甲狀腺超聲及甲狀腺功能在老年甲狀腺結(jié)節(jié)患者診斷中的價值

李娟娟時照明張超1郭冰沁2

(蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，安徽蚌埠233000)

摘要〔〕目的探討甲狀腺超聲及甲狀腺功能在老年患者甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別中的價值。 方法回顧性分析2010年1月至2013年3月行甲狀腺手術(shù)的131例老年患者的甲狀腺超聲、甲狀腺功能及術(shù)后病理。 結(jié)果①131例甲狀腺手術(shù)患者中，良性組111例，惡性組20例。良性組男20例，女91例；惡性組男4例，女16例。良性組平均年齡(66.36±5.99)歲，惡性組平均年齡(67.55±4.78)歲，兩組比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。②14.3%的甲狀腺結(jié)節(jié)老年患者可出現(xiàn)甲狀腺功能異常，主要為亞臨床甲狀腺功能異常；良性組促甲狀腺素(TSH)為(2.23±3.27)mIU/L,惡性組為(1.99±0.89)mIU/L(P>0.05)。③甲狀腺結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、低回聲、微鈣化以及Ⅲ型血流等超聲特征多見于惡性結(jié)節(jié)(P<0．05)。 結(jié)論①老年患者甲狀腺結(jié)節(jié)以良性為主，多發(fā)于女性。②老年患者甲狀腺惡性結(jié)節(jié)患病率并不隨TSH水平的升高而升高。③老年患者甲狀腺結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、低回聲、微鈣化及Ⅲ型血流提示惡性可能性大。

關(guān)鍵詞〔〕甲狀腺結(jié)節(jié)；良惡性；甲狀腺功能；超聲

中圖分類號〔〕R541.6〔文獻標識碼〕A〔

通訊作者：時照明(1973-)，男，碩士，副教授，碩士生導師，主任醫(yī)師，主要從事內(nèi)分泌及代謝研究。

1蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腫瘤外科

2蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院病理科

第一作者：李娟娟(1986-)，女，住院醫(yī)師，碩士，主要從事糖尿病及甲狀腺疾病研究。

甲狀腺結(jié)節(jié)是內(nèi)分泌系統(tǒng)的多發(fā)病和常見病。一般人群中通過觸診的檢出率為3%～7%，借助高分辨超聲的檢出率可高達20%～76%〔1,2〕。隨著人口老齡化，老年患者甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率逐年增加。面對越來越多的甲狀腺結(jié)節(jié)老年患者，正確評價老年人甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性是臨床醫(yī)生工作的重點和難點。本研究回顧性分析老年患者甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲、甲狀腺功能、術(shù)后病理特征，探討老年患者甲狀腺癌的危險因素。

1資料與方法

1.1研究對象回顧性分析2010～2013年因甲狀腺結(jié)節(jié)在蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院進行手術(shù)治療的老年患者131例，男24例，女107例，平均年齡(66.54±5.82)歲。所有患者均需有明確的術(shù)前超聲檢查，甲狀腺功能和術(shù)后病理診斷結(jié)果。131例患者根據(jù)術(shù)后病理分為：良性組111例，其中男20例，女91例，惡性組20例，其中男4例，女16例。良性組和惡性組按年齡分為兩組：60～70歲，良性84例，惡性15例；>70歲，良性27例，惡性5例。良性組患者平均年齡(66.36±5.99)歲，惡性組患者平均年齡(67.55±4.78)歲,兩組差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。131例患者中有濾泡上皮增生3例，微小癌4例，嗜酸細胞腫瘤1例，胸骨后甲狀腺腫1例，未明確病理類型6類。其中有5例橋本性甲狀腺炎和2例亞急性甲狀腺炎行手術(shù)治療，屬于誤診病例，占5.35%。最多見的為單純性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(58.01%)，其次為甲狀腺腺瘤(12.98%)，其后依次為乳頭狀癌(10.69%)、橋本性甲狀腺炎(3.82%)、亞急性甲狀腺炎(1.53%)及髓樣癌(0.76%)。

1.2研究方法記錄患者年齡、性別、甲狀腺功能、超聲報告甲狀腺結(jié)節(jié)的形狀、邊界、回聲、鈣化、血流等。本研究中將結(jié)節(jié)形狀分為：①規(guī)則；②不規(guī)則。邊界分為：①清晰；②不清晰?；芈曀椒譃椋孩贌o回聲；②低回聲；③等回聲；④高回聲；⑤混合性回聲。鈣化分為3類：①無鈣化；② 微鈣化(≤2 mm)；③粗鈣化(>2 mm)。內(nèi)部及周邊的血流分布情況分為三型：Ⅰ型，結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊無或少許血流信號；Ⅱ型，結(jié)節(jié)周邊可見較豐富的血流信號，內(nèi)部無或少許血流信號；Ⅲ型，結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊可見較豐富的血流信號。甲狀腺功能檢測(BM全自動管式酶標分析儀)：檢測三碘甲狀腺原氨酸(TT3)、甲狀腺素(TT4)、促甲狀腺素(TSH)。

1.3統(tǒng)計學處理使用SPSS19.0軟件進行t及χ2檢驗。

2結(jié)果

2.1甲狀腺功能與甲狀腺良惡性的關(guān)系131例患者中18例(13.7%)合并甲狀腺功能異常，其中亞臨床甲狀腺功能異?；颊?2例( 9.2%)，臨床甲狀腺功能異?；颊?例(4.5%)。良惡性組TT3、TT4差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；惡性組TSH較良性組有減低趨勢，但兩組差異亦無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。TSH在1.01～4.00 mIU/ml之間時，惡性結(jié)節(jié)患病率較高；甲狀腺惡性結(jié)節(jié)患病率并不隨TSH水平的升高而升高(表2)。

2.2甲狀腺超聲與甲狀腺良惡性的關(guān)系超聲下共記錄甲狀腺結(jié)節(jié)186個，12.4%(23/186)的結(jié)節(jié)為惡性。對20例患者的23個惡性結(jié)節(jié)以及111例患者的163個良性結(jié)節(jié)的超聲聲像圖進行分析，其中形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、低回聲、微鈣化以及Ⅲ型血流等超聲特征在良、惡性結(jié)節(jié)中的差異有統(tǒng)計學意義(P<0．05，表3)。

表1　良惡性組患者甲狀腺功能指標比較 ± s)

表2　良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)例數(shù)隨TSH水平分布情況( n)

表3　186個甲狀腺結(jié)節(jié)超聲特點〔 n(%)〕

與良性組比較:1)P<0.01,2)P<0.05

3討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細胞在局部異常生長所引起的散在病變〔3〕。雖能觸及、但在超聲檢查中未能證實的“結(jié)節(jié)”，不能診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)。體檢未能觸及、而在影響學檢查偶然發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)稱作“甲狀腺意外結(jié)節(jié)”〔4〕。目前，有關(guān)老年患者甲狀腺結(jié)節(jié)的大樣本流行病學研究較少，因此，本研究重在探討甲狀腺超聲及甲狀腺功能在老年患者甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別中的價值。

本資料表明老年患者甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率有性別差異，好發(fā)與女性。有研究發(fā)現(xiàn)：這種性別差異可能與荷爾蒙影響女性雌激素和黃體酮的分泌有關(guān)；已經(jīng)證實，懷孕和生產(chǎn)可以促進原有結(jié)節(jié)的增大和新結(jié)節(jié)的產(chǎn)生〔5,6〕。本組資料中未發(fā)現(xiàn)年齡與甲狀腺癌患病率呈負相關(guān)，與孔娜等〔7〕研究不符?？紤]系老年患者甲狀腺結(jié)節(jié)容易漏診、誤診，加之就診不及時，造成病例數(shù)較少，導致統(tǒng)計偏差。老年患者甲狀腺結(jié)節(jié)病理類型多樣，本資料中以結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤最常見，分別占58.01%和12.98%。甲狀腺癌僅占15%，其中乳頭狀癌14例，占10.69%。老年患者惡性結(jié)節(jié)發(fā)病率較低，對老年患者甲狀腺結(jié)節(jié)首先考慮為良性，以避免行不必要的手術(shù)治療。但老年患者甲狀腺癌分化差，惡性程度高，預后較中青年甲狀腺癌患者差〔8〕，應做到早發(fā)現(xiàn)，早治療。

有研究顯示：伴有TSH水平正?；蛏叩募谞钕俳Y(jié)節(jié)患者，其結(jié)節(jié)惡性的比例較伴有TSH水平低于正常者高〔9,10〕。Fiore等〔11〕在研究血清TSH水平和甲狀腺乳頭狀癌(PTC)關(guān)系的實驗中發(fā)現(xiàn),接受“左旋甲狀腺素”治療組的患者TSH水平降低，同時PTC的患病率也相應減少。本研究中，惡性組TSH水平低于良性組，有減低趨勢；甲狀腺惡性結(jié)節(jié)患病率并不隨TSH水平的升高而升高，與以上研究不符。Gerschpacher等〔12〕也研究發(fā)現(xiàn)，血清TSH水平在行甲狀腺全切術(shù)的微小癌患者和甲狀腺癌灶>1 cm患者中無明顯差別。因此，TSH在甲狀腺惡性結(jié)節(jié)，尤其是老年患者中的價值有待進一步研究。

超聲可清楚顯示甲狀腺結(jié)節(jié)的部位、數(shù)目、大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)、特性及其周圍組織的侵犯情況，成為目前診斷甲狀腺結(jié)節(jié)首選的無創(chuàng)性檢查方法〔13〕。文獻報道,具有沙礫樣鈣化，低回聲結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)部血流豐富、紊亂，結(jié)節(jié)邊界不規(guī)則并向周圍浸潤等超聲圖像特征時發(fā)生甲狀腺癌可能性較大。本研究中，老年患者甲狀腺結(jié)節(jié)惡性組中形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、低回聲、微鈣化、Ⅲ型血流的比例明顯高于良性組，提示結(jié)節(jié)的形態(tài)、邊界、回聲性質(zhì)、鈣化大小、血流分布在老年患者甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別中有一定的價值，與上述報道類似。微鈣化是診斷甲狀腺癌特異性最高的指標，對乳頭狀癌診斷差異的特異性可達93%～95%〔14〕，但在老年甲狀腺癌中是否仍具有較高的特異性需擴大樣本研究。本研究中，惡性結(jié)節(jié)多為低回聲，考慮系惡性結(jié)節(jié)細胞大而重疊,間質(zhì)成分少,在聲像圖上很少形成強反射界面,因此結(jié)節(jié)內(nèi)部多呈低回聲。23個惡性結(jié)節(jié)中無回聲、等回聲、高回聲的結(jié)節(jié)數(shù)均為0，提示無回聲、等回聲、高回聲甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性程度較低。

老年患者甲狀腺結(jié)節(jié)容易漏診和誤診，如何及早發(fā)現(xiàn)并鑒別惡性結(jié)節(jié)是治療的關(guān)鍵。臨床工作者對于超聲提示結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、低回聲、微鈣化、Ⅲ型血流的老年患者甲狀腺結(jié)節(jié)應提高警惕，對于任何可疑惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，應加強隨訪，必要時行甲狀腺細針穿刺細胞學(FNAC)檢查明確結(jié)節(jié)的性質(zhì)〔15〕。

4參考文獻

1Tunbridge WM,Evered DC,Hall R,etal. The spectrum of thyroid disease in a community:The Whickham Survey 〔J〕.Clin Endocrinol (Oxf),1977;7(6):481-93.

2Ezzat S,Sarti DA,Cain DR,etal.Thyroid incidentalomas:Prevalence by palpation and ultrasonography 〔J〕.Arch Intern Med,1994；154(16):1838-40.

3Cooper DS.Revised American Thyroid Association Management Guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer 〔J〕.Thyroid,2009;19(11):1167-214.

4Marqusee E,Benson CB,Frates MC,etal.Usefulness of ultrasonography in the management of nodular thyroid disease 〔J〕.Ann Intern Med,2000；133(9):696-700.

5Kung AW,Chau MT,Lao TT,etal.The effect of pregnancy on thyroid nodule formation 〔J〕.Clin Endocrinol Metab,2002；87(3):1010-4.

6Struve CW,Haupt S,Ohlen S.Influence of frequency of previous pregnancies on the prevalence of thyroid nodules in women without clinical evidence of thyroid disease 〔J〕.Thyroid,1993；3(1):7-9.

7孔娜,陳昕彥,張春玉,等.386例良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)臨床資料比較分析〔J〕.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2012；28(10):806-10.

8Gharib H,Papini E.Thyroid nodules:clinical importance,assessment and treatment 〔J〕.Endocrinol Metab Clin N Am,2007；36(3):707-35.

9Fiore E,Vitti P.Serum TSH and risk of papillary thyroid cancer in nodular thyroid disease 〔J〕.J Clin Endocrinol Metab,2012；97(4):1134-45.

10Mcleod DS,Watters KF,Carpenter AD,etal.Thyrotropin and thyroid cancer diagnosis:a systematic review and dose-response meta-analysis 〔J〕.J Clin Endocrinol Metab,2012；97(8):2682-92.

11Fiore E,Rago T,Provenzale MA,etal.L-thyroxine-treated patients with nodular goiter have lower serum TSH and lower frequency of papillary thyroid cancer:results of a crosssectional study on 27914 patients 〔J〕.Endocr Relat Cancer,2010；17(1):231-9.

12Gerschpacher M,Gobl C,Anderwald C,etal.Thyrotropin serum concentrations in patients with papillary thyroid microcancers〔J〕.Thyroid,2010；20(4):389-92.

13Ozel A,Erturk SM,Ercan A,etal.The diagnostic efficiency of ultrasound in characterization for thyroid nodules:how criteria are required to predict malignancy 〔J〕.Med Ultrason,2012；14(1):24-8.

14Lyshchiik A,Higashi T,Asato R,etal.Thyroid gland tumor diagnosis at US Elastography 〔J〕.Radiology,2005；237(1):202-11.

15戴璇璇,何秋香,呂超,等.B超引導下細針穿刺對觸診陰性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價值 〔J〕.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2009；25(4):416-7.

〔2014-04-18修回〕

(編輯安冉冉)