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(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科，湖南 衡陽 421001)

·臨床醫(yī)學(xué)·

長(zhǎng)期配戴硬性角膜接觸鏡對(duì)淚膜穩(wěn)定性的影響

王俞方，夏世剛*，羅潔，陳磊，燕建軍

(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科，湖南 衡陽 421001)

目的探討長(zhǎng)期配戴硬性角膜接觸鏡對(duì)淚膜穩(wěn)定性的影響。方法選取80例(160眼)患者分成四組：硬性角膜接觸鏡(RGP組)：長(zhǎng)期配戴RGP(20例，40眼)；角膜塑形鏡組：長(zhǎng)期夜間配戴角膜塑形鏡(22例，44眼)；軟性接觸鏡組：長(zhǎng)期配戴軟性接觸鏡(20例，40眼)；對(duì)照組：為無角膜接觸鏡配戴史的低度近視患者(18例，36眼)，分別在戴鏡前和戴鏡后1個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年檢測(cè)視力，施墨(Schirmer I)試驗(yàn)檢測(cè)淚腺分泌功能，淚膜破裂時(shí)間(BUT)測(cè)定淚膜破裂時(shí)間，結(jié)膜印跡細(xì)胞學(xué)(CIC)觀察結(jié)膜表層細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變及結(jié)膜杯狀細(xì)胞數(shù)目，淚膜羊齒狀實(shí)驗(yàn)評(píng)估淚液中蛋白質(zhì)含量的變化，觀察結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果各實(shí)驗(yàn)組的淚腺分泌功能和淚膜破裂時(shí)間均降低，與對(duì)照組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，各實(shí)驗(yàn)組長(zhǎng)期持續(xù)配戴角膜接觸鏡后結(jié)膜杯狀細(xì)胞減少，且不能形成良好的蕨樣變現(xiàn)象。結(jié)論長(zhǎng)期配戴角膜接觸鏡可致淚膜穩(wěn)定性下降，淚液分泌量減少。

角膜接觸鏡； 淚膜穩(wěn)定性； 淚膜破裂

角膜接觸鏡包括硬性角膜接觸鏡(rigid gas-permeable contact lens,RGP)與軟性角膜接觸鏡，其中硬性角膜接觸鏡又有RGP與角膜塑形鏡(orthokeratology,Ortho-K鏡)，目前全世界范圍內(nèi)約有140萬人口使用角膜接觸鏡來改善視力[1]，RGP是硬性透氣性接觸鏡，由質(zhì)地較硬的疏水材料制成，透氧性高、光學(xué)成像質(zhì)量佳，表面抗蛋白沉淀能力強(qiáng)，對(duì)于角膜不規(guī)則散光，圓錐角膜，屈光參差，高角膜曲率，超高度屈光不正等均有良好的驗(yàn)配效果，角膜塑形鏡是通過一種特殊設(shè)計(jì)的硬性透氣性接觸鏡，通過逐步改變角膜的曲率來達(dá)到降低近視度數(shù)、提高裸眼視力，并延緩近視發(fā)展的一種非手術(shù)的物理矯正近視的方法。

盡管角膜接觸鏡的流行，仍有50%的配鏡人群經(jīng)受著接觸鏡相關(guān)的不適與干眼癥狀[2-3]，從而不得不放棄配戴。是否角膜接觸鏡會(huì)干擾和影響角膜的正常生理代謝，有待進(jìn)一步研究，本研究通過對(duì)角膜接觸鏡配戴患者進(jìn)行隨訪2年時(shí)間，比較配戴不同接觸鏡對(duì)角膜淚膜穩(wěn)定性的影響，從而探討角膜接觸鏡的安全性與實(shí)用性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2012～2014年本院視光門診就診后戴角膜接觸鏡的80例患者，經(jīng)檢查均無眼前節(jié)急慢性疾病及無角膜手術(shù)史，排除干眼癥患者，眼壓正常，年齡14～40歲，平均每日戴鏡約9±2 h。80例患者按配戴角膜接觸鏡的不同分成四組：(1) 對(duì)照組：均無角膜接觸鏡配戴史，18例36眼，近視范圍：-1.00 Ds～-3.00 Ds；(2) RGP組：長(zhǎng)期持續(xù)配戴RGP>1年，共20例40眼。近視范圍：-6.00 Ds～-20.00 Ds；(3) 角膜塑形鏡組：長(zhǎng)期夜間持續(xù)配戴角膜塑形鏡>1年，共22 例44眼。近視范圍：-1.00 Ds～-6.00 Ds；(4) 軟性接觸鏡組：長(zhǎng)期持續(xù)配戴軟性接觸鏡>1年，共20例40眼，近視范圍：-1.00 Ds～-6.00 Ds。各組間患者年齡、眼壓比較差異均無顯著性，具有可比性。

1.2 檢測(cè)方法

所有患者于戴鏡前和戴鏡后1個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年復(fù)查，復(fù)查時(shí)選摘鏡后30 min，常規(guī)檢查：裸眼視力、戴鏡視力、裂隙燈顯微鏡、眼底、眼壓、鏡片清潔度、鏡片有無劃痕、變形、沉淀等改變。特別檢查：戴鏡前和戴鏡后1個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年進(jìn)行施墨(Schirmer I)試驗(yàn)，淚膜破裂時(shí)間(break-up time,BUT)檢測(cè)，結(jié)膜印跡細(xì)胞學(xué)(conjunctival impression cytology,CIC)檢查和淚膜羊齒狀實(shí)驗(yàn)。

1.2.1 BUT 在患者結(jié)膜囊內(nèi)滴10 g/L熒光素鈉1滴，以裂隙燈鈷藍(lán)光觀察。自最后一次瞬目后睜眼至角膜出現(xiàn)第一個(gè)黑斑記錄時(shí)間，正常>10 s，5 s

1.2.2 Schirmer I試驗(yàn) 患者坐位，采用淚液檢測(cè)濾紙，末端折疊5 mm，輕輕置于下瞼結(jié)膜囊中外1/3交界處，盡量避免刺激角膜引起反射性淚液分泌，讓患者閉眼5 min，取出濾紙靜置2 min后觀察，濕紙部分<10 mm為輕度，<5 mm為中度，<2 mm為重度。

1.2.3 CIC檢查 使用孔徑0.22 μm 醋酸纖維膜，修剪成4 mm×6 mm梯形紙片，蒸餾水浸洗后高壓滅菌，干燥后待用。患者平臥位，0.4%倍諾喜表麻結(jié)膜囊，以無菌的無齒鑷夾住醋酸纖維素濾紙尖角(大小為4 mm×3 mm)，粗糙面朝下置于顳側(cè)球結(jié)膜上，用鑷輕壓濾紙5 s后揭下，置于95%乙醇中固定2 h，并記錄采集標(biāo)本的有關(guān)資料(患者姓名、日期)，行高碘酸—希夫(PAS)染色。顯微鏡下觀察染色情況，并選取清晰圖像攝像。Nelson分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：鱗狀上皮化生分為4個(gè)級(jí)別：0級(jí)正常；1級(jí)大致正常；2級(jí)和3級(jí)異常。

1.2.4 淚膜羊齒狀實(shí)驗(yàn) 囑患者平臥于檢查床上，用消毒過的玻璃點(diǎn)樣毛細(xì)吸管從患者的下瞼結(jié)膜囊內(nèi)淚河中吸取3～4 μL淚液樣本，用注射器均勻推到潔凈的載玻片上，在室溫中干燥10～25 min，在光學(xué)顯微鏡下進(jìn)行評(píng)級(jí)(放大倍數(shù)為400×)。分級(jí)按照淚液羊齒狀結(jié)晶的完整性、均勻性和分支狀態(tài)進(jìn)行評(píng)級(jí)，以Rolando分級(jí)法為標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ和Ⅱ級(jí)為正常；Ⅲ和Ⅳ級(jí)為異常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 長(zhǎng)期配戴硬性角膜接觸鏡對(duì)結(jié)膜細(xì)胞形態(tài)的影響

如表1所示，配戴角膜接觸鏡前結(jié)膜印記細(xì)胞學(xué)檢查各組主要集中于0級(jí)和1級(jí)，上皮細(xì)胞大小均勻一致，上皮細(xì)胞間散在較多的杯狀細(xì)胞。術(shù)后1個(gè)月，對(duì)照組和RGP組主要集中于0級(jí)和1級(jí)；角膜塑形鏡組4.76%(2/44)和軟性接觸鏡組5.00%(2/40)達(dá)2級(jí)以上，杯狀細(xì)胞明顯減少，上皮細(xì)胞核變長(zhǎng)、梭形，蛇樣變偶見，杯狀細(xì)胞明顯減少。各組間比較差異無顯著性(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月、1年和2年，對(duì)照組主要集中于0級(jí)和1級(jí)；而RGP組6個(gè)月10.00%(4/40)、1年15.00%(6/40)、2年15.00%(5/40)，角膜塑形鏡組6個(gè)月2.27%(1/44)、1年13.64%(6/44)、2年11.36%(5/44)和軟性接觸鏡組6個(gè)月15.00%(6/40)、1年20.00%(8/40)、2年30.00%(12/40)出現(xiàn)2級(jí)以上的病例，上皮細(xì)胞明顯角化，核固縮、崩解，幾乎無杯狀細(xì)胞。

表1各組不同時(shí)間結(jié)膜印記細(xì)胞學(xué)檢查分級(jí)(眼)

術(shù)前15min≤1級(jí)≥2級(jí)術(shù)后1個(gè)月≤1級(jí)≥2級(jí)術(shù)后6個(gè)月≤1級(jí)≥2級(jí)術(shù)后1年≤1級(jí)≥2級(jí)術(shù)后2年≤1級(jí)≥2級(jí)對(duì)照組360360360360360RGP組400400364346346角膜塑形鏡組440422431386395軟性接觸鏡組4003823463282812

2.2 長(zhǎng)期配戴硬性角膜接觸鏡對(duì)淚腺分泌功能的影響

如表2所示，配戴角膜接觸鏡前淚液羊齒狀實(shí)驗(yàn)各組主要集中于Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)，羊齒狀分支結(jié)晶圖，分支間的空間間隔很小。術(shù)后1個(gè)月和6個(gè)月，各組主要集中于Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)，部分病例出現(xiàn)的羊齒狀結(jié)晶圖的分支數(shù)量較少、形態(tài)較小，分支間的空間間隔增大；角膜塑形鏡組6個(gè)月2.27%(1/44)和軟性接觸鏡組1個(gè)月 2.50%(1/40)、6個(gè)月 5.00%(2/40)出現(xiàn)Ⅲ級(jí)，結(jié)晶圖分支明顯減少，分支間的空間間隔顯著增大，增大的間隔足以形成新的結(jié)晶。術(shù)后1年和2年，對(duì)照組主要集中于Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)；RGP組1年17.50%(7/40)、2年15.00%(6/40)，角膜塑形鏡組1年18.18%(8/44)、2年13.64%(6/44)和軟性接觸鏡組1年25.00%(10/40)、2年35.00%(14/40)出現(xiàn)Ⅲ級(jí)以上的病例，幾乎觀察不到羊齒狀的結(jié)晶圖，只能看見少量、不定型的結(jié)晶。

表2各組不同時(shí)間淚液羊齒狀實(shí)驗(yàn)分級(jí)(眼)

術(shù)前15min≤Ⅱ級(jí)≥Ⅲ級(jí)術(shù)后1個(gè)月≤Ⅱ級(jí)≥Ⅲ級(jí)術(shù)后6個(gè)月≤Ⅱ級(jí)≥Ⅲ級(jí)術(shù)后1年≤Ⅱ級(jí)≥Ⅲ級(jí)術(shù)后2年≤Ⅱ級(jí)≥Ⅲ級(jí)對(duì)照組360360360360360RGP組400400382337346角膜塑形鏡組440440431368386軟性接觸鏡組40039138230102614

2.3 長(zhǎng)期配戴硬性角膜接觸鏡對(duì)BUT的影響

如表3所示，各組患者戴鏡前及戴鏡后1個(gè)月BUT均在正常范圍內(nèi)，各組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；各組戴鏡后6個(gè)月、1年和2年BUT均較其戴鏡前減少(P<0.05)；隨著戴鏡時(shí)間的延長(zhǎng)，各組患者BUT漸縮短，與戴鏡前比較差異有顯著性(P<0.05)。

表3各組不同時(shí)間BUT的比較(s)

術(shù)前15min術(shù)后1個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后1年術(shù)后2年對(duì)照組15.52±2.2614.10±2.3316.78±1.8815.55±1.1016.33±3.45RGP組16.30±4.1015.30±2.2512.10±2.11a9.52±1.18a9.10±1.45a角膜塑形鏡組15.87±3.6514.49±2.6312.23±1.78a10.14±1.36a9.01±1.30a軟性接觸鏡組16.45±2.8914.12±1.129.87±1.11a8.11±1.52a7.00±1.03a

與對(duì)照組比較，a：P<0.05

2.4 長(zhǎng)期配戴硬性角膜接觸鏡對(duì)淚液分泌量的影響

如表4所示，各組患者戴鏡前及戴鏡后1個(gè)月淚液基礎(chǔ)分泌量均在正常范圍內(nèi)；各組戴鏡后6個(gè)月、1年和2年淚液基礎(chǔ)分泌量均較其戴鏡前減少(P<0.05)；隨著戴鏡時(shí)間的延長(zhǎng)，各組患者BUT漸縮短，與戴鏡前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4不同時(shí)間各組間淚液基礎(chǔ)分泌量的比較(mm)

術(shù)前15min術(shù)后1個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后1年術(shù)后2年對(duì)照組22.25±5.6122.78±5.6824.31±3.5521.54±4.9923.66±4.83RGP組23.11±4.2420.11±3.5516.55±2.01a12.00±1.07a10.10±1.45a角膜塑形鏡組21.10±5.1120.06±2.4117.89±1.08a11.88±1.80a9.89±1.30a軟性接觸鏡組21.89±4.6119.20±2.1313.25±2.33a9.45±1.47a7.21±1.65a

與對(duì)照組比較，a：P<0.05

3 討 論

RGP具有面積小、透氣性強(qiáng)、配戴時(shí)能在角膜上輕微移動(dòng)和形狀較固定等優(yōu)于軟鏡的特點(diǎn)。因此配戴RGP能獲得較好的矯正視力，能矯正高度及不規(guī)則角膜散光，并且由于其引起的像差較小，可以獲得更優(yōu)越的成像質(zhì)量。RGP與框架鏡相比具有其獨(dú)特的優(yōu)越性。角膜塑形鏡是一種特殊設(shè)計(jì)的高透氧硬鏡，作用機(jī)制是運(yùn)用反幾何型設(shè)計(jì)的鏡片，借助于角膜地形圖數(shù)據(jù)并依據(jù)鏡片與角膜之間淚液層厚度分布的新塑形原理設(shè)計(jì)鏡片內(nèi)表面結(jié)構(gòu)，其各弧內(nèi)根據(jù)角膜的個(gè)體特征再分為多弧，更加個(gè)性化，其對(duì)角膜產(chǎn)生一定量的機(jī)械壓迫，鏡片移動(dòng)的按摩，同時(shí)鏡片與角膜之間的淚液流體動(dòng)力學(xué)使得角膜上皮重新分布，這樣均使角膜形態(tài)改變，中央?yún)^(qū)角膜變平坦，旁中央?yún)^(qū)角膜變陡從而達(dá)到減少角膜屈光力的目的。Porter等[4]研究提出角膜塑形鏡能減緩兒童近視眼的發(fā)展，根據(jù)離焦學(xué)說的近視發(fā)展理論，配戴角膜塑形鏡有較好的控制或減緩青少年近視加深的作用[5]。但盡管如此，長(zhǎng)期持續(xù)配戴不可忽略鏡片對(duì)角膜的影響，角膜接觸鏡對(duì)淚膜穩(wěn)定性的影響是相關(guān)的重要觀察指標(biāo)，因此隨訪不同角膜接觸鏡對(duì)淚膜的影響并做相關(guān)因素分析，可了解長(zhǎng)期配戴接觸鏡對(duì)眼表健康的影響，淚膜的穩(wěn)定性對(duì)于視力、眼舒適度、防止感染有著非常重要的作用。有研究表明，硬性角膜接觸鏡能引起淚液滲透壓增加，主要在于鏡片的移動(dòng)對(duì)淚膜的破壞造成的淚液蒸發(fā)過快[6]，淚液滲透壓的增高是干眼的主要診斷指標(biāo)之一[7]，也有研究表明角膜接觸鏡可引起淚液滲透壓增高，從而導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降[8]。既往也有研究發(fā)現(xiàn)戴軟性角膜觸鏡會(huì)影響淚膜的生理平衡，使之變薄和不穩(wěn)定[9]。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期持續(xù)配戴硬性角膜接觸鏡>1年，長(zhǎng)期持續(xù)配戴軟性接觸鏡>6月，平均淚膜破裂時(shí)間、淚液基礎(chǔ)分泌測(cè)定時(shí)間均有減少，二者分別與無角膜接觸鏡配戴史者比較差異均有顯著性(P<0.05)。CIC表明配戴接觸鏡后結(jié)膜杯狀細(xì)胞減少，比對(duì)照組間≥2級(jí)的眼數(shù)明顯增多。淚膜羊齒狀實(shí)驗(yàn)表明配戴角膜接觸鏡后各組均不能形成良好的蕨樣變現(xiàn)象，比對(duì)照組≥Ⅲ級(jí)的眼數(shù)明顯增多。本文結(jié)果表明，長(zhǎng)期配戴角膜接觸鏡可使淚膜穩(wěn)定性下降，且配戴軟性接觸鏡較之硬性接觸鏡更易影響淚膜穩(wěn)定性，這與Kastelan的研究一致[10]。

從臨床角度考慮，配戴角膜接觸鏡對(duì)淚膜穩(wěn)定性存在一定的影響，并且配戴不同角膜接觸鏡對(duì)淚膜穩(wěn)定性的影響有差異，硬性接觸鏡較之軟性接觸鏡對(duì)淚膜穩(wěn)定性的影響小，因此眼科醫(yī)生在對(duì)需長(zhǎng)期戴鏡患者，需考慮淚膜是否健康這一影響配戴舒適度、安全性的重要因素。但實(shí)驗(yàn)仍未排除不同屈光度數(shù)及DK值等影響因素，尚需更大樣本，更長(zhǎng)期的觀察，更進(jìn)一步探討其安全性與實(shí)用性。

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EffectofLong-termWearingRigidContactLensesontheStabilityofTearFilm

WANG Yufang,XIA Shigang,LUO Jie,et al

(DepartmentofOphthalmology,theSecondAffiliatedHospital,UniversityofSouthChina,Hengyang,Hunan421001,China)

ObjectiveTo investigate the effect of long-term wearing rigid contact lenses on the stability of tear film.

MethodsEighty (one hundred sixty eyes) patients were randomly divided into four groups:Group one,Long-term wearing RGP (twenty patients,forty eyes); Group two,Long-term wearing orthokeratology lenses at night (twenty-two patients,forty-four eyes); Group three,Long-term wearing soft contact lenses (twenty patients,forty eyes); Normal control,low myopia patients without a history of wearing contact lenses (eighteen patients,thirty-six eyes).Patients’ vision,Schirmer I test,break-up time (BUT) of tear film,conjunctival impression cytology (CIC),and tear film fern experiments were performed before wearing lenses,wearing for one month,wearing for six month,wearing for one year,wearing for two years,respectively.ResultsThe results of Schirmer I test and break-up time (BUT) of tear film in each experimental group were reduced as compared with normal control group.The difference was statistically significant (P<0.05).After long-term wearing contact lenses,the conjunctival goblet cells was decreased in all experimental groups,and can not form a good ferning phenomenon.ConclusionsLong-term wearing contact lenses can result in decreasing the stability of tear film and reduce tear secretion.

contact lenses; the stability of tear film; BUT

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.01.016

2014-08-21；

2014-11-28

*通訊作者，E-mail：903310879@qq.com.

R777.2

A

(此文編輯：蔣湘蓮)