孫田田 侯煥喜 馬新安 馬 銳 董少軍

邊緣性腦炎1例報(bào)道

孫田田 侯煥喜 馬新安 馬 銳 董少軍

報(bào)告1例邊緣性腦炎患者的臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、電生理和顱腦影像資料以及經(jīng)免疫抑制劑治療后的預(yù)后,并結(jié)合文獻(xiàn)討論邊緣性腦炎可能是一種累及邊緣系統(tǒng)的自身抗體介導(dǎo)的免疫性疾病，影像學(xué)檢查以邊緣系統(tǒng)受累為主，經(jīng)免疫抑制劑治療有一定療效。

邊緣性腦炎 自身抗體 腫瘤 免疫抑制劑

邊緣性腦炎（LE）指累及胼胝體、海馬、海馬旁回、海馬溝回、杏仁核、島葉及扣帶回皮質(zhì)等邊緣結(jié)構(gòu)，以急性、亞急性起病，臨床表現(xiàn)以近記憶缺失、精神行為異常和癲癇發(fā)作為特點(diǎn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病[1]。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)將其歸屬于副腫瘤綜合征的范疇，但一些患者并不伴有腫瘤的存在，可能是一種自身免疫性疾病。現(xiàn)就我科收治1例邊緣性腦炎患者的臨床資料進(jìn)行分析，報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者，女，46歲，因“精神異常，進(jìn)行性記憶力減退3個月”于2013年11月16日入院?；颊?個月前無明顯誘因下，開始出現(xiàn)精神異常，表現(xiàn)為表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、語言減少、主動興趣下降，伴有發(fā)作性恐懼癥狀，曾就診于淮北礦務(wù)局精神病院，初步診斷為“抑郁癥”，給予丁螺環(huán)酮治療后癥狀好轉(zhuǎn)。但患者記憶力進(jìn)行性下降，病程中無發(fā)熱頭痛、視物旋轉(zhuǎn)、聽力下降、肢體麻木無力、行走不穩(wěn)、意識障礙，無幻聽幻視，無自言自語等精神科或精分表現(xiàn)。發(fā)病前無感染史，病程中飲食睡眠可，大小便功能正常，未見明顯體重減輕，為求為進(jìn)一步診治入院。入院當(dāng)天出現(xiàn)兩次發(fā)作性意識喪失、雙眼上翻、牙齒緊咬、四肢抽搐，每次歷時2～3分鐘。既往有甲狀腺切除術(shù)、蕁麻疹病史，否認(rèn)重大軀體疾病，頭部外傷史及癲癇抽搐史。否認(rèn)有家族性精神病史。查體：T 36.3℃，P82次/分，R 20次/分，BP 150/90mmHg，神情，表情淡漠，言語清晰，計(jì)算力、近記憶力減退，定向力正常，顱神經(jīng)檢查無異常，四肢肌力5級，肌張力正常，腱反射對稱（++），深淺感覺、共濟(jì)運(yùn)動正常，無不自主運(yùn)動，雙側(cè)病理征（-），頸軟，克布氏征（-），自主神經(jīng)功能檢查未見異常出汗、心跳過速等。輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化正常；抗“O”、類風(fēng)濕因子、血沉、抗核抗體正常；血清IgA6.5g/L、IgG和IgA正常；甲狀腺功能正常，甲狀腺球蛋白抗體（-）、甲狀腺過氧化酶抗體（-）；血清HBsAg（+）、HBeAb（+）、HBcAb（+）；腫瘤標(biāo)志物：AFP、CEA、PSA、CA199、CA125、CA153、CA50均正常；胸部正位片正常；腦脊液常規(guī)：色清，壓力90mmH2O、糖6.6mmol/L、氯化物128mmol/L、蛋白44.9mg/dl、墨汁染色、涂片找霉菌、巨細(xì)胞病毒抗體、單純皰疹病毒抗體均正常；腦電圖檢查示：雙側(cè)顳葉陣發(fā)性慢波和散在尖波；頭顱MRI（2013-11-28）示：雙側(cè)海馬不對稱異常信號，T1WI呈低信號，T2WI及FLAIR呈高信號，增強(qiáng)無強(qiáng)化，影像學(xué)考慮為炎性病變（見圖1）。入院診斷為：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：邊緣性腦炎；癥狀性癲癇。入院后予以甲潑尼龍琥珀酸鈉500mg靜滴qd×5天，后改為強(qiáng)的松40mg口服1次/日，逐漸減量（每2周減少5mg至停藥），同時給予抗癲癇治療、補(bǔ)液、營養(yǎng)、改善腦代謝等支持對癥治療。隨訪3個月患者情感障礙和記憶力減退癥狀較入院前明顯好轉(zhuǎn)，無癲癇發(fā)作。復(fù)查頭顱MRI（2014-2-20）示：雙側(cè)海馬病灶較前縮小，T1WI呈低信號，T2WI及FLAIR呈高信號（見圖2）。

2 討論

目前發(fā)現(xiàn)在許多邊緣性腦炎患者體內(nèi)存有一類“新型抗體”而非副腫瘤相關(guān)抗體，其中包括針對神經(jīng)細(xì)胞表面抗原的抗體和電壓門控鉀離子通道的抗體等[2]。2007年Dalmau J等[3]發(fā)現(xiàn)自身免疫性抗N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDAR），提出了自身抗體介導(dǎo)的急性可逆性LE（AMED-ARLE）的概念。

2.1 發(fā)病機(jī)制 LE呈急性、亞急性起病，病程常為數(shù)日或數(shù)周，甚至可達(dá)數(shù)月，可有多種病因如：病毒感染、代謝性疾病、營養(yǎng)缺乏、炎癥性疾病以及神經(jīng)變性疾病等。目前認(rèn)為是一種自身免疫性疾病，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抗原可能與腫瘤抗原有相似性，導(dǎo)致攻擊腫瘤抗原的抗體與神經(jīng)系統(tǒng)表達(dá)的抗原相互作用，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性反應(yīng)，從而產(chǎn)生臨床癥狀，細(xì)胞免疫和體液免疫參與其致病過程[2]。腦組織活檢或病理學(xué)檢查解剖組織顯示血管周的T淋巴細(xì)胞和間質(zhì)炎癥浸潤，神經(jīng)膠質(zhì)過多癥以及神經(jīng)元的缺失。對于不伴有腫瘤的LE，目前發(fā)病機(jī)制不清楚，但患者血清中可以檢測到抗神經(jīng)元細(xì)胞-表面抗原的抗體，針對細(xì)胞表面抗原的抗體被認(rèn)為是導(dǎo)致LE患者癲癇發(fā)作的原因之一。由于相關(guān)抗體和免疫應(yīng)答的產(chǎn)生，有證據(jù)表明這些抗體改變了細(xì)胞表面相關(guān)抗原的結(jié)構(gòu)和功能，突觸之間的傳遞受到影響，這導(dǎo)致了患者出現(xiàn)突發(fā)行為異常和癲癇發(fā)作后的人格改變。

2.2 臨床特點(diǎn) LE常分為病毒感染性LE、自身抗體介導(dǎo)性LE及自身免疫疾病伴隨的LE。另根據(jù)與LE相關(guān)聯(lián)的抗體分類，可分三類[4]：經(jīng)典的抗神經(jīng)腫瘤抗原抗體相關(guān)的LE；抗細(xì)胞表面抗原抗體相關(guān)的LE；其他抗體相關(guān)的LE。這些抗體已被證明是邊緣系統(tǒng)和其他部位發(fā)生自身免疫炎癥的特定標(biāo)記物。其臨床表現(xiàn)：①認(rèn)知功能障礙：特別是記憶受損，表現(xiàn)為近記憶、定向障礙為主，同時可伴有順行性遺忘和虛構(gòu)?；局橇ο鄬Ρ４?。②精神癥狀：表現(xiàn)為明顯的情感障礙，同時伴有嚴(yán)重的焦慮和抑郁。③癲癇發(fā)作。以上臨床表現(xiàn)均與邊緣系統(tǒng)損害有關(guān)。磁共振成像（MRI）示單側(cè)或者雙側(cè)顳葉尤其是海馬、杏仁核在T1加權(quán)像上呈低信號，T2加權(quán)像上呈高信號；腦電圖（EEG）通常有異常發(fā)現(xiàn)，可有單側(cè)或者雙側(cè)顳葉局灶性癲癇波或者廣泛性慢波，一般無明顯特異性。腦脊液檢查常表現(xiàn)出淋巴細(xì)胞增多，蛋白增高，寡克隆帶檢查也可出現(xiàn)陽性結(jié)果。

2.3 診斷 目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，2004年歐洲修改的LE診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①亞急性起病的短時記憶喪失、癲癇發(fā)作、精神癥狀和意識混亂。②邊緣系統(tǒng)的影像學(xué)或者病理學(xué)證據(jù)。③排除其他病因所致的邊緣葉功能障礙。④出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀5年內(nèi)證實(shí)腫瘤的診斷或出現(xiàn)邊緣葉功能障礙的典型癥狀時伴有特征性抗體如抗Hu和抗Ta/Ma2等。本例患者亞急性起病，主要表現(xiàn)為精神異常、近記憶的減退、癲癇發(fā)作，結(jié)合影像學(xué)海馬部位的異常信號和腦電圖的異常，符合邊緣性腦炎的診斷。本病應(yīng)排除其他疾病所致的神經(jīng)和精神障礙，可通過臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查如腦電圖、腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)和相關(guān)抗體檢測以及影像學(xué)檢查等幫助鑒別。

2.4 治療 目前LE的治療，主要是尋找潛在的腫瘤及盡早免疫治療。治療或切除腫瘤是LE患者神經(jīng)功能恢復(fù)的關(guān)鍵措施，但是有多達(dá)30%～40%的副腫瘤性LE患者中會出現(xiàn)腫瘤相關(guān)抗體陰性，故所有的LE患者需要經(jīng)過更加仔細(xì)篩查以防潛在的腫瘤病灶，必要時使用PET-CT。對于非腫瘤患者國外推薦的一線免疫療法為糖皮質(zhì)激素類藥物、靜脈注射人血丙種球蛋白、血漿置換或聯(lián)合免疫療法，60%～80%的患者對這些治療有反應(yīng)[5]，最常使用的激素類藥物為甲強(qiáng)龍沖擊后再小劑量激素維持療法。然而，激素應(yīng)用后該病復(fù)發(fā)也常有報(bào)道，故提出了更進(jìn)一步的免疫抑制治療要求，二線免疫治療的免疫抑制劑有環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗等。盡早治療目的不僅旨于疾病恢復(fù)，而且還在于預(yù)防LE的復(fù)發(fā)和進(jìn)展。本例患者經(jīng)甲強(qiáng)龍沖擊治療后隨訪3個月療效明顯，且患者體內(nèi)未發(fā)現(xiàn)腫瘤，支持自身抗體介導(dǎo)性邊緣性腦炎。

1 Bien CG,Elger CE．Limbic encephalitis:a cause of temporal lobe epilepsy with onset in adultlife, EpilepsyBehav,2007,10:529～538．

2 陳齊鳴，李強(qiáng)，錢偉東，等．副腫瘤性邊緣葉腦炎的臨床和影像學(xué)特征報(bào)道[J]．中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，1998，25（6）：1105～1107．

3 Dalmau J,Tuzun E,Wu HY,et al．Paraneoplsatic anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis associated with ovarian teratoma．Ann Neurol,2007,61:25～36．

4 Graus F,Saiz A,Dalmau J．Antibodies and neuronal autoimmune disorders of the CNS[J]．J Neurol, 2010,257:509～517．

5 Irani SR,Michell AW,Lang B,et al．Vincent A．Faciobrachial dystonic seizures precede Lgil antibody limbic encephalitis．Ann Neurol,2011,69:892～900．

Report a case of limbic encephalitis

A n h u i H u a i b e i M i n i n g H o s p i t a l , H u a i b e i 2 3 5 0 0 0 , A n h u i S U N T i a n -t i a n , H O U H u a n -x i , M A X i n -a n，e t a l

Report a case of limbic encephalitis patients admitted in our department in terms of clinical features, laboratory examination,electrophysiological and brain imaging data and prognosis after treatment with immune inhibitors.And combining with literature review limbic encephalitis may be an involvement of the autoantibodies mediated autoimmune disease of the limbic system,imaging examination and the limbic system involvement is given priority,and the immune inhibitors have certain curative effect.

Limbic encephalitis；Autoantibody；Tumour；Immunosuppressant

R742

A

1671-8054（2015）06-0099-02

/（編審：劉付平）

淮北市礦工總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 安徽 235000

2015-09-16收稿，2015-11-03修回