邊 佺，顧俊平，劉勝利

經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素和預(yù)防

邊 佺，顧俊平，劉勝利

經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）目前已經(jīng)成為臨床上常見的診斷及治療手段，被廣泛用于膽道及胰腺外科。因其是一項(xiàng)有創(chuàng)的操作，不可避免地會(huì)造成一些術(shù)后并發(fā)癥，如胰腺炎，膽道感染，出血，穿孔等。和其他操作一樣，并發(fā)癥的出現(xiàn)與患者自身因素及操作者的經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。臨床醫(yī)生熟練掌握各種適應(yīng)癥、禁忌癥以及其他相關(guān)危險(xiǎn)因素可以有效地減少和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高操作的安全性。

經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影；并發(fā)癥；危險(xiǎn)因素

自從1968年首次被報(bào)道，經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP），已成為當(dāng)前診治胰膽管疾病最常用的方法之一，ERCP可分為診斷性ERCP和治療性ERCP，隨著磁共振胰膽管成像(MRCP)等無創(chuàng)檢查的出現(xiàn)和不斷發(fā)展，診斷性ERCP已經(jīng)逐步被取代，而治療性ERCP也隨著技術(shù)手段的提高和操作器械的發(fā)展已經(jīng)逐漸成為治療膽胰管疾病的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法，如治療膽總管結(jié)石、膽道梗阻、急慢性胰腺炎以及膽道術(shù)后并發(fā)癥等。但是由于其本身是一個(gè)侵入性的操作，所以不可避免可能會(huì)出現(xiàn)一些術(shù)后并發(fā)癥，如胰腺炎，膽道感染，出血，穿孔，心肺疾病等。因此預(yù)防ERCP術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和其危險(xiǎn)因素對(duì)于提高操作的安全性有著更大的作用。

1 ERCP術(shù)后并發(fā)癥

國外的研究報(bào)道，ERCP術(shù)后短期并發(fā)癥的發(fā)生率大約為5%～10%[1-4]。在不同的研究中，其發(fā)生率的差別較大，這可能是由于其ERCP術(shù)后并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，手術(shù)操作的難易程度不同，以及操作方法存在不同造成的。目前國外公認(rèn)的ERCP術(shù)后并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)是由Cotton等人提出的[5]（見表1）。以往ERCP術(shù)后膽道感染是最常見的術(shù)后并發(fā)癥，但隨著治療技術(shù)的不斷成熟，消毒方法的不斷改進(jìn)，術(shù)后膽道感染的發(fā)生率不斷降低，而因治療性ERCP比例不斷升高，ERCP術(shù)后胰腺炎逐漸成為了ERCP術(shù)后最常見的并發(fā)癥。

目前國外已經(jīng)有很多關(guān)于ERCP術(shù)后總的并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的多因素分析研究（見表2）。在懷疑有Oddi氏括約肌功能障礙的患者中，其ERCP術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率可高達(dá)20%，在膽管結(jié)石取石的患者中，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率一般低于5%。出血主要發(fā)生在行內(nèi)窺鏡括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)的患者中，尤其是伴有凝血功能障礙的患者。穿孔多發(fā)生在EST術(shù)后或是畢Ⅱ吻合術(shù)后患者中，由于穿孔的發(fā)生率很低，所以其危險(xiǎn)因素很難確定。

表1 ERCP術(shù)后胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]

表2 ERCP術(shù)后總的并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素[5]

1.1 胰腺炎 胰腺炎是ERCP術(shù)后最常見的并發(fā)癥。ERCP術(shù)后患者中，75%會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性的血淀粉酶升高，但并不是所有都會(huì)發(fā)生胰腺炎。在一篇綜合21篇研究的Meta分析中，行ERCP后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)的發(fā)生率達(dá)到0.5%(1.6%～15.7%)[6]。兒科中PEP發(fā)生率與成人相類似。

1.1.1 發(fā)生機(jī)制與危險(xiǎn)因素 PEP的發(fā)生機(jī)制目前還不完全清楚，目前多認(rèn)為是多種因素共同作用的結(jié)果，包括機(jī)械性、化學(xué)性（包括酶學(xué)等）、微生物性及電熱損傷性因素等。

許多因素與PEP的發(fā)生有關(guān)，可大致分為患者相關(guān)（如性別、年齡等）、操作相關(guān)（如內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開）等。多篇回顧性研究對(duì)下列許多危險(xiǎn)因素進(jìn)行了研究，諸如年輕患者、女性、球囊擴(kuò)張、既往PEP史、膽紅素正常、胰管注射、胰管括約肌切開、預(yù)切開等，認(rèn)為這些因素具有協(xié)同作用。例如Freeman等人的研究證實(shí)膽紅素正常并且合并有十二指腸乳頭括約肌功能障礙（SOD）的女性患者發(fā)生PEP的幾率要比正?；颊吒撸?8%∶1.1%）[7]。

1.1.2 患者相關(guān)因素 多篇多因素分析指出，年輕患者、SOD、既往PEP史、膽紅素正常是PEP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與年輕的患者相比，年老患者的胰腺外分泌腺萎縮，外分泌功能下降，這可能是其術(shù)后胰腺炎發(fā)生率較低的原因。以往有人認(rèn)為女性也是PEP的危險(xiǎn)因素，但最近有研究指出女性患者ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率較高的原因是由于SOD在女性中多見，而SOD是ERCP術(shù)后胰腺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]，在懷疑有SOD的患者中出現(xiàn)PEP的機(jī)率要比正?；颊吒呒s（20%～25%），但其機(jī)理目前還不得而知。李兆申等人的研究認(rèn)為有胰腺病基礎(chǔ)的患者ERCP術(shù)后發(fā)生高淀粉酶血癥及急性胰腺炎機(jī)率較非胰腺疾病患者明顯增高，應(yīng)采取必要的預(yù)防措施[9]。但慢性胰腺炎是個(gè)例外，有研究指出他能降低PEP的發(fā)生率，這是由于胰腺外分泌腺的萎縮和酶活性的降低所致[7]。目前還沒有確實(shí)的證據(jù)表明畢Ⅱ吻合術(shù)，壺腹周圍憩室，較細(xì)的膽總管等因素與PEP的發(fā)生有關(guān)。

1.1.3 操作相關(guān)因素 ERCP術(shù)中操作一直被認(rèn)為是影響PEP發(fā)生的重要因素。EST是否是PEP發(fā)生的危險(xiǎn)因素仍存在爭論，EST是目前治療性ERCP過程中十分常見的操作，由于胰管對(duì)于電切引起的熱損傷十分敏感，引起周圍組織水腫，導(dǎo)致胰管暫時(shí)性阻塞從而引發(fā)PEP，很多研究都認(rèn)為EST 是PEP的危險(xiǎn)因素，但是它引起的胰腺炎相對(duì)較輕，可能是由于EST后胰管內(nèi)壓力降低所致[10]。胰管切開是目前公認(rèn)的PEP發(fā)生的危險(xiǎn)因素[7，11]，但這些患者發(fā)生重癥胰腺炎的機(jī)率較低，可能是由于術(shù)中通常會(huì)放置胰管支架引流胰液。而另一些因素如操作者熟練度、插管次數(shù)、預(yù)切開都會(huì)影響PEP的發(fā)生，插管次數(shù)過多可能會(huì)引起十二指腸乳頭水腫，導(dǎo)致胰液引流不暢[12]，而預(yù)切開引起PEP的原因與其類似，它是由于熱損傷導(dǎo)致的乳頭水腫，從而誘發(fā)胰腺炎，而預(yù)切開多用于插管困難的患者，這兩者對(duì)于PEP發(fā)生的影響還有待進(jìn)一步研究。括約肌測壓最早也被認(rèn)為是PEP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，但是最近的研究認(rèn)為由于括約肌測壓多用于SOD的患者，而SOD本身就是高風(fēng)險(xiǎn)因素，PEP的發(fā)生其實(shí)與括約肌測壓無關(guān)[7]。十二指腸乳頭擴(kuò)張術(shù)曾經(jīng)被認(rèn)為可以替代EST，以減少出血的風(fēng)險(xiǎn)，但是最近的兩篇Meta分析表明十二指腸乳頭擴(kuò)張相比于EST會(huì)明顯提高PEP的發(fā)生率[13-14]。見表3。

表3 ERCP術(shù)后胰腺炎的危險(xiǎn)因素[7]

1.1.4 預(yù)防措施 熟悉PEP的危險(xiǎn)因素能讓醫(yī)師更準(zhǔn)確的評(píng)估發(fā)生PEP的機(jī)率，并采取一定的預(yù)防措施。

1.1.4.1 患者的選擇 選擇合適的患者可以減少PEP的發(fā)生，對(duì)于部分膽胰管系統(tǒng)的疾病的診斷，我們可選用其他檢查來取代ERCP，如MRCP，經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)(PTCD)，超聲內(nèi)鏡等。術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估患者的PEP相關(guān)的危險(xiǎn)因素，對(duì)于高危患者或術(shù)中可能不采取治療措施的患者應(yīng)盡量選用其他更安全的方法，盡量減少ERCP術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

1.1.4.2 藥物預(yù)防 目前有很多種藥物被用來預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生，這些藥物通過阻斷或改善爆發(fā)性的炎癥反應(yīng)來達(dá)到預(yù)防的目的。目前對(duì)于藥物預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的研究很多，常見的一些研究藥物包括生長抑素及其類似物，低分子肝素，皮質(zhì)類固醇激素，加貝酯，非甾體類抗炎藥，硝酸甘油等，但目前并沒有公認(rèn)的預(yù)防藥物。而除了12 h靜脈注射加貝酯外，雙氯芬酸是比較有希望的預(yù)防藥物，多篇Meta分析證明預(yù)防使用吲哚美辛或雙氯芬酸能有效的減少ERCP術(shù)后胰腺的的發(fā)生[15]。但仍需進(jìn)一步的評(píng)估。

1.1.4.3 技術(shù)改進(jìn) 預(yù)防性胰管支架：多篇前瞻性研究指出臨時(shí)性的胰管支架能有效的降低PEP的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，尤其是對(duì)于那些高風(fēng)險(xiǎn)患者，如行胰管切開、預(yù)切開、球囊擴(kuò)張的患者，或SOD患者合并EST患者等（見表4）[16-18]。但對(duì)此項(xiàng)技術(shù)不熟悉的操作者一定要慎用，因?yàn)橐坏┮裙苤Ъ芊胖檬?，可能?huì)增加PEP發(fā)生的機(jī)率及其嚴(yán)重程度[19]。而且胰管支架本身也會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)的并發(fā)癥，如支架移位，胰管的損傷甚至是穿孔。一項(xiàng)研究指出，對(duì)于胰管正常患者使用傳統(tǒng)的管徑為5F或更粗的聚乙烯胰管導(dǎo)管時(shí)，胰管或胰腺損傷的機(jī)率高達(dá)80%。20預(yù)防性的胰管支架應(yīng)在幾周后移除。最近的一篇研究指出[21]，取出預(yù)防性胰管支架時(shí)也可能會(huì)導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)生，所以只有對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的患者行預(yù)防性胰管支架才有意義。

導(dǎo)絲引導(dǎo)插管技術(shù)：通過在注射造影劑之前用導(dǎo)絲進(jìn)行插管，明確導(dǎo)絲在膽管內(nèi)在置入導(dǎo)管注入造影劑，可避免造影劑進(jìn)入胰腺，可降低PEP的發(fā)生[22-23]，一些前瞻性研究指出使用導(dǎo)絲引導(dǎo)插管技術(shù)PEP的發(fā)生率為0～3%，而未使用此技術(shù)的PEP發(fā)生率為4%～12%[22]。

表4 胰管支架對(duì)PEP的預(yù)防作用

此外操作者的熟練程度已被公認(rèn)為是影響ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率的重要因素之一，操作熟練的醫(yī)師能減少插管次數(shù)，降低導(dǎo)管誤入胰管的機(jī)率，能有效的減少ERCP術(shù)后的發(fā)生。

1.2 膽管炎和膽囊炎 ERCP術(shù)后膽管炎也是較為常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重者會(huì)引起膿毒血癥，甚至導(dǎo)致患者的死亡。目前國外報(bào)道的ERCP術(shù)后膽管炎的發(fā)生率低于1～5%[3，7，24]。其危險(xiǎn)因素包括在惡性梗阻性疾病中放置支架、黃疸、原發(fā)性硬化性膽管炎、操作者經(jīng)驗(yàn)不足、殘余結(jié)石和膽汁不充分的引流[25-26]。這其中最核心的因素是膽汁引流不暢，在操作過程中腸道細(xì)菌不可避免的會(huì)進(jìn)入膽道系統(tǒng)，一旦膽汁排出不暢，腸道細(xì)菌及造影劑會(huì)淤積在膽管中，進(jìn)而引起膽道感染，膽汁引流不暢還會(huì)引起膽道內(nèi)壓力的升高，淤積膽汁中的細(xì)菌或內(nèi)毒素就可能突破膽血屏障，逆行入血，造成敗血癥，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致患者的死亡。尤其是肝門膽管梗阻患者，其常合并有多支肝內(nèi)膽管梗阻，很難通過鼻膽管及膽道支架將其充分引流，其發(fā)生ERCP術(shù)后膽管炎的風(fēng)險(xiǎn)要遠(yuǎn)高于一般患者。

ERCP術(shù)后膽囊炎是較少見的并發(fā)癥，其發(fā)生率約為0.2%～0.5%。其危險(xiǎn)因素包括膽囊結(jié)石和膽囊顯影[25]。此外自膨式金屬支架也會(huì)增加膽囊炎的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是覆膜支架和膽囊管存在梗阻時(shí)。

1.2.1 預(yù)防膽道感染 對(duì)于肝門部惡性梗阻的患者應(yīng)盡量避免往所有的肝內(nèi)膽管都注入造影劑，對(duì)于顯影的膽管，我們應(yīng)將造影劑充分的引流出來。通過術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果指導(dǎo)放置膽道支架，不僅能減輕黃疸，還能有效的預(yù)防膽管炎的發(fā)生。一篇關(guān)于188名無法行手術(shù)治療的惡性彈道梗阻患者的研究指出，使用氣體造影劑比傳統(tǒng)碘劑造影劑能明顯降低其術(shù)后膽管炎的發(fā)生率（3%∶24%）[27]。

兩篇Meta分析認(rèn)為常規(guī)預(yù)防使用抗生素是無效的[28-29]，一篇調(diào)查了11年中11484名患者的單中心回顧性分析研究指出，雖然患者常規(guī)預(yù)防使用抗生素的比率從95%降至25%，但膽道感染的發(fā)生率也從0.48%降至0.25%。多因素分析指出只有經(jīng)過膽道系統(tǒng)介入的移植術(shù)后患者才是膽道感染的危險(xiǎn)因素[30]。

美國消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)上消化道內(nèi)鏡指南推薦對(duì)于存在或懷疑存在膽道梗阻，術(shù)后不能充分引流的患者（如肝門膽管癌，原發(fā)性硬化性膽管炎）應(yīng)在ERCP術(shù)前預(yù)防使用抗生素，若術(shù)后膽道引流不充分時(shí)，應(yīng)持續(xù)使用抗生素?？股貞?yīng)針對(duì)膽道菌群，如革蘭氏陰性菌，腸球菌等。而當(dāng)引流通暢時(shí)則不推薦使用抗生素，但也有例外，肝移植術(shù)后膽道梗阻的患者即使引流充分，持續(xù)性的使用抗生素也是有好處的。對(duì)于胰腺假性囊腫穿刺引流的患者是推薦預(yù)防使用抗生素的。此外，對(duì)操作器械進(jìn)行規(guī)范性消毒以及提高操作技能也對(duì)預(yù)防ERCP術(shù)后感染有一定意義。

1.3 術(shù)后出血 雖然括約肌切開是ERCP術(shù)后出血的單獨(dú)危險(xiǎn)因素，但同時(shí)如肝硬化，凝血功能障礙、術(shù)前3 d服用抗凝藥物、急性膽管炎、預(yù)切開等因素也是其危險(xiǎn)因素[3，25，31，32]。術(shù)中出血可以用來預(yù)測遲發(fā)性出血，切開的長度、術(shù)前是否應(yīng)用阿司匹林或其他非甾體類抗炎藥均不是ERCP術(shù)后出血的重要預(yù)測因素[25]。一個(gè)包含4561名患者的多中心研究指出，血液透析、術(shù)中肉眼可見的出血、高膽紅素等是ERCP術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素[1]。而抗血小板治療、預(yù)切開、急性膽管炎等與ERCP術(shù)后出血無關(guān)。

1.3.1 預(yù)防 首先對(duì)于術(shù)前服用抗凝劑的患者，建議停藥10 d以上，凝血功能障礙的患者術(shù)前盡量予以糾正；術(shù)中要給予患者充分的麻醉，防止頻繁嘔吐引起賁門黏膜撕裂；對(duì)于合并有急性膽管炎的患者，我們可以先進(jìn)行經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(endoscopic nasohiliary drainage，ENBD)，引流膽汁，待膽管炎癥水腫消退后再行括約肌切開術(shù)，這樣發(fā)生術(shù)后出血的機(jī)率就會(huì)降低；對(duì)于合并有食管胃底靜脈曲張的患者應(yīng)操作輕柔；在切開時(shí)應(yīng)選用混合電流，切速不宜過快，并且乳頭切開的方向應(yīng)注意；對(duì)于那些不可糾正的凝血障礙或嚴(yán)重的門靜脈高壓患者可以使用球囊擴(kuò)張來代替括約肌切開，有人認(rèn)為預(yù)先在切開部位的黏膜下注射腎上腺素可以預(yù)防出血的發(fā)生，但是其效果還沒有得到證實(shí)。而一旦術(shù)中發(fā)生出血，不必驚慌，大多數(shù)的滲血可自行止住，出血較多較快的患者，我們可以進(jìn)行噴灑或注射腎上腺素，內(nèi)鏡下雙極電凝及鈦夾止血等治療[33]。術(shù)后應(yīng)密切觀察患者的一般情況，一旦出現(xiàn)嘔血、黑便、血紅蛋白下降過快等癥狀時(shí)，及時(shí)行內(nèi)鏡下止血治療，倘若內(nèi)鏡止血失敗，可行介入下動(dòng)脈栓塞或外科手術(shù)治療。

1.4 穿孔

1.4.1 發(fā)病機(jī)制 ERCP術(shù)后穿孔的發(fā)生率在0.1%至0.6%之間[3，25，34]，穿孔可分為3種類型：導(dǎo)絲或其他器械引起的穿孔；括約肌切開引起的壺腹周圍穿孔；十二指腸鏡引起的，距離壺腹較遠(yuǎn)的穿孔。其中導(dǎo)絲和其他器械引起的穿孔多發(fā)生在乳頭部腫瘤的患者，由于腫瘤造成的膽管扭曲或其他原因造成管道急劇偏離時(shí)容易發(fā)生，堅(jiān)硬的導(dǎo)絲可能更危險(xiǎn)，現(xiàn)在多使用柔軟的超滑導(dǎo)絲。括約肌切開引起的壺腹周圍穿孔是ERCP術(shù)后最常見的穿孔，多出現(xiàn)在十二指腸后壁，腹膜后出現(xiàn)氣體或造影劑可明確診斷。而壺腹遠(yuǎn)處的穿孔多由于十二指腸鏡身過度曲鏡結(jié)襻引起，這在畢Ⅱ式吻合術(shù)后的患者中較多見。一篇大樣本的回顧性分析中指出穿孔的危險(xiǎn)因素包括行括約肌切開、畢Ⅱ氏吻合術(shù)后、過長的操作時(shí)間、對(duì)膽道狹窄進(jìn)行擴(kuò)張、以及SOD[31]。但有一篇多中心的前瞻性研究指出只有惡性腫瘤和預(yù)切開與穿孔的發(fā)生有關(guān)[1]。

1.4.2 預(yù)防 穿孔最有效的方法就是操作輕柔，并盡量減少高風(fēng)險(xiǎn)操作的使用，如過度切開，原有括約肌切開的延長和預(yù)切開，尤其是對(duì)于那些年老體弱和壺腹周圍腫瘤以及畢Ⅱ式吻合術(shù)后的患者，更應(yīng)注意。對(duì)于壺腹周圍有較大憩室或乳頭過小的患者可采用EPBD術(shù)替代EST術(shù)。

穿孔的治療由很多因素決定，如穿孔的位置、患者的狀態(tài)、影像學(xué)檢查等。通過鼻膽管和胃管進(jìn)行引流并同時(shí)使用廣譜抗生素進(jìn)行抗炎治療，可以使86%的患者痊愈。早期的診斷和治療能明顯的降低其嚴(yán)重程度和死亡率。

2 其他并發(fā)癥

除了以上并發(fā)癥外還有許多其他的并發(fā)癥，如心肺并發(fā)癥、腸梗阻、肝膿腫、憩室穿孔、十二指腸血腫、遠(yuǎn)處膿腫等大多數(shù)ERCP引起的出血多出現(xiàn)在括約肌切開后，診斷性ERCP后出血較罕見，通常在腫瘤患者活檢后或靜脈曲張的患者，急性膽管炎的患者中也比較常見。在一個(gè)包含21篇前瞻性研究的Meta分析中，ERCP術(shù)后出血的發(fā)生率為1.3% （95%CI:1.2%～1.5%），其中70%為輕度出血，同時(shí)ERCP術(shù)后出血分為即刻性出血和遲發(fā)性出血[6]。

3 術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)與ERCP術(shù)后并發(fā)癥

ERCP術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)與ERCP術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生也有著密不可分的關(guān)系，但卻很難做出科學(xué)評(píng)估。簡單的對(duì)比并發(fā)癥發(fā)生率顯然是不科學(xué)的，因?yàn)椴煌曩Y醫(yī)師所治療患者的難易程度不同，一些很難處理的患者，如肝門膽管癌，肝移植術(shù)后膽管狹窄的患者多由高年資醫(yī)師處理，而低年資醫(yī)師多處理放置鼻膽管，取石等患者。而且目前對(duì)于高年資和低年資醫(yī)師的定義也存在很大的爭議。但是操作經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師能顯著降低ERCP術(shù)后并發(fā)癥這一點(diǎn)是毋容置疑的。

操作經(jīng)驗(yàn)的影響滲透在ERCP操作的每一個(gè)環(huán)節(jié)，從插管成功率，到注入造影劑的量及速度，到切開的位置及速度，到是否放置胰管支架等等，會(huì)影響所有ERCP術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。在一篇多中心的研究中，一年進(jìn)行50例以上的ERCP操作醫(yī)師被定義為高年資醫(yī)師，他們ERCP的成功率明顯高于低年資的醫(yī)師（86.9%∶80.3%），而其并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯低于低年資的醫(yī)師（10.2%∶13.6%）[35]。

4 死亡率

ERCP術(shù)后死亡不太容易分析，因?yàn)楹茈y明確患者的死亡是由于ERCP術(shù)后的并發(fā)癥還是患者的其他合并癥。一些文獻(xiàn)報(bào)道診斷性ERCP的死亡率約為0.2%，而治療性ERCP的死亡率為其兩倍（0.4%～0.5%）。在一篇Meta分析中，所有ERCP相關(guān)的死亡率為0.33%（95%CI，0.24%～0.42%）。而在這些報(bào)道中死亡原因涵蓋了所有常見的并發(fā)癥，如胰腺炎，出血，穿孔，心肺并發(fā)癥等。

5 小結(jié)

ERCP技術(shù)已經(jīng)被臨床廣泛應(yīng)用，對(duì)膽道及胰腺的疾病的診斷及治療有很高的價(jià)值。但并發(fā)癥不能完全避免。尤其是嚴(yán)重的并發(fā)癥的病死率不容輕視。怎樣有效地減少并發(fā)癥的發(fā)生是我們今后努力的方向。有報(bào)道顯示[36]，雖然積極的應(yīng)用預(yù)防胰腺支架及相關(guān)處理可能降低PEP的風(fēng)險(xiǎn)(和可能的嚴(yán)重程度)，但不能忽視慎重的病人選擇和技術(shù)的改進(jìn)?？梢?，臨床醫(yī)生應(yīng)規(guī)范ERCP的操作，更要熟練掌握適應(yīng)癥、禁忌癥，并不斷改進(jìn)技術(shù)。

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（收稿：2014-12-02 修回：2015-01-08）

（責(zé)任編輯 張靜喆）

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A

1007-6948(2015)01-00101-05

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.01.036

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