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(1.南華大學附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科，湖南 衡陽 421001；2.南華大學醫(yī)學院診斷學教研室)

·臨床醫(yī)學·

內(nèi)鏡下組織膠注射治療肝硬化胃底靜脈曲張出血的臨床觀察

劉艷萍1，李國慶1*，謝娟2，陳宏輝1，王正根1，朱理輝1，封英娟1

(1.南華大學附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科，湖南 衡陽 421001；2.南華大學醫(yī)學院診斷學教研室)

目的探討內(nèi)鏡下組織膠注射治療肝硬化胃底靜脈曲張出血的療效和安全性。方法回顧分析內(nèi)鏡下組織膠注射治療154例胃底靜脈曲張出血患者的療效。注射步驟采用三明治夾心法：碘化油充填注射針，然后快速注入組織膠，再接1.4 mL碘化油快速注射、拔針，組織膠不稀釋，靜脈團直徑在1.5 cm以下一次性注射0.5～1 mL，靜脈團直徑1.5～3.5 cm一次注射1.5～2.0 mL即可使整個團塊硬化。術(shù)后2～6個月復查胃鏡，如還有殘留曲張靜脈再追加注射。結(jié)果在154例病例中，其中急診組織膠注射37例急性活動性出血33例止血，即時止血率89.2%(33/37)；治療后鏡下靜脈團基本消失，占40.9%(63/154)；顯著有效占44.8%(69/154)；有效占7.8%(12/154)；無效占6.5%(10/154)。顯著有效率達85.7%(132/154)。隨訪3～24個月，近期(6月內(nèi))再出血率11例和遠期再出血率7例共占11.7%，胃底靜脈曲張程度、肝功能分級、門靜脈血栓、血小板計數(shù)、膽堿酯酶、門靜脈寬度在術(shù)后再出血患者和未出血患者群中分布差異顯著(P均<0.05)。結(jié)論胃底靜脈曲張破裂出血兇險，內(nèi)鏡下組織膠注射治療是控制急性活動性出血及預防再出血快捷、安全、有效的方法。

肝硬化； 胃底靜脈曲張； 組織膠注射

食管胃底靜脈曲張破裂大出血是肝硬化門脈高壓的嚴重并發(fā)癥，是臨床上的急危重癥。其突出特點為出血量大、病情兇險、病死率高達40%以上[1]。藥物降低門脈壓治療出血復發(fā)率高，傳統(tǒng)外科分流和斷流手術(shù)死亡率高，近年發(fā)展起來的內(nèi)鏡下治療成為有效控制大出血及預防再出血的重要方法，出血死亡率降至9%[2]。我院自2008年1月至2014年1月對154例胃底靜脈曲張出血患者行內(nèi)鏡下組織膠注射，取得了肯定的療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性總結(jié)2008年1月至2014年1月，154例本院住院患者行胃底曲張靜脈組織膠注射術(shù)，其中男95例，女59例，年齡24～81歲，平均(53.2±6.5)歲。均為肝硬化失代償期合并中重度胃底靜脈曲張患者，不明原因性肝硬化8例，原發(fā)性膽汁淤積性肝硬化5例，肝炎后肝硬化95例，酒精性肝硬化46例，合并原發(fā)性肝癌19例。

Child-Pugh肝功能分級，A級18例，B級47例，C級89例；活動性出血43例，近期出血74例，曾經(jīng)出血為預防再出血37例。

1.2 器械和材料

CV-260電子胃鏡(Olympus)；六連發(fā)套扎器(Cook公司)，NM-200L-0621注射針(Olympus)。人體組織膠(α-氰基丙烯酸正丁酯康派特醫(yī)用膠，histoacryl 0.5 mL/支)為北京瞬康醫(yī)用膠有限公司產(chǎn)品；上海旭東海普生產(chǎn)的超液化碘油(lipidol 10 mL/支)。

1.3 手術(shù)方法

患者術(shù)前禁8 h，禁水6 h。建立靜脈通路，備血，監(jiān)測心電、血氧、血壓。154例患者均采用丙泊芬靜注全麻，其中18例患者在ICU采用氣管插管保障呼吸道通暢。采用無痛胃鏡檢查，明確食管胃底曲張靜脈的大小、數(shù)目、位置、程度及有無活動性出血。一般先進行胃底曲張靜脈組織膠注射，再聯(lián)合食管曲張靜脈套扎治療或硬化劑治療。組織膠注射方法：常規(guī)無痛胃鏡操作，選擇胃底處靶靜脈的最佳注射部位，出血間歇期選曲張靜脈最隆起點基底部血管壁較厚處為注射部位，出血活動期盡可能接近出血點。組織膠不稀釋，采用碘化油和組織膠交替的“三明治”夾心法注射[3]，具體方法和步驟為：首先插入預備的充滿碘油的注射針，然后針對靶靜脈注射點快速刺入注入碘油約1.2 mL，快速交換注射器，接著助手快速推入組織膠，隨后再接入第三管注射器，快速推入約1.4 mL碘油，快速推注完畢后，迅速退針回鞘，用注射針外鞘頭壓迫針眼數(shù)秒后退出。靜脈團直徑在1.5 cm以下一次性注射組織膠0.5～1 mL，靜脈團直徑1.5～3.5 cm一次性注射組織膠1.5～2.0 mL即可使整個團塊硬化。對于一次注射效果不滿意者，間隔2周可進行第2次治療。術(shù)后2～6個月內(nèi)鏡復查，如還有殘留曲張靜脈再追加注射。所有病人隨訪3～24個月。

術(shù)后處理：常規(guī)抑酸、防治感染、降門脈壓，臥床休息，禁食、禁水48～72 h，術(shù)后2周內(nèi)進流食，避免粗硬刺激性食物及增加腹內(nèi)壓力的因素，密切觀察嘔血和黑便情況，判斷有無活動性出血。

1.4 療效判定

療效判定標準[4]①急診止血成功:組織膠注射術(shù)后活動性出血立即停止，嘔血、黑便逐漸消失，且72 h內(nèi)無活動性出血。②再出血:活動性出血停止72 h后再次發(fā)生嘔血或黑便，且經(jīng)內(nèi)鏡檢查證實為胃底曲張靜脈活動性出血。③靜脈曲張治療有效:隨訪6個月，結(jié)束前復查胃鏡，顯效：治療后鏡下胃底靜脈團基本消失，體積縮小>80%；顯著有效：胃底曲張靜脈團體積縮小>50%；有效：體積縮小30～50%；無效：曲張靜脈曲張程度無改變。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差表示，計量資料用方差分析后的t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果

154例患者食管胃底靜脈曲張病例144例，單純胃底靜脈曲張者10例；應用胃底曲張靜脈組織膠注射聯(lián)合食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)一次完成者62例，分次完成者49例；胃底曲張靜脈組織膠注射聯(lián)合食管靜脈曲張硬化劑聚桂醇注射一次完成者8例；單行胃底組織膠注射一次完成者28例，分次完成者7例。

組織膠注射37例急性活動性出血，33例急診止血成功，即時止血率89.2%，1例術(shù)中發(fā)生大出血，在原注射點附近再注射組織膠1.0 mL，術(shù)后予以輸血、降門脈壓等處理后出血停止，恢復良好；3例于注射后24小時內(nèi)出現(xiàn)大出血，2例予以三腔二囊管壓迫止血有效，1例予以生長抑素降門脈壓及抑酸等處理后無再出血。1例術(shù)后第7天再發(fā)大出血，予以三腔二囊管壓迫止血效果欠佳，家屬拒絕再次胃鏡檢查，術(shù)后第8天死亡。本組治療相關(guān)死亡率為0.6%(1/154)。

隨訪3～24個月，近期(6月內(nèi))再出血率11例和遠期再出血率7例共占11.7%。治療后鏡下靜脈團基本消失63例，占40.9%；顯著有效69例,占44.8%；有效12例，占7.8%；無效10例,占6.5%。顯著有效率達85.7%。

2.2 術(shù)后再出血影響因素分析

觀察內(nèi)鏡治療術(shù)后再出血影響因素，以首次內(nèi)鏡治療術(shù)后未再出血病例為對照組，從表1可以看出Grade分級、Child-Pugh分級、門靜脈血栓在術(shù)后再出血患者和未出血患者群中分布差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05).從表2可以看出血小板計數(shù)、膽堿酯酶、門靜脈寬度在術(shù)后再出血和未出血患者群中分布差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，血紅蛋白含量在術(shù)后再出血和未出血患者群中分布差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1Grade程度分級、Child-Pugh分級、門靜脈血栓情況(n)

分組Grade分級輕度中度重度Child-Pugh評分ABC門靜脈血栓再出血0018a0216a3a未出血0613018457310

與未出血組比較,a：P<0.05

表2血小板計數(shù)、膽堿酯酶﹑血紅蛋白含量和門靜脈寬度情況

分組血小板計數(shù)(×109/L)膽堿酯酶(U/L)血紅蛋白含量(g/L)門靜脈寬度(cm)再出血52.10±41.00a1.93±1.33a75.30±18.601.81±0.40a未出血115.01±66.013.52±2.9795.50±25.101.24±0.2

與未出血組比較,a：P<0.05

2.3 并發(fā)癥

154例中無異位栓塞發(fā)生；10例術(shù)后發(fā)熱，抗感染治療3～7天，無再發(fā)熱；15例發(fā)生明顯胸痛，對癥處理后緩解。20例術(shù)后腹水，予以補充白蛋白、利尿治療后腹水消退；10例出現(xiàn)15～30天后排膠反應，胃底潰瘍出血，2例再次予以胃底曲張靜脈組織膠注射，余病例予以抑酸、降門脈壓、護胃處理，6個月后潰瘍均消失。

2.4 隨訪情況

除外一死亡病例，153例患者隨訪3～24個月，隨訪內(nèi)鏡檢查結(jié)果顯示，術(shù)后1～2周出現(xiàn)胃底曲張靜脈硬化、黏膜充血、水腫、糜爛等急性炎癥表現(xiàn)，術(shù)后3～4周進入慢性炎癥、排膠潰瘍期，術(shù)后1～3個月組織膠從黏膜下排出，1年內(nèi)大部分完全排出，曲張靜脈收縮或消失；11例行脾切及賁門周圍血管離斷術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)部分病例胃底組織內(nèi)有固態(tài)膠沉積；8例由于肝癌死亡，5例由于肝功能衰竭死亡。

3 討 論

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化失代償期最危重的并發(fā)癥之一，首次出血的死亡率可達30%,反復出血的發(fā)生率達80%以上[2]。積極止血和預防再出血以延長生存期至關(guān)重要。胃底靜脈曲張出血較食管靜脈曲張出血更加兇險,由于胃底靜脈曲張存在多條交通支及曲張靜脈團較大,內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)和硬化術(shù)對胃底靜脈曲張出血均效果差,外科分流或斷流手術(shù)對肝功能ChildA、B級患者有一定的效果,但外科手術(shù)治療的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高，肝功能Child C級患者多失去手術(shù)機會。內(nèi)鏡下曲張靜脈內(nèi)組織膠注射成為近年來我院治療胃底靜脈曲張出血的一線療法，即時止血率達89.2%。

胃底靜脈曲張破裂出血兇險，選用組織膠注射優(yōu)點是見血就凝，可取得滿意的療效。合并有重度食管靜脈曲張的，聯(lián)合套扎術(shù)和/或硬化劑注射術(shù)治療，可取得更好的療效。胃底靜脈曲張有活動性出血，短時間出血量大于1 500 mL時，急診胃鏡常常視野模糊，成功率低，可先行三腔二囊管壓迫止血，12～48 h后再行內(nèi)鏡治療，不能有效止血者可酌情采用外科手術(shù)治療。術(shù)后2～6個月復查胃鏡，如還有殘留曲張靜脈再追加注射。再出血率與肝功能有關(guān)，Child C級預后較差。再出血率與注射的經(jīng)驗和技巧也有較大的關(guān)系：快速推注完畢后，迅速退針回鞘，用注射針外鞘頭壓迫數(shù)秒后退出，可達到不出血，不漏膠的效果。退針太慢組織膠與注射針粘合，拔針易引起滲血甚至噴血。

本組臨床資料，均為診斷明確的胃底靜脈曲張破裂出血患者，組織膠注射作為治療胃底靜脈曲張出血的首選，控制急性活動性出血及預防再出血快捷、安全、有效。如何提高急診止血成功率、減少并發(fā)癥并降低其再出血的發(fā)生率，需要術(shù)者經(jīng)驗豐富、操作熟練。我們的經(jīng)驗：1)需要急診止血患者經(jīng)氣管插管麻醉后進行內(nèi)鏡操作，減少了誤吸,內(nèi)鏡操作時患者胃腸蠕動明顯減弱,增加了手術(shù)成功率,減少手術(shù)時間。2)注射部位避開管壁薄弱處，選擇管壁較厚實處進針可減少針眼出血；拔針后觀察針孔處有無出血，少量出血可用注射針外鞘頭壓迫針孔處數(shù)秒，壓迫力度不能過大，防止外鞘插入血管引起血管壁穿孔，另外需防止血管內(nèi)組織膠粘住外鞘；若出血量較大，可用8%去甲腎上腺素液噴灑止血，若仍不能止血，應立即在原注射點附近再注射組織膠0.5～1.0 mL[5]，術(shù)后加強抑酸、護胃、降門脈壓治療可減少術(shù)后早期出血；首次注射劑量要足夠，栓塞靜脈需完全，盡量達到根治效果可減少近期再發(fā)出血，術(shù)后長期服用非選擇性β受體阻斷劑二級預防，每2～3個月復查胃鏡，有中度以上靜脈曲張者，應該預防性組織膠注射治療，以達到曲張靜脈根治效果[6]。3)菌血癥或敗血癥與內(nèi)鏡活檢管道細菌生長、術(shù)中注射針頭被污染有關(guān);為防治菌血癥、敗血癥，術(shù)前術(shù)后常規(guī)抗感染治療，嚴格執(zhí)行器械消毒措施；4)本觀察結(jié)果顯示，胃底靜脈曲張程度、肝功能分級、門靜脈血栓情況、血小板計數(shù)、膽堿酯酶、門靜脈寬度在術(shù)后再出血患者和術(shù)后未出血患者群中分布差異明顯，是導致術(shù)后再出血的綜合危險因素，其中以肝功能Child C級最為明顯；術(shù)前應根據(jù)以上危險因素進行評估，預測手術(shù)風險及術(shù)后出血率的高低，術(shù)前術(shù)后盡可能改善腹水癥狀、提高白蛋白水平、改善凝血功能等綜合治療降低Child評分值[7]，這樣有助于提高內(nèi)鏡下治療胃底靜脈曲張的安全性和有效性。

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10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.01.013

2014-10-03；

2014-11-29

*通訊作者，E-mail：ligq1970@163.com.

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(此文編輯：秦旭平)