙誤吸、熱射病的肺部損傷或出現(xiàn)肺部感染。7例患者經(jīng)治療后均痊愈出院，均未發(fā)生MODS、DIC、呼吸衰竭。

3 討 論

EHS的診斷必須具備2個(gè)基本特征：高熱和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常[1-4]。由于環(huán)境溫度過(guò)高、相對(duì)濕度過(guò)大、勞動(dòng)強(qiáng)度過(guò)強(qiáng)以及散熱機(jī)能全面失效，致使體內(nèi)大量熱量積蓄，體溫明顯升高，嚴(yán)重時(shí)體溫可達(dá)41℃以上。熱射病患者神經(jīng)系統(tǒng)功能異常最常見(jiàn)的是出現(xiàn)意識(shí)改變。本次批量收治的7例患者均出現(xiàn)意識(shí)改變，其中淺昏迷4例，神志淡漠、譫妄且躁動(dòng)不安3例。全身肌抽搐樣發(fā)作4例。筆者認(rèn)為對(duì)于EHS患者，呼吸衰竭不是機(jī)械通氣的唯一適應(yīng)證。煩躁、肌肉震顫、抽搐樣發(fā)作可能提示患者出現(xiàn)腦組織損傷，均會(huì)進(jìn)一步促使機(jī)體產(chǎn)熱，進(jìn)一步加重橫紋肌溶解及多臟器損傷[1]。熱射病患者出現(xiàn)意識(shí)障礙、驚厥、肌肉震顫、抽搐應(yīng)作為早進(jìn)行氣管插管、機(jī)械通氣的適應(yīng)證，以減少呼吸肌的能耗及進(jìn)一步損傷。

研究表明，大約90%以上的ICU患者具有焦慮癥狀[5]，熱射病患者煩躁不安、譫妄、肌肉震顫、抽搐，鎮(zhèn)靜劑可明顯改善患者上述癥狀。最常用的藥物是苯二氮卓類藥物。咪達(dá)唑侖作為鎮(zhèn)靜劑起效迅速，作用時(shí)間短，清除半衰期短，在機(jī)械通氣期間應(yīng)用安全有效。插管前可用異丙嗪、哌替啶鎮(zhèn)靜制止抽搐。早期短時(shí)間應(yīng)用肌松劑可以控制肌肉震顫、痙攣，防止橫紋肌進(jìn)一步損傷。病情穩(wěn)定后應(yīng)及時(shí)減量、停用肌松劑，避免影響自主呼吸的恢復(fù)，導(dǎo)致撤機(jī)困難。

關(guān)于機(jī)械通氣模式的選擇，應(yīng)用肌松劑期間采用ACV模式。停用肌松劑后采用SIMV+PSV模式。兩者聯(lián)合既能保留患者的自主呼吸功能，又可對(duì)患者提供良好的呼吸支持。應(yīng)用低水平PSV主要用于克服氣管插管、呼吸肌的按需閾及管路的阻力，能部分減輕呼吸肌負(fù)荷，降低呼吸功。由于熱射病患者機(jī)體免疫功能下降，極易合并院內(nèi)感染，病情穩(wěn)定達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)后及早拔管撤機(jī)，避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

國(guó)內(nèi)外對(duì)于熱射病患者機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)、指證、通氣模式、持續(xù)時(shí)間、肌松劑、鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用等報(bào)道較少。筆者通過(guò)對(duì)所在醫(yī)院批量救治熱射病的總結(jié)，認(rèn)為把出現(xiàn)意識(shí)障礙、譫妄且躁動(dòng)不安、全身肌肉震顫、抽搐樣發(fā)作的患者作為氣管插管指證，適量肌松劑、鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用及早行機(jī)械通氣，對(duì)于改善組織缺血和缺氧、防治MODS，提高治愈率起到關(guān)鍵的作用。

[1]宋 青.熱射病，致命性中暑 [J]. 軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2008, 29（6）：457-459.

[2]Mcdermottb P, Casad D, Yeargins W, et al. Recovery and return to activity following exertional heat stroke: considerations for the sports medicine staff [J]. J Sport Rehabil, 2007, 16（ 3）: 163-181.

[3]Cleary M. Predisposing risk factors on susceptibility to exertional heat illness: Clinical decision-making considerations [J]. J Sport Rehabil, 2007, 16（3）:204-214.

[4]BouchamaA, Dehbi M, Mohamed G, et al. Prognosticfactors in heat wave related deaths: a meta analysis [J]. Arch Intern Med, 2007, 167（20）: 2170-2176.

[5]張 波, 高 和. 實(shí)用機(jī)械通氣治療手冊(cè)[M]. 2版. 北京：人民軍醫(yī)出版社, 2006: 8.

（2015-08-17 收稿 2015-10-31修回）

（責(zé)任編輯 羅發(fā)菊）

Application of mechanical ventilation in early treatment of exertional heat stroke

YAO Desheng1, NI Jun2, and SU Feng3. 1. Department of Respiratory, 2. Department of Nephrology, 3. Department of Medical Administration, No.371 Central Hospital, Chinese People’s Liberation Army, Xinxiang 453000, China

Through summarizing the application of mechanical ventilation in the early treatment of 7 cases of exertional heat stroke in military personnel, the author proposes that disturbance of consciousness, delirium and restlessness, systemic muscle tremor, and convulsion attack are indications for endotracheal intubation in exertional heat stroke. Early mechanical ventilation is crucial to improve tissue ischemia and hypoxia, prevent and treat multiple organ dysfunction syndrome and increase the cure rate.

exertional heat stroke; mechanical ventilation

表1 患者入院時(shí)血?dú)夥治鼋Y(jié)果

R459.7

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.12.014

姚德勝，碩士，主任醫(yī)師，

E-mail: yaodesheng371@163.com

453000 新鄉(xiāng)，解放軍371中心醫(yī)院：1.呼吸科，2.腎內(nèi)科，3.醫(yī)務(wù)處