王凱 張晶 杜亞君 李興艷

（1天津中醫(yī)藥大學(xué)2010級在職博士研究生 天津300193；2天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)科 天津300051；3天津市泰達普華醫(yī)院綜合內(nèi)科病房 天津300457）

經(jīng)皮冠狀動脈支架擴張術(shù)（PCI）現(xiàn)已成為治療急性心肌梗死的主要治療手段，但是其主要并發(fā)癥－術(shù)后再狹窄的發(fā)生率逐年增高，若控制不及時將產(chǎn)生嚴重后果。近年來有關(guān)中藥對預(yù)防PCI術(shù)后再狹窄的臨床報道逐漸增多。研究發(fā)現(xiàn)血府逐瘀膠囊具有降低血液黏度、調(diào)節(jié)血脂、清除自由基、改善球囊損傷后血管再生內(nèi)皮功能、抑制血管內(nèi)膜增生、防止血管重構(gòu)等作用。筆者研究了血府逐瘀膠囊對PCI術(shù)后冠心病患者再狹窄的臨床治療意義。現(xiàn)報告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月～2012年12月泰達心血管醫(yī)院和天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)科經(jīng)冠狀動脈造影明確診斷為冠心病而且經(jīng)PCI治療的住院病人，采用區(qū)組隨機化方法隨機分為試驗組（常規(guī)治療+血府逐瘀膠囊組）和對照組（常規(guī)治療組），每組75例。兩組患者在性別、年齡、生活習(xí)慣、吸煙及合并癥（高血壓、高脂血癥、2型糖尿?。┑确矫婢鶡o統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般情況比較（x±s）

1.2 入組標準

1.2.1 納入標準 年齡50歲以上；ST段抬高型和非ST段抬高型AMI。

1.2.2 診斷標準 參照2000年中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會制定的診斷標準[1]。（1）臨床再狹窄：包括反復(fù)發(fā)作的心絞痛癥狀、運動試驗陽性。（2）血管造影再狹窄：殘余狹窄從介入治療后即刻＜50%增加到隨訪時狹窄＞50%者。（3）血管再狹窄生化指標：內(nèi)皮素（ET）-1、一氧化氧（NO）和 C 反應(yīng)蛋白（CRP）的變化情況。

1.2.3 排除標準 不配合治療、不同意入選者；合并有心功能衰竭、心律失常者；有嚴重肺、肝、腎、腦原發(fā)性疾病影響療效評價者；年齡大于75歲者。

1.3 治療方法 （1）對照組：常規(guī)應(yīng)用抗血小板藥物（包括阿司匹林和氯吡格雷）、調(diào)脂和β受體阻滯劑等：阿司匹林 100 mg，1次 /d；氯吡格雷 75 mg，1次 /d；倍他樂克 25 mg，1 次 /d；立普妥 40 mg，1 次/d，適度調(diào)糖。（2）試驗組：常規(guī)治療+血府逐瘀膠囊治療：在對照組基礎(chǔ)上加用血府逐瘀膠囊（國藥準字Z12020223），3次/d，每次3粒。以上藥物連續(xù)服用1年。

1.4 觀察項目 每月一次門診復(fù)查，觀察患者有無心絞痛、心律失常以及血壓、血脂、心電圖變化，并觀察患者舌、脈等血瘀癥狀變化。1年前后行冠狀動脈造影，同時觀察再狹窄指標評價療效。

1.5 療效標準 有效：血液生化指標降低，冠狀動脈造影提示各血管分支通暢。無效：血液生化指標升高，或冠狀動脈造影顯示再狹窄，或再發(fā)生心臟病突發(fā)事件及死亡。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用EPIDATA3.0雙錄入，用SPSS21.0軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料若服從正態(tài)性和方差齊性，統(tǒng)計描述采用均數(shù)、標準差，假設(shè)檢驗采用t檢驗；若不服從正態(tài)分布或者方差不齊，統(tǒng)計描述采用中位數(shù)、四分位數(shù)間距，假設(shè)檢驗采用秩和檢驗；治療前后比較，若差值服從正態(tài)分布，采用配對t檢驗，若不服從，采用符號秩和檢驗。計數(shù)資料，統(tǒng)計描述采用例數(shù)和百分比，假設(shè)檢驗采用χ2檢驗。等級資料統(tǒng)計描述采用例數(shù)和百分比，假設(shè)檢驗采用秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 心絞痛發(fā)作及冠脈造影檢查 治療組心絞痛發(fā)作率為12.0%，死亡率為0.0%，對照組心絞痛發(fā)作率為22.7%，死亡率為2.7%，兩組心絞痛發(fā)作情況經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗P=0.033＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組心絞痛發(fā)作情況比較[例（%）]

2.2 兩組患者冠脈造影檢查再狹窄情況比較 治療組冠狀動脈造影檢查再狹窄陽性率為10.7%，對照組再狹窄陽性率為23.3%，兩組冠狀動脈造影檢查再狹窄比較，P=0.040＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 冠狀動脈造影檢查再狹窄情況比較[例（%）]

2.3 兩組治療有效率相比較 治療組有效率是88.0%，對照組有效率是74.7%，兩組有效率經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗P=0.036＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表4 兩組有效率比較[例（%）]

2.4 血清再狹窄生化指標的比較 治療前兩組ET-1、CRP、NO差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后兩組ET-1、CRP、NO 與治療前比較，P值均＜0.001，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組治療后ET-1、CRP、NO差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組療效優(yōu)于對照組。見表5。

表5 兩組療前療后生化指標比較（x±s）

3 討論

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療現(xiàn)已成為治療急性冠狀動脈綜合征（ACS）最為常用的血運重建方法之一[2]。自從1987年，支架術(shù)的廣泛應(yīng)用無疑使介入治療的并發(fā)癥明顯下降、成功率顯著提高，極大地改善了PCI的即刻和遠期結(jié)果。隨著導(dǎo)管技術(shù)、術(shù)者經(jīng)驗、支持系統(tǒng)、影象設(shè)備、藥物治療措施的進步，PCI術(shù)后即刻效果得到了很大改善。雖然這項技術(shù)在臨床上取得了重大成就，PCI已成為目前冠心病治療常見的一種方法，但其術(shù)后再狹窄率高達25%～50%，經(jīng)過不斷努力，支架術(shù)后的再狹窄率由單純經(jīng)皮冠脈球囊擴張術(shù)（PTCA）球囊擴張的30%～50%降至10%～20%[3]，然而支架內(nèi)再狹窄及其處理已成為心血管領(lǐng)域研究的重要課題。

近年來大量研究表明[4～6]，PCI術(shù)后冠狀動脈再狹窄機制為：（1）血管壁局部損傷觸發(fā)過度的細胞增殖和基質(zhì)合成（內(nèi)膜增生）。（2）球囊撤壓后即刻出現(xiàn)急性彈性回縮。（3）晚期血管重塑導(dǎo)致血管整體縮小。（4）支架術(shù)后的再狹窄則幾乎都是支架內(nèi)及支架邊緣的內(nèi)膜過度增生所致。在攻克PCI術(shù)后再狹窄的征途中介入治療的方法得到不斷發(fā)展。降低再狹窄率的治療措施，如球囊成形術(shù)、切割球囊技術(shù)、冠脈旋磨術(shù)及激光冠脈成形術(shù)等冠脈內(nèi)斑塊消蝕術(shù)、藥物涂層支架等預(yù)防支架內(nèi)再狹窄取得了一定的成績。但口服藥物預(yù)防再狹窄仍是簡單、經(jīng)濟的最好策略。

如果用中醫(yī)病機來解釋，主要病因病機是氣虛運血無力，氣滯于肺；氣行則血行，氣滯則血瘀；肺失宣降，津液內(nèi)停，成痰成結(jié)。病機的關(guān)鍵為氣滯、血瘀、痰結(jié)，因本病主要病變在脈中，故尤以血瘀為主要病變[7]。我們采用了活血化瘀的經(jīng)典方劑：血府逐瘀湯。血府逐瘀湯出自《醫(yī)林改錯》，是清代王清任用以治療“胸中血府血瘀”所致諸癥的經(jīng)驗方。組方：當歸三錢（9 g），生地三錢（9 g），桃仁四錢（12 g），紅花三錢（9 g）、枳殼二錢（6 g），赤芍二錢（6 g）、柴胡一錢（3 g），甘草二錢（6 g），桔梗一錢半（4.5 g），川芎一錢半（4.5 g），牛膝三錢（9 g）。即桃紅四物湯合四逆散加桔梗、牛膝而成。方中以桃紅四物湯活血化瘀而養(yǎng)血，防純化瘀之傷正；四逆散疏理肝氣，使氣行則血行；加桔梗引藥上行達于胸中（血府）并宣肺祛痰，牛膝引瘀血下行而通利血脈：諸藥相合，構(gòu)成理氣活血之劑。為“瘀血在膈上”而設(shè)，功在活血化瘀、疏理氣機。本方有活血化瘀而不傷血、理氣而不耗氣的特點，廣泛用于由瘀血阻滯所致的各種病證。

筆者通過對PCI患者長達2年的研究發(fā)現(xiàn)，血府逐瘀膠囊可以降低患者再狹窄發(fā)生率，明顯減少患者心絞痛及心臟相關(guān)死亡的發(fā)生率。血府逐瘀膠囊確具有明顯降低血液黏度、調(diào)節(jié)血脂、清除自由基、改善球囊損傷后血管再生內(nèi)皮功能、抑制血管內(nèi)膜增生、防止血管重構(gòu)等作用，對預(yù)防PCI術(shù)后的冠狀動脈再狹窄有一定的作用，確定了活血化瘀法治療冠心病的有效性，提高了此類患者的生存質(zhì)量。在其中血府逐瘀膠囊是否由于改善血糖和胰島素的作用而與其抗動脈硬化相關(guān)，目前由于缺乏對血府逐瘀膠囊的臨床研究和循證醫(yī)學(xué)的支持，其使用前景還有待于進一步探討。

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