沈 磊，范西真，韓永生

降鈣素原對(duì)早發(fā)性卒中相關(guān)肺炎診斷及抗生素使用的指導(dǎo)作用

沈 磊，范西真，韓永生

目的探討監(jiān)測(cè)血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）對(duì)腦卒中患者早發(fā)性卒中相關(guān)肺炎（early-onset pneumonia，EOP）的診斷及合理使用抗生素的指導(dǎo)作用。方法選取安徽省立醫(yī)院急診內(nèi)科收治的急性腦卒中患者220例。入院時(shí)檢測(cè)52例EOP及168例非EOP患者血漿PCT水平，其中52例EOP患者被隨機(jī)分為兩組：PCT監(jiān)測(cè)組（27例）與非PCT監(jiān)測(cè)組（25例），觀察兩組的住院時(shí)間、抗生素療程及臨床有效率。結(jié)果入院即刻，EOP組PCT值[（0.83±0.42）ng/ml]明顯高于非EOP組[（0.18±0.06）ng/ml]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；且EOP組在確診時(shí)復(fù)測(cè)PCT值[（1.83士0.71）ng/ml]明顯升高，與入院即刻相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。在EOP患者中，PCT監(jiān)測(cè)組的住院時(shí)間、抗生素療程方面均低于非PCT監(jiān)測(cè)組（P＜0.05）。結(jié)論P(yáng)CT監(jiān)測(cè)可能對(duì)腦卒中患者是否伴有肺炎具有一定的鑒別作用，同時(shí)能夠?qū)股氐暮侠硎褂闷鸬街笇?dǎo)作用。

血清降鈣素原；卒中；肺炎

腦卒中目前已與心臟病、惡性腫瘤構(gòu)成人類三大致死病因，嚴(yán)重威脅人類健康和生命。然而大多數(shù)卒中患者并非死于卒中本身，而是死于并發(fā)癥，其中卒中相關(guān)性肺炎是最常見的并發(fā)癥。卒中相關(guān)性肺炎是指無肺部感染的腦卒中患者由于其機(jī)體功能的障礙而發(fā)生肺實(shí)質(zhì)感染性疾病，在急性卒中發(fā)生后72 h內(nèi)發(fā)生的卒中相關(guān)性肺炎稱為EOP[1]。作為傳統(tǒng)的炎性標(biāo)記物C反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP），血漿CRP水平一般在急性卒中發(fā)病后8 h內(nèi)成倍增高[2]，對(duì)于預(yù)測(cè)EOP具有一定局限性。PCT是近年來新發(fā)現(xiàn)的一種與細(xì)菌感染密切相關(guān)的炎性介質(zhì)，具有較高的敏感性和特異性，近年來，相關(guān)研究報(bào)道急性腦卒中患者入院后的首次PCT水平是預(yù)測(cè)EOP的有效指標(biāo)[3]。本研究擬探討在急性腦卒中患者中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT水平，對(duì)EOP診斷及抗生素使用的指導(dǎo)作用。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2014-01至2015-06期間在安徽省立醫(yī)院急診內(nèi)科收治住院的急性腦卒中患者220例，其中男132例，女88例；年齡43～86歲，平均（63.3±12.2）歲。急性腦卒中診斷參照1995年第四屆全國腦血管會(huì)議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)頭顱計(jì)算機(jī)X線斷層掃描（computed tomography, CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）證實(shí)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：EOP診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2010年《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識(shí)》確定的標(biāo)準(zhǔn)[4]，具體判定臨床標(biāo)準(zhǔn)為卒中發(fā)生后肺部影像學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變，同時(shí)合并兩個(gè)以上臨床感染癥狀：（1）發(fā)熱≥38 ℃；（2）新出現(xiàn)的咳嗽，咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；（3）肺實(shí)變體征，和（或）濕音；（4）外周血白細(xì)胞≥10×109/L 或≤4×109/L ，伴或不伴核左移。同時(shí)排除某些與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病,如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺栓塞及肺不張等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性卒中發(fā)病72 h后入院患者；（2）在入院時(shí)相關(guān)檢查已證實(shí)合并肺炎患者；（3）合并其他影響血漿PCT水平的疾病，如敗血癥，創(chuàng)傷等；（4）患者24 h內(nèi)出院或死亡。

1.3分組 按納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)急性腦卒中患者被分為EOP組和非EOP組，其中EOP組52例，年齡49～86歲，平均 （68.3±11.5）歲；非EOP組168例，年齡43～78歲，平均 （61.7±10.5）歲。EOP組患者的年齡、吸煙史與非EOP組患者相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05） ，確診EOP后，再將EOP組分為PCT監(jiān)測(cè)組和非PCT監(jiān)測(cè)組，其中PCT監(jiān)測(cè)組27例，年齡49～81歲，平均（66.8±9.8）歲，非PCT監(jiān)測(cè)組25例，年齡52～86歲，平均（69.9±10.3）歲，兩組一般臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.4方法 所有急性腦卒中患者入院后予以常規(guī)治療及完善相關(guān)輔助檢查，并于入院時(shí)急診抽血檢測(cè)血清PCT濃度，PCT測(cè)定采用免疫熒光法（羅氏Cobas C501全自動(dòng)生化分析儀）檢測(cè)，確診EOP后再次急診抽血送檢血清PCT濃度，并將EOP患者隨機(jī)分為兩組：非PCT監(jiān)測(cè)組及PCT監(jiān)測(cè)組，非PCT監(jiān)測(cè)組抗生素使用參照《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識(shí)》決定使用療程[4]；PCT監(jiān)測(cè)組動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清PCT濃度,當(dāng)PCT＜0.25 ng/ml時(shí)，停用抗生素，該截?cái)嘀祬⒄諊庀嚓P(guān)多中心研究[5]，并記錄兩組患者的住院時(shí)間、抗生素療程及臨床有效率。

2 結(jié) 果

2.1 PCT值比較 入院即刻EOP組PCT值為（0.83±0.42）ng/ml，非EOP組為（0.18±0.06）ng/ml，且EOP組的高于非EOP組（t=31.24, P＜0.001）。EOP組患者在確診時(shí)復(fù)測(cè)PCT值較入院時(shí)升高，為（1.83±0.71）ng/ml，與入院即刻所測(cè)值（0.83±0.42）ng/ml比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.42，P＜0.001）。

2.2 EOP組患者住院時(shí)間，抗生素療程及臨床有效率比較 EOP組中非PCT監(jiān)測(cè)組與PCT監(jiān)測(cè)組患者的臨床有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但PCT監(jiān)測(cè)組患者的住院時(shí)間、抗生素療程均短于非PCT監(jiān)測(cè)組（Z=-2.53, P=0.021；Z=-2.12，P=0.019）,見表2。

表2 非PCT監(jiān)測(cè)組與PCT監(jiān)測(cè)組治療后臨床結(jié)果對(duì)比（中位數(shù)；四分位間距）

3 討 論

腦卒中目前已成為嚴(yán)重危害人類健康的疾病之一，具有較高的發(fā)病率、病死率及致殘率。感染是卒中后最常見的并發(fā)癥，發(fā)病率高達(dá)30%，也是卒中患者病情加重及致死的主要原因之一。其中卒中后肺炎發(fā)病率高達(dá)5%～30%[6]，直接影響著腦卒中患者的功能恢復(fù)，增加患者的住院時(shí)間，給家庭及社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，早期診斷，及時(shí)干預(yù)治療EOP具有重要的臨床意義。傳統(tǒng)的感染性疾病診斷的生物學(xué)標(biāo)記物包括白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)、CRP、血細(xì)胞沉降率等，但特異性不強(qiáng)，應(yīng)用價(jià)值有限[7]。而病原菌培養(yǎng)是診斷感染性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但檢測(cè)耗時(shí)長(zhǎng)，陽性率低，也給臨床診斷與治療帶來一定困難。血清PCT是一種相對(duì)分子質(zhì)量為13 000的糖蛋白,為降鈣素的前體物質(zhì),不具有激素活性，正常生理情況下，健康人僅由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生少量PCT，外周血PCT濃度極低，一般小于0.1 ng/ml。當(dāng)嚴(yán)重細(xì)菌、真菌、寄生蟲感染及膿毒癥時(shí)，除甲狀腺外，全身其他重要臟器如肝臟的巨噬細(xì)胞，單核細(xì)胞, 肺、腸道組織的淋巴細(xì)胞等都能合成分泌PCT, 此時(shí)血清PCT水平會(huì)顯著升高。而病毒感染可以刺激巨噬細(xì)胞合成γ-干擾素抑制了PCT合成所必需的腫瘤壞死因子，因而病毒感染時(shí)患者PCT仍維持較低水平。對(duì)于其他一些非特異性炎性疾?。ㄈ缂t斑狼瘡、結(jié)締組織病、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎和炎性腸?。┗顒?dòng)期間PCT值同樣無明顯變化[8]，且不受使用激素劑量和其他免疫抑制因素的影響。因此PCT可被視為用于細(xì)菌性感染與非細(xì)菌性感染鑒別診斷的一個(gè)有效指標(biāo)，且診斷準(zhǔn)確度優(yōu)于體溫、白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)、CRP及血細(xì)胞沉降率等炎性因子[9]。PCT作為一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，不但能夠反映感染性疾病的活動(dòng)，而且其升高程度與病情嚴(yán)重程度和患者預(yù)后呈正相關(guān)[10-12]。本研究結(jié)果同樣顯示，EOP患者的血清PCT水平明顯高于非EOP組，這在一定程度上反應(yīng)了EOP患者中細(xì)菌感染占主要因素,這可能因?yàn)樽渲谢颊叨啻嬖诓煌潭鹊那蚵楸?，球麻痹易引起胃?nèi)容物及咽喉部分泌物誤吸入氣管內(nèi)導(dǎo)致肺炎，且腦卒中患者一般同時(shí)合并多種基礎(chǔ)性疾病，器官功能及機(jī)體免疫功能下降，特別是合并慢支或者有吸煙史的患者其氣道功能受損，支氣管彈性減退，呼吸系統(tǒng)機(jī)械屏障作用減弱，自行清除能力下降，容易導(dǎo)致細(xì)菌的生長(zhǎng)蔓延，使早發(fā)性肺炎發(fā)生率明顯升高。因此卒中患者血漿PCT水平的監(jiān)測(cè)對(duì)于臨床早期診斷EOP具有一定的指導(dǎo)價(jià)值。

表1 安徽省立醫(yī)院收治的急性腦卒中患者一般資料（n；%）

鑒于EOP患者的抗生素使用缺少明確的療程規(guī)定及特異而敏感的生物學(xué)指標(biāo)的指導(dǎo)，不合理使用抗生素藥物的現(xiàn)象依然存在。而不合理使用抗生素往往導(dǎo)致多重感染及細(xì)菌耐藥，從而加重患者病情及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來，PCT逐漸被用于指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用。在對(duì)于社區(qū)獲得性肺炎和慢性阻塞性肺疾病患者研究中，依據(jù)PCT水平指導(dǎo)抗生素的使用：PCT＜0.1 ng/ml時(shí)，應(yīng)避免使用抗菌藥物；0.1 ng/ml＜PCT＜0.25 ng/ml時(shí)，不推薦使用抗菌藥物；0.25 ng/ml＜PCT＜0.5 ng/ml時(shí)，建議使用抗菌藥物；PCT＞0.5 ng/ml強(qiáng)烈建議使用抗菌藥物；PCT＞10 ng/ml但治療后下降至峰值的80%時(shí)，建議停用抗菌藥物[5,13]，這不僅縮短了抗生素使用及住院時(shí)間，同時(shí)減少耐藥菌群的產(chǎn)生及降低患者的住院治療費(fèi)用[14，15]。本研究同樣以0.25 ng/ml為截?cái)帱c(diǎn)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)EOP患者的PCT水平，當(dāng)其低于0.25 ng/ml時(shí)，停用抗生素，雖然治療有效率較非PCT監(jiān)測(cè)組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但抗生素使用天數(shù)及住院天數(shù)較短，這表明在EOP患者中，同樣可依據(jù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT水平達(dá)到合理使用抗生素，提高療效，減輕患者的痛苦及家庭負(fù)擔(dān)。

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（2015-09-16 收稿 2015-11-27 修回）

（責(zé)任編輯 潘奕婷）

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《中華災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)》編輯部2015年11月

The guiding function of procalcitonin for the diagnosis and antibiotic therapy of early-onset stroke-associated pneumonia

SHEN Lei, FAN Xizhen, and HAN Yongsheng. Department of Emergency Internal Medicine, Anhui Provincial Hospital, Hefei 230001, China

ObjectiveTo observe the value of monitoring procalcitonin(PCT) in the diagnosis and guidance of antibiotic therapy for stroke patients with early-onset stroke-associated pneumonia (EOP).Methods220 cases of acute stroke patients that admitted in the department of emergency internal medicine in Anhui provincial hospital were recruited. The serum level of PCT of two groups were detected: EOP group (n=52) and non-EOP group (n=168) ; patients of EOP group were divided into 2 groups: PCT-guided group (n=27) and non-PCT-guided group (n=25). Length of hospitalization, duration of antibiotics and clinical efficacy were observed.ResultsWhen patients were hospitalized, the serum level of PCT in EOP group [(0.83±0.42) ng/ml] was significantly higher than that of non-EOP group [(0.18±0.06) ng/ml] (P＜0.01); At the time of diagnosis, the serum level of PCT [(1.83±0.71) ng/ml] of EOP group was significantly increased (P＜0.01); the length of hospital stay and antibiotic duration in the PCT-guided group were lower than those in the non-PCT-guided group (P＜0.05).ConclusionsPCT monitoring not may play a role in the diagnosis of EOP patients, and also can guide the rational use of antibiotics.

procalcitonin; stroke; pneumonia

R563.1

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.12.006

安徽省自然科學(xué)基金（1408085MH173）

沈 磊，碩士，住院醫(yī)師，E-mail：sl2008586@sohu.com

230001 合肥，安徽省立醫(yī)院急診內(nèi)科