趙詩藝，余璐萍，劉英，楊曉葵，張軍，余蘭

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，北京 100026）

多囊卵巢綜合征（PCOS）是導(dǎo)致女性不孕不育的常見疾病之一。目前，體外受精-胚胎移植（IVTET）技術(shù)已成為PCOS患者助孕治療的常用方案［1］，但PCOS患者因其卵巢高反應(yīng)性，在進行IVF-ET 治療過程中易發(fā)生卵巢過度刺激綜合征（OHSS）從而取消新鮮周期胚胎移植或?qū)е屡咛ヒ浦彩?。近年來，凍融胚胎移植（FET）技術(shù)的發(fā)展為該問題的解決提供了新的思路和辦法。影響FET 妊娠率的因素很多，主要有胚胎質(zhì)量、胚胎與內(nèi)膜的同步性及內(nèi)膜容受性等［2］。有研究表明，PCOS患者經(jīng)促排卵治療后，能獲得與正常對照患者相同的受精率、卵裂率及優(yōu)質(zhì)胚胎率［3］。但PCOS患者合并的高雄激素血癥、胰島素抵抗、糖脂代謝異常等可導(dǎo)致體內(nèi)雌二醇（E2）水平升高、孕酮（P）水平降低，E2／P 比例失調(diào)繼而引起子宮內(nèi)膜發(fā)育障礙、子宮內(nèi)膜容受性下降等［4］；此外，PCOS患者無規(guī)律排卵或無自發(fā)排卵使FET 時間的確定遇到困難。故臨床上PCOS患者行FET 治療之前，往往采用人工周期法準(zhǔn)備內(nèi)膜，其常用藥物為補佳樂。近年來芬嗎通廣泛應(yīng)用于生殖內(nèi)分泌領(lǐng)域，并開始用于FET 的子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備。芬嗎通是一種雌孕激素周期序貫制劑，由17β-雌二醇（2mg）和17β-雌二醇（2mg）與地屈孕酮（10mg）復(fù)方制劑組成，其活性組分雌二醇片為微?；贫迹c人體內(nèi)源性雌二醇具有相同的生物化學(xué)特性，可促進子宮內(nèi)膜增殖并協(xié)調(diào)宮頸和陰道的周期性變化。本研究對我科103例患者的133個FET 周期的臨床資料進行回顧性分析，探討補佳樂和芬嗎通兩種不同藥物用于PCOS患者FET 前子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備對妊娠率的影響。

資料與方法

一、研究對象與分組

選取2011年4月至2014年7月于我科行FET治療的PCOS患者共55例78個周期，根據(jù)FET 前子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備所使用的藥物不同分為兩組：補佳樂人工周期組（38例58個周期）和芬嗎通人工周期組（17例20個周期）。PCOS的診斷參照歐洲人類生殖和胚胎／美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會（ES-HRE／ASRM）2003年提出的鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)［5］。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其它內(nèi)分泌疾病，或合并卵巢囊腫、子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管積水、子宮肌瘤等器質(zhì)性病變者。選擇同期在我中心行FET 治療的月經(jīng)周期規(guī)律、有排卵的非PCOS患者48例55個周期（均為自然周期）作為對照組。比較3組患者的一般情況、FET 基本參數(shù)指標(biāo)和治療結(jié)局。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，人工周期組患者均知情同意。

二、臨床資料

1.用藥方案與黃體支持：（1）對照組：月經(jīng)規(guī)律、有排卵者，月經(jīng)周期第10天開始B 超監(jiān)測卵泡發(fā)育及子宮內(nèi)膜厚度與形態(tài)，當(dāng)優(yōu)勢卵泡直徑達到14mm、尿黃體生成素（LH）水平監(jiān)測出現(xiàn)尿LH 峰或B超監(jiān)測提示排卵，排卵后給予黃體酮（浙江仙琚）400mg／d常規(guī)黃體支持，于排卵后第2～3天行FET 并繼續(xù)黃體支持至移植后14d。檢測血人絨毛膜促性腺激素（HCG）水平，如未提示生化妊娠則停用黃體酮；如提示生化妊娠則繼續(xù)使用黃體酮，于孕8周開始逐漸減量，至孕10周停藥。（2）補佳樂組：PCOS患者月經(jīng)周期第3～5天開始口服補佳樂（戊酸雌二醇片劑，1mg／片，先靈，德國）2mg／d促進子宮內(nèi)膜增殖，每4～5天增加2mg；月經(jīng)周期第10天B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度，根據(jù)內(nèi)膜厚度調(diào)整補佳樂劑量，最大劑量可至12 mg／d；當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度≥8mm 時，給予黃體酮轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，轉(zhuǎn)化后第2～3天行FET，并維持使用黃體酮及補佳樂至移植后14d。如血液檢測未提示生化妊娠者停用黃體酮及補佳樂；如提示生化妊娠妊娠則繼續(xù)使用黃體酮及補佳樂，于孕8周開始逐漸減量，孕10周停藥。（3）芬嗎通組：對之前使用補佳樂子宮內(nèi)膜增殖效果不滿意（內(nèi)膜厚度＜8mm）或不能耐受大量口服補佳樂的患者，于月經(jīng)第3～5 天開始口服芬嗎通（Femoston，雅培，荷蘭）中的紅片（雌二醇片，2 mg／片）2mg／d，月經(jīng)周期第10天B 超監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度，根據(jù)內(nèi)膜厚度調(diào)整芬嗎通劑量，最大劑量可達6片／d，當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm 時，給予黃體酮轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，同時改服同等劑量的芬嗎通黃片（雌二醇2mg＋地屈孕酮10 mg／片），轉(zhuǎn)化后第2～3 天行FET，并繼續(xù)使用等量的黃體酮及芬嗎通黃片至移植后14d。如血液檢測未提示生化妊娠者停用黃體酮及芬嗎通；如提示生化妊娠則繼續(xù)使用黃體酮及芬嗎通，于孕8周開始逐漸減量，孕10周停藥。

2.FET 方法及評價標(biāo)準(zhǔn)：受精后第2天（D2）或第3天（D3）冷凍可用胚胎（D2細(xì)胞數(shù)≥2個或D3細(xì)胞數(shù)≥4個且碎片≤30%的胚胎）。胚胎解凍均采用程序化慢速冷凍快速復(fù)溫法解凍［6］。胚胎復(fù)蘇采用移植當(dāng)日復(fù)蘇或者提前復(fù)蘇過夜培養(yǎng)。解凍后胚胎存活的卵裂球細(xì)胞數(shù)≥50%總細(xì)胞數(shù)，認(rèn)為胚胎復(fù)蘇存活。孵育至少1h后或過夜培養(yǎng)后對繼續(xù)發(fā)育的胚胎進行移植。根據(jù)胚胎發(fā)育的速度和形態(tài)，參照Bourn Hall的胚胎分級標(biāo)準(zhǔn)［7］，將優(yōu)質(zhì)胚胎定義為D2胚胎為4細(xì)胞或5細(xì)胞且級別為1級或2級，或D3胚胎為7細(xì)胞、8細(xì)胞或9細(xì)胞且級別為1級、2級或桑葚胚［8］。

3.妊娠判斷標(biāo)準(zhǔn)：FET 后14d測定血β-HCG，陽性者為生化妊娠；FET 后35d，B 超檢查見妊娠囊及原始心管搏動者確定為臨床妊娠。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、三組患者的一般情況及內(nèi)膜準(zhǔn)備情況

三組患者的年齡、不育年限、基礎(chǔ)FSH 等比較，均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；補佳樂組和芬嗎通組的體重指數(shù)（BMI）、基礎(chǔ)LH、血清睪酮（T）均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。補佳樂組和芬嗎通組的用藥時間、用藥量比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；對照組轉(zhuǎn)化日子宮內(nèi)膜厚度［（10.32±2.30）mm］較補佳樂組［（9.05±0.95）mm］及芬嗎通組［（9.50±1.26）mm］厚，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），補佳樂組與芬嗎通組兩組間比較，無顯著性差異（P＞0.05）（表1）。

二、三組患者胚胎復(fù)蘇情況比較

三組患者復(fù)蘇胚胎數(shù)、胚胎復(fù)蘇率、移植胚胎數(shù)、移植優(yōu)質(zhì)胚胎率比較，均無顯著性差異（P＞0.05）（表2）。

三、三組患者的妊娠結(jié)局比較

三組患者的胚胎種植率、生化妊娠率及臨床妊娠率比較，均無顯著性差異（P＞0.05）（表3）。

表1 三組患者的一般情況及內(nèi)膜準(zhǔn)備情況（±s）

表1 三組患者的一般情況及內(nèi)膜準(zhǔn)備情況（±s）

注：與對照組比較，＊P＜0.05

組 別 周期數(shù) 年齡（歲） BMI（kg／m2） 不育年限（年） 基礎(chǔ)FSH（U／L）對照組 55 31.11±4.46 22.32±3.40 3.64±1.70 6.49±1.5 3補佳樂組 58 31.17±3.77 24.33±3.92＊ 4.53±2.59 5.82±1.73芬嗎通組 20 31.45±3.00 23.51±3.18＊ 4.35±2.56 5.62±1.20組 別 基礎(chǔ)LH（U／L） T（nmol／L） 用藥時間（d） 用藥量（mg） 子宮內(nèi)膜厚度（mm）對照組4.90±3.02 926.14±463.25 - - 10.32±2.30補佳樂組 9.06±6.22＊ 1 870.00±974.03＊ 11.83±4.06 58.84±36.62 9.05±0.95＊芬嗎通組 10.72±5.80＊ 1 434.85±888.32＊ 11.33±2.57 58.60±32.65 9.50±1.26＊

表2 三組患者胚胎復(fù)蘇情況［（±s），n（%）］

表2 三組患者胚胎復(fù)蘇情況［（±s），n（%）］

組 別 周期數(shù) 復(fù)蘇胚胎數(shù)（個） 胚胎復(fù)蘇率 移植胚胎數(shù)（個）優(yōu)質(zhì)胚胎率對照組 55 2.78±0.53 147／153（96.1） 2.55±0.57 98／140（70.0）補佳樂組 58 2.76±1.00 152／160（95.3） 2.59±0.56 120／149（78.5）芬嗎通組 20 2.85±0.49 54／57（94.7） 2.60±0.50 42／52（80.8）

表3 三組患者的妊娠結(jié)局比較［n（%）］

討 論

PCOS是一種生殖功能障礙與代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂綜合征，也是導(dǎo)致女性不孕不育的常見疾病之一。PCOS病因至今尚未明確，目前認(rèn)為其發(fā)病相關(guān)因素以胰島素抵抗、高胰島素血癥及高雄激素血癥為主［9］。高胰島素血癥和胰島素抵抗可促使卵巢合成的雄激素增多、促進子宮內(nèi)膜增殖、上調(diào)纖溶酶原激活物抑制物而使子宮內(nèi)膜纖溶活性下降等途徑影響子宮內(nèi)膜容受性［10］。高雄激素血癥可使子宮內(nèi)膜上雄激素受體（AR）表達增多，增加雄激素對子宮內(nèi)膜的影響，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性下降，繼而造成不孕和流產(chǎn)率增高［11］。此外，子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化因子β1、內(nèi)皮生長因子及整合素αvβ3的表達下降、孕激素水平偏低等都與PCOS患者妊娠失敗有關(guān)［12］。

PCOS患者常合并稀發(fā)排卵或無排卵，這給FET 時機的確定帶來較大困難。因此，PCOS患者FET 前常使用人工周期法準(zhǔn)備內(nèi)膜。目前常用藥物為補佳樂，補佳樂是一種戊酸雌二醇制劑，能有效促進子宮內(nèi)膜增殖，且使用方便、價格經(jīng)濟，是目前較常用的子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案。但實際操作中部分患者因炎癥、反復(fù)流產(chǎn)刮宮或?qū)m腔粘連等因素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜薄，即使使用大劑量的補佳樂仍不能達到理想的內(nèi)膜厚度。且大劑量口服補佳樂，個別患者容易發(fā)生惡心、頭痛及肝功能損害等副作用［13］。本研究中，PCOS患者使用補佳樂進行內(nèi)膜準(zhǔn)備時，其使用劑量為（58.84±36.62）mg，而本課題組另一項尚未發(fā)表的研究結(jié)果中，非PCOS患者FET 前行內(nèi)膜準(zhǔn)備所用補佳樂的平均劑量為（46.02±36.23）mg，使用較大劑量補佳樂可能會增加上述副作用發(fā)生的風(fēng)險。芬嗎通作為一種雌孕激素周期序貫制劑，由17β-雌二醇（2mg）和17β-雌二醇（2mg）與地屈孕酮（10mg）復(fù)方制劑組成，其一般用于更年期的激素替代治療，在并不增加乳腺癌風(fēng)險的同時，可有效改善機體糖代謝、脂肪代謝，有效降低骨質(zhì)流失，較其他激素類藥物具有一定優(yōu)勢［14］。本研究在人工周期中使用芬嗎通進行FET 前子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備，獲得了一定效果。芬嗎通中雌二醇片的有效成分為17β-雌二醇，與天然雌二醇結(jié)構(gòu)相似，可以口服，亦可經(jīng)陰道用藥。其經(jīng)陰道用藥可增加子宮及內(nèi)膜局部的分布濃度，且能有效減少因全身用藥帶來的不適及肝臟損傷等。本研究中因人工周期內(nèi)膜準(zhǔn)備需從患者月經(jīng)第3～5 天開始用藥，大部分患者月經(jīng)尚未結(jié)束，且內(nèi)膜準(zhǔn)備過程中部分患者需一天多次用藥，陰道給藥方式的依從性有限，故本研究中統(tǒng)一采用口服方式給藥。關(guān)于芬嗎通陰道給藥的療效，準(zhǔn)備在后續(xù)研究中進一步探索。

一定的子宮內(nèi)膜厚度是妊娠成功的重要保障之一。一般認(rèn)為，F(xiàn)ET 患者轉(zhuǎn)化日子宮內(nèi)膜厚度＞7～8mm時，可獲得較高的妊娠率［15］，子宮內(nèi)膜過厚或過薄則均容易導(dǎo)致妊娠失敗［16］。本研究中3組患者轉(zhuǎn)化日子宮內(nèi)膜厚度均＞8mm，其中補佳樂組為（9.05±0.95）mm，與之前文獻［17-18］報道的補佳樂用藥后子宮內(nèi)膜厚度接近。本研究中，補佳樂組及芬嗎通組的子宮內(nèi)膜厚度較對照組薄，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這可能與PCOS患者體內(nèi)高雄激素水平使內(nèi)膜上皮細(xì)胞雄激素受體表達增加，同時內(nèi)皮生長因子及整合素αvβ3 的表達下降，抑制子宮內(nèi)膜的生長有關(guān)［11］；也可能與PCOS患者子宮內(nèi)膜增殖中晚期胰島素受體表達顯著降低，導(dǎo)致胰島素不能發(fā)揮正常的生物效應(yīng)，從而影響子宮內(nèi)膜的生長發(fā)育有關(guān)［12］。

本研究中，芬嗎通組與補佳樂組的用藥量、用藥時間以及轉(zhuǎn)化日子宮內(nèi)膜厚度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。雖然兩組轉(zhuǎn)化日子宮內(nèi)膜較對照組?。≒＜0.05），但3組間胚胎種植率、生化妊娠率及臨床妊娠率均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），與其他報道［19-20］中臨床妊娠率結(jié)果相似。這可能是因為人工周期內(nèi)膜準(zhǔn)備法增加的雌激素與雌激素受體結(jié)合，促進子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞的有絲分裂，使子宮內(nèi)膜基底層、腺體、間質(zhì)及血管增生，繼而子宮內(nèi)膜增厚，達到受精卵種植所需要的合適的內(nèi)膜厚度有關(guān)［21］；也可能因為應(yīng)用芬嗎通治療可改善子宮內(nèi)膜血流情況［22］，繼而改善PCOS患者子宮內(nèi)膜容受性；同時，雌激素的應(yīng)用還可能調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜種植窗期的免疫環(huán)境或局部內(nèi)分泌環(huán)境，從而促進胚胎種植。

綜上所述，PCOS患者在FET 前行人工周期法準(zhǔn)備內(nèi)膜時，芬嗎通的用藥時間、用藥量與補佳樂相近，同樣可獲得滿意的子宮內(nèi)膜厚度，以及與對照組相似的妊娠率，并且芬嗎通吸收效果好，避免了口服大量雌激素對身體帶來的不良影響。但因芬嗎通價格較補佳樂貴，患者需負(fù)擔(dān)較高的醫(yī)療費用，這可能會在一定程度上限制其在臨床的應(yīng)用。因此，PCOS患者FET 前行內(nèi)膜準(zhǔn)備時，可以綜合考慮患者病情及經(jīng)濟情況，對大量使用雌激素不能耐受的患者，可選用芬嗎通準(zhǔn)備內(nèi)膜。

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