奚曉鳴，田志宏，吳迎新

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院財務(wù)處，天津300193;2.天津大學(xué)財務(wù)處，天津300072)

2015年4月1日，中央深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組舉行第十一次會議，會議審議通過了《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》，要求破除公立醫(yī)院逐利機制，建立以公益性為導(dǎo)向的考核評價機制，加強精細(xì)化管理，完善多方監(jiān)管機制。可見，改變落后的運行模式和管理方法，探索科學(xué)、高效的績效管理體系不但是醫(yī)院健康發(fā)展的需要，更是適應(yīng)新形勢的必然選擇。

一、以平衡計分卡為架構(gòu)的SWOT分析法在公立醫(yī)院績效管理中的應(yīng)用

平衡計分卡是一種整合短期行為與長期戰(zhàn)略的重要工具。運用SWOT分析法對企業(yè)的整體情況進(jìn)行綜合、客觀的評價，對優(yōu)勢、劣勢、機會和威脅這4種因素進(jìn)行識別，能起到規(guī)避風(fēng)險、在競爭中尋找有利因素、選擇并制定合適的戰(zhàn)略，以確立競爭中的優(yōu)勢地位。同時，使每個員工都有機會展示在日常工作中如何為醫(yī)院的戰(zhàn)略實施作出貢獻(xiàn)。

以A醫(yī)院為例，將其4個維度與SWOT法相結(jié)合對醫(yī)院的優(yōu)勢、劣勢、機會、威脅進(jìn)行綜合分析，得出如下BSC-SWOT分析矩陣(見表1)。

表1 BSC-SWOT分析矩陣

續(xù)表1

由表1看出，該醫(yī)院在新院區(qū)開診前面臨的機遇與挑戰(zhàn)，醫(yī)院管理者面臨著關(guān)鍵時期的戰(zhàn)略選擇。如何抓住機會，發(fā)揮優(yōu)勢，轉(zhuǎn)化劣勢，做到揚長避短，迎接挑戰(zhàn)，借助BSC-SWOT矩陣進(jìn)行分析，有針對性地制定醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略，促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)性發(fā)展，是該醫(yī)院的工作重點。

二、戰(zhàn)略形成與戰(zhàn)略執(zhí)行系統(tǒng)的整合——平衡計分卡(BSC)在醫(yī)院的設(shè)計與運用

戰(zhàn)略實際上就是通過選擇一套與對手不同的做法，為顧客創(chuàng)造與眾不同的價值，從而與競爭對手區(qū)分開來。這些做法必須體現(xiàn)在與戰(zhàn)略一致的平衡計分卡中，平衡計分卡通過4個維度選用的各種目標(biāo)與指標(biāo)將戰(zhàn)略分解成各個部分，從而將戰(zhàn)略轉(zhuǎn)化為人人都能理解掌握并成為日常工作的重點?？ㄆ仗m和諾頓很好地總結(jié)了這一點:“戰(zhàn)略的制定是一門藝術(shù)。而戰(zhàn)略的描述卻不是藝術(shù)。如果我們能用更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒ㄈッ枋鰬?zhàn)略，那么，就能增加實施成功的可能性。有了體現(xiàn)戰(zhàn)略的平衡計分卡，我們就有了一個可靠的基礎(chǔ)?！盵1]

1.戰(zhàn)略目標(biāo)的形成

以A醫(yī)院為例的戰(zhàn)略目標(biāo)形成圖(見圖1)，充分發(fā)揮中醫(yī)特色、創(chuàng)新發(fā)展，不斷以滿足患者日益提高的需求為目標(biāo)。

圖1 戰(zhàn)略目標(biāo)構(gòu)成

2.平衡計分卡在醫(yī)院的設(shè)計與運用方案

以A醫(yī)院為例，運用平衡計分卡整合戰(zhàn)略性思路與戰(zhàn)略性目標(biāo)，分析關(guān)鍵因素，據(jù)以設(shè)計相關(guān)績效管理的指標(biāo)體系[2](見表2)。

表2 A醫(yī)院績效管理指標(biāo)體系

三、戰(zhàn)略形成系統(tǒng)、戰(zhàn)略執(zhí)行系統(tǒng)與戰(zhàn)略價值管理系統(tǒng)的整合——作業(yè)成本法在醫(yī)院的設(shè)計與運用

目前，公立醫(yī)院缺乏全成本管理戰(zhàn)略思想，由于只關(guān)注醫(yī)院成本核算的結(jié)果，財務(wù)人員無法深入了解臨床、醫(yī)技、護(hù)理、后勤等科室的全過程，缺乏把全成本管理運用到醫(yī)護(hù)全過程中去[3]，給醫(yī)院管理、合理調(diào)度和使用國家醫(yī)療資源造成了極大的阻礙。2010年，國家制定《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點指導(dǎo)意見》，明確提出要“加強成本核算與控制”。2011年末，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局頒布《關(guān)于＜醫(yī)院財務(wù)制度＞和＜醫(yī)院會計制度＞的實施意見》，提出“醫(yī)院要組織開展成本核算工作，深入開展成本分析，加強成本控制，降低醫(yī)院運營成本，努力實現(xiàn)成本最優(yōu)化目標(biāo)”。同年，頒布了《醫(yī)院成本管理暫行辦法》。2015年，新頒布的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》再次重申:“加強醫(yī)院財務(wù)會計管理，強化成本核算與控制”?？梢姡诋?dāng)前大形勢下，醫(yī)院實行科學(xué)有效的成本核算已迫在眉睫。

1.作業(yè)成本法概述與可行性分析

(1)作業(yè)成本法的基本理論。作業(yè)成本法是一種比傳統(tǒng)成本核算方法更加精細(xì)和準(zhǔn)確的成本核算方法，它是以作業(yè)為核心，將耗用的資源成本根據(jù)資源動因準(zhǔn)確地計入作業(yè)，然后根據(jù)作業(yè)動因確認(rèn)和計量作業(yè)，并以作業(yè)量為基礎(chǔ)來分配間接費用，最后將所有作業(yè)成本分配給成本對象。作業(yè)成本法以作業(yè)為標(biāo)準(zhǔn)對產(chǎn)品成本進(jìn)行梳理，與傳統(tǒng)的成本核算方法相比，其對產(chǎn)品間接成本的計算更加科學(xué)和準(zhǔn)確。作業(yè)成本法的基本原理[4]如圖2所示 。

圖2 作業(yè)成本法的基本原理

(2)作業(yè)成本法在醫(yī)院成本管理中應(yīng)用的可行性分析。作業(yè)成本法以作業(yè)為核心，對于醫(yī)院而言，資源就是醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)所付出的各種耗費，醫(yī)院的資源包括人員工資、材料、藥品、設(shè)備、床位、其他費用等。作業(yè)就是醫(yī)院向患者提供的各種醫(yī)療服務(wù)，如手術(shù)、診斷、處方、化驗、檢查、護(hù)理等。作業(yè)的劃分取決于作業(yè)的目的，就是提供醫(yī)療服務(wù)的各個環(huán)節(jié)所需要達(dá)到的醫(yī)療目的，而完成某一個醫(yī)療服務(wù)過程并不局限于一個科室，可以由幾個科室合作完成，也可能幾項醫(yī)療服務(wù)由一個科室完成。醫(yī)療服務(wù)的過程是由一系列作業(yè)組成的動態(tài)過程，實施作業(yè)的過程就是對醫(yī)療資源耗費的過程。

2.作業(yè)成本法核算流程

為了便于直觀了解，作業(yè)成本法的核算流程[5]表示如下(見圖3)。

圖3 作業(yè)成本法核算流程

由圖3可以看出，根據(jù)臨床醫(yī)療服務(wù)的具體情況對其作業(yè)進(jìn)行識別和劃分，合理確定作業(yè)庫和其包含的具體作業(yè)，并參考相關(guān)歷史數(shù)據(jù)或借鑒近似的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)作為該項作業(yè)的成本標(biāo)準(zhǔn)。同時，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)項目的不同分別統(tǒng)計得出每個項目的實際耗用成本，例如:人員經(jīng)費、衛(wèi)生材料費、折舊費、水電燃?xì)庖约案鶕?jù)不同的作業(yè)動因分配的間接費用，進(jìn)而得到每個單位作業(yè)所耗用的成本。通過確定作業(yè)量和單位作業(yè)成本，計算得出一定會計期間的總成本。再根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的具體性質(zhì)和內(nèi)容，以及醫(yī)護(hù)人員所付出勞動的工作量進(jìn)行耗費分配比例的確定。最后按成本對象歸集匯總不同醫(yī)療服務(wù)項目的作業(yè)成本。

3.作業(yè)成本法在醫(yī)院的設(shè)計與運用

(1)通過戰(zhàn)略引導(dǎo)作業(yè)成本法的設(shè)計。2015年，新頒布的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》要求理順醫(yī)療服務(wù)價格，“建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價格動態(tài)調(diào)整機制，不斷優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，改善患者就醫(yī)環(huán)境和就醫(yī)體驗?！睘檫m應(yīng)這一要求，公立醫(yī)院應(yīng)及時調(diào)整戰(zhàn)略，通過平衡計分卡確定管理方向，有針對性的進(jìn)行作業(yè)成本法設(shè)計。

(2)作業(yè)成本法分析。以A醫(yī)院為例，結(jié)合醫(yī)院管理方向，對作業(yè)成本法的管理分析如表3所示。

表3 作業(yè)成本法的管理分析

4.作業(yè)成本法的管理分析設(shè)計

(1)管理方向一——如何降低醫(yī)療成本。降低醫(yī)療成本是成本管理永恒的話題，通過作業(yè)成本法可以更加合理的核算醫(yī)療成本，并對其進(jìn)行有效的分析，從而達(dá)到控制成本，提升醫(yī)院管理質(zhì)量的目的。

(2)管理方向二——如何提升患者滿意度。由于醫(yī)療行業(yè)具有公益性和服務(wù)行業(yè)的特性，在進(jìn)行作業(yè)設(shè)計時，必須考慮保留一些不增值作業(yè)，例如:咨詢服務(wù)、導(dǎo)診導(dǎo)醫(yī)、陪診、藥劑部的發(fā)藥復(fù)查等服務(wù)，這些對保證醫(yī)院的公益性、降低醫(yī)療失誤、保證患者的生命安全是必要的。

(3)管理方向三——如何優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。作業(yè)鏈優(yōu)化是作業(yè)管理的核心[6]，通過對作業(yè)鏈的優(yōu)化可以達(dá)到提升臨床效率，更加快捷高效地為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目的。努力做到:一是準(zhǔn)確計量醫(yī)護(hù)人員對于各個作業(yè)的實際需要工作量和理論工作量;二是計算出前者占后者的比例。根據(jù)比例識別高效作業(yè)和低效作業(yè)，以作業(yè)流程為改造對象，從作業(yè)流程和患者滿意度出發(fā)，對現(xiàn)有的作業(yè)鏈進(jìn)行優(yōu)化和重組，降低不合理的醫(yī)療成本。

(4)管理方向四——如何提升醫(yī)生、護(hù)士、行政人員的工作效率。醫(yī)院運用作業(yè)成本法計算出有效工作量和成本數(shù)據(jù)，從而改善低效作業(yè)，合并性質(zhì)相似、關(guān)系密切的作業(yè)，協(xié)調(diào)各科室間作業(yè)聯(lián)系，實現(xiàn)作業(yè)共享。同時，要加強對醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，積極推進(jìn)科研教學(xué)活動，不斷提升其工作能力，逐步提高醫(yī)護(hù)人員的工作效能。

四、結(jié) 語

公立醫(yī)院以平衡計分卡為架構(gòu)實施作業(yè)成本法，能夠改善住院與門診作業(yè)流程，提高病床周轉(zhuǎn)率并縮短門診的診療時間。在不影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，合理調(diào)整醫(yī)療人員的工作內(nèi)容，更有效的運營醫(yī)療資源。通過平衡計分卡和作業(yè)成本法的有效結(jié)合，及時根據(jù)宏觀政策調(diào)整管理方向，并相應(yīng)改進(jìn)作業(yè)成本法的設(shè)計方案，這樣不但可以節(jié)約作業(yè)成本，提高服務(wù)能力，提升各部門的合作意識，而且可以根據(jù)宏觀政策的調(diào)整全面提升管理績效，實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙贏。

[1]保羅·尼文.平衡計分卡[M].胡玉明，譯.北京:中國財政經(jīng)濟(jì)出版社，2008:91.

[2]唐月紅，安海蓉，姜小明，等.平衡計分卡指標(biāo)體系在績效評價中的應(yīng)用[J].醫(yī)院管理論壇，2012(12):28-29.

[3]沈 娟，姜新毛，張艷琴，等.運用平衡計分卡理論構(gòu)建醫(yī)院成本控制指標(biāo)體系[J].經(jīng)濟(jì)師，2013(2):158-159.

[4]湯婷婷，由寶劍.論作業(yè)成本法在公立醫(yī)院成本管理中的應(yīng)用[J].中國鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)會計，2014(3):96-98.

[5]楊開倫.作業(yè)成本法在醫(yī)院管理中的應(yīng)用研究[J].新疆醫(yī)學(xué)，2011(10):153-155.

[6]丁兆娟.試論醫(yī)院成本管理中作業(yè)成本法的運用[J].財經(jīng)界，2014(3):81-93.