錢年鳳，李鳳秋

（北京市海淀區(qū)婦幼保健院，北京 100080）

醫(yī)學雖然在不斷發(fā)展，但產(chǎn)后出血仍然是產(chǎn)科常見的一種嚴重并發(fā)癥，是導致全世界孕產(chǎn)婦死亡的主要原因［1］。盡管產(chǎn)后出血的原因基本明確，但并不能完全預(yù)防，如果搶救不及時則危及到產(chǎn)婦生命。臨床中絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免的，其關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理［2］。全世界的產(chǎn)科工作者針對產(chǎn)后出血的處理均積累了一定的經(jīng)驗，在不斷的探索與實踐中，取得了不少新的進展，但尚不能找到一種止血迅速安全有效的方法。我院針對有多種產(chǎn)后出血高危因素及難治性產(chǎn)后出血傾向的產(chǎn)婦進行了宮腔內(nèi)放置Bakri球囊壓迫止血取得了一定的療效，現(xiàn)將臨床資料統(tǒng)計分析如下。

一、資料與方法

1.病例來源及資料收集：收集我院2014年1～8月診斷產(chǎn)后出血病例。并選取經(jīng)積極按摩子宮、使用促宮縮藥物治療無效或出血速度較快、有多種高危因素可能導致難治性產(chǎn)后出血傾向且進行了宮腔內(nèi)放置Bakri球囊（庫克公司，美國）壓迫止血產(chǎn)婦共65例。收集65例產(chǎn)婦的一般情況、分娩孕周、分娩方式、產(chǎn)后出血原因、宮腔放置球囊時機、產(chǎn)后24h總的出血量、宮腔引流量、宮腔注水容積、放置水囊時間、有無感染征象、自然分娩后住院時間、剖宮產(chǎn)術(shù)后住院時間資料。

2.宮腔放置Bakri球囊的方法：（1）剖宮產(chǎn)術(shù)中放置：取Bakri填塞球囊導管，取下導管末端一側(cè)注液口的閥門，將其球囊部分經(jīng)子宮切口處放置入宮腔，無齒卵圓鉗夾持導管將球囊的末端經(jīng)過子宮下段通過宮頸口及陰道，交與臺下助手接住予以留置體外，末端的兩個開口處，無閥門的一側(cè)接上引流袋，有閥門的一側(cè)注水用。先縫合子宮下段切口，縫合時注意避免損傷球囊。子宮縫合完畢后，緩慢從導管末端注水口處向球囊內(nèi)注入滅菌注射用水，根據(jù)宮腔容積的大小及子宮張力的情況，選擇注入液體量，一般為300～350 ml，最多可用到500 ml。注水完畢后，觀察宮腔引流袋內(nèi)有無活動性出血，如無活動性出血，或引流袋內(nèi)積血增加緩慢，說明壓迫有效，關(guān)腹。術(shù)畢，根據(jù)宮頸擴張的程度選擇陰道內(nèi)填塞紗條防止球囊脫出。（2）經(jīng)陰道放置：用于陰道自然分娩的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血放置；或剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生大量陰道流血，則經(jīng)陰道將球囊置入宮腔內(nèi)。方法：產(chǎn)婦屈曲雙腿，常規(guī)消毒外陰陰道后，窺器暴露宮頸，消毒宮頸，鉗夾并固定宮頸后，將導管經(jīng)宮頸置入宮腔內(nèi)，再緩慢注入滅菌注射用水，同時觀察引流袋內(nèi)的陰道流血量，直至出血減少或停止。球囊填塞完畢后，宮底均劃標記線，以利觀察宮底高度有無上升。如不確定水囊是否放置到位、宮底有上升，或患者臨床表現(xiàn)與估計出血量不相符，可行超聲檢查了解宮腔內(nèi)有無積血或球囊是否壓迫到位，如有宮腔積血或球囊放置不到位，位置下移，可放出球囊內(nèi)的注射用水，取出球囊后，清理出宮腔積血，在超聲引導下將球囊放置于宮腔內(nèi)。術(shù)后均予抗感染及促宮縮治療，每小時記錄引流量及宮底高度。如每小時宮腔引流量大于100 ml，可增加球囊內(nèi)的注水量。球囊放置完畢后，繼續(xù)嚴密監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征。積極容量復蘇，補液、輸血及糾正凝血功能障礙等。

3.取出球囊的方法：如果置入球囊后能有效減少出血，一般在置入球囊后次日取出球囊，盡量在日間取出，最短時間不少于12h，最長不超過48h。取球囊前先開放靜脈通路靜滴縮宮素（上海和豐制藥）。打開注水閥門讓球囊內(nèi)的水先流出一半，觀察有無活動性出血，如無活動性出血，則30 min后放出全部液體，經(jīng)陰道內(nèi)完全撤除球囊，同時取出陰道內(nèi)填塞紗條。

4.統(tǒng)計學處理：采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理所有數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

二、結(jié)果

在65例產(chǎn)婦中，年齡介于25～42歲，平均年齡（31±4.1）歲，初產(chǎn)婦56例，占86.2%，經(jīng)產(chǎn)婦9例，占13.9%，3例有剖宮產(chǎn)史；孕周31～41 周，平均（38±2）周。單胎妊娠57 例，占87.7%，雙胎妊娠8例，占12.31%。新生兒存活62例，死胎3例。剖宮產(chǎn)38例，占58.5%，陰道分娩27例，占41.5%，其中有5例產(chǎn)鉗助娩。

65例病例中，各種原因?qū)е碌漠a(chǎn)后出血構(gòu)成見表1，止血成功率100%，無失敗病例，無1例子宮切除。38例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中，30例單純應(yīng)用Bakri球囊填塞止血，6例術(shù)中結(jié)扎子宮動脈下行支后，出血仍較多，同時放置Bakri球囊止血成功；2 例術(shù)中行B-Lynch縫合，術(shù)后按壓宮底陰道出血多立即經(jīng)陰道放置Bakri球囊后止血成功。不同原因所致產(chǎn)后出血量的比較無顯著性差異（表2）。

最少在出血350ml時即放置球囊，最多在出血達到2 400ml時放置球囊，剖宮產(chǎn)術(shù)中放置優(yōu)于經(jīng)陰道放置。產(chǎn)后總出血量介于500～6 000ml，平均1 575ml。57例在產(chǎn)時或術(shù)中放置球囊，有8例是在產(chǎn)后放置球囊，最長時間在產(chǎn)后5h放置。62例1次放置成功，3例因低置胎盤自然分娩后陰道活動性出血較兇猛，1次放置完畢后引流袋內(nèi)積血增加迅速，考慮放置不到位，清除出宮腔積血后，在超聲引導下重新放置球囊，并予陰道內(nèi)填塞紗條，一手在腹部向下按壓宮底，另一手放置在會陰部用力向上緊壓宮腔，壓迫15min后止血成功。有3例因?qū)m腔引流袋內(nèi)積血增加較快或1h內(nèi)大于100ml，增加球囊內(nèi)注射用水50～100ml后引流血量減少。球囊注水量180～450 ml，平均（330±68.5）ml，球囊放置時間13～36h，平均（23±5.1）h，引流量20～720ml，平均（140±82.8）ml。陰道自然分娩后產(chǎn)后住院天數(shù)2～4d，平均（1.6±0.5）d，剖宮產(chǎn)術(shù)后住院天數(shù)3～6d，平均（4±0.8）d。陰道自然分娩后抗生素使用24h，剖宮產(chǎn)術(shù)后抗生素使用72h，有2例因產(chǎn)后發(fā)熱，最高體溫38.5 ℃，考慮產(chǎn)褥感染，抗生素持續(xù)使用5d。65 例產(chǎn)婦隨訪至產(chǎn)后42d，無1 例晚期產(chǎn)后出血及出院后再發(fā)產(chǎn)褥感染。產(chǎn)后42d復查超聲示子宮均復舊良好。剖宮產(chǎn)術(shù)與陰道自然分娩產(chǎn)婦放置Bakri球囊出血量的比較，剖宮產(chǎn)術(shù)出血量明顯低于陰道自然分娩產(chǎn)婦（P＜0.05）（表3）。

表1 65例不同原因產(chǎn)后出血的構(gòu)成表［n（%）］

表2 不同原因所致產(chǎn)后出血量的比較（±s）

表2 不同原因所致產(chǎn)后出血量的比較（±s）

注：組間比較，P 均＞0.05

產(chǎn)后出血原因 例數(shù) 放置Bakri球囊前出血量（ml）總的出血量（ml）31 800±272 1 41l±1 484胎盤因素 25 797±349 1 681±1 587凝血功能障礙宮縮乏力型9 950±844 1 710±1 054

表3 剖宮產(chǎn)術(shù)與陰道自然分娩產(chǎn)婦放置Bakri球囊出血量的比較（±s）

表3 剖宮產(chǎn)術(shù)與陰道自然分娩產(chǎn)婦放置Bakri球囊出血量的比較（±s）

注：與剖宮產(chǎn)術(shù)組比較，＊P＜0.05

分娩方式 例數(shù) 放置Bakri球囊前出血量（ml）總的出血量（ml）38 672±265.55 1 126±1 127.35陰道自娩 27 1 079±421.15＊ 2 172±1 811.73剖宮產(chǎn)術(shù)＊

三、討論

產(chǎn)后出血根據(jù)發(fā)病原因和分娩方式的不同，處理方法亦不盡相同。最初的處理一般包括宮縮劑的使用、按摩子宮，清除宮腔內(nèi)的殘留組織，縫合軟產(chǎn)道裂傷，積極補液容量復蘇治療。如果保守治療失敗，繼續(xù)有出血的傾向，常需要采取一些外科干預(yù)的措施［3］。

常見的傳統(tǒng)的治療產(chǎn)后出血的方法有：宮腔紗條填塞、B-Lynch縫合、盆腔血管結(jié)扎術(shù)、動脈栓塞、各種保守性治療失敗時行子宮切除術(shù)［4］。宮腔填紗適用于宮縮乏力及胎盤因素導致的產(chǎn)后出血，優(yōu)點是取材經(jīng)濟，缺點是操作技術(shù)要求高，尤其是陰道分娩產(chǎn)婦，紗條不易填塞緊密易造成隱匿性出血，且紗條止血易造成感染，取出時患者疼痛不適；B-Lynch縫合，適用于剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，但術(shù)后有再發(fā)出血的風險，且無法在陰道自然分娩的產(chǎn)婦中使用；盆腔血管結(jié)扎適用于難治性產(chǎn)后出血，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力或胎盤因素的出血，經(jīng)宮縮劑和按摩子宮無效，或子宮切口撕裂而局部止血困難者，缺點是操作技術(shù)要求較高，如果技術(shù)不成熟，可能會造成輸尿管或盆腔血管的損傷，且僅用于剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦；動脈導管栓塞適用于有技術(shù)設(shè)備條件的醫(yī)院，不適于在基層醫(yī)院推廣使用；子宮切除是最后的措施，雖有可能保全生命，但造成患者生育能力的永久喪失。

宮腔填塞技術(shù)用于產(chǎn)后出血的最早報道于1856年［5］。最早的方法是宮腔填塞紗條，但因其并發(fā)癥相對較多，且失敗率較高，對后續(xù)出血的監(jiān)測不可靠等缺點［6］，近年來已較少使用。宮腔內(nèi)放置球囊壓迫止血，由于其并發(fā)癥少，成功率較高，越來越被廣泛應(yīng)用于臨床。目前，在臨床上使用的球囊主要有Foley導管、三腔二囊管、Rusch球囊、避孕套導管及自制水囊導管及Bakri球囊等［7-8］。盡管這些方法的成功率均較高，但只有Bakri球囊是最初的設(shè)計就用于治療產(chǎn)后出血。Foley導管球囊容積小，不能達到填滿宮腔的程度，止血不徹底，容易脫落。三腔二囊管的設(shè)計是主要用于治療胃食管靜脈曲張破裂引起的出血；Rusch球囊、避孕套導管及自制水囊導管雖均是雙腔導管，但卻沒有專用的引流通道。而Bakri球囊是一種設(shè)計專用于宮腔填塞治療產(chǎn)后出血的球囊，其球囊容積可根據(jù)宮腔的大小選擇合適的注水量；球囊頂端有引流孔，能夠有效觀察止血效果；1991年首次被應(yīng)用于前置胎盤的壓迫止血治療，在國外逐漸廣泛應(yīng)用，并被列入產(chǎn)后出血的治療指南［9］。其止血機制在于：（1）通過填塞宮腔使宮腔擴張，刺激子宮肌層，反射性的引起子宮收縮，起到止血的作用；（2）在沒有裂傷的情況下，宮腔填塞后整個宮腔被充分擴張至宮頸，使宮腔內(nèi)壓力高于動脈壓，由于宮腔內(nèi)壓力大于動脈壓時而動脈出血停止或減少；（3）填塞物壓迫子宮內(nèi)膜表面靜脈，減少了滲血，同樣起到靜脈出血減少或止血的作用；（5）胎盤剝離后，大量的動靜脈開放，胎盤剝離面大量出血，通過宮腔填塞暫時止血，等待機體發(fā)揮自身的凝血功能而形成血栓［10］。

國外的文獻報道Bakri球囊適應(yīng)證較廣泛，適用于宮縮乏力型產(chǎn)后出血；胎盤因素及宮頸裂傷和陰道壁血腫導致的產(chǎn)后出血［11］。國際上報道治療產(chǎn)后出血的成功率達到73%～87%［11-12］。近年隨著Bakri球囊在國內(nèi)的引進，陸續(xù)見到有相關(guān)的文獻發(fā)表。首次報道的是付晨薇等［13］，共8 例患者，主要用于前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的止血治療，有1 例行子宮切除術(shù)；最近一篇國內(nèi)研究［14］報道是一項多中心合作的研究報道，共有109 例產(chǎn)婦放置Bakri球囊壓迫止血，止血成功率為93.6%。

本研究結(jié)果顯示，Bakri球囊止血的成功率是100%，如產(chǎn)后出血經(jīng)積極處理無明顯好轉(zhuǎn)，出血達800ml或有難治性產(chǎn)后出血傾向的患者宮腔內(nèi)及時放置Bakri球囊能有效控制出血。其不僅適用于宮縮乏力型產(chǎn)后出血，同樣適用于胎盤因素及凝血功能障礙導致的產(chǎn)后出血，并發(fā)癥較少。Bakri球囊不僅適用于剖宮產(chǎn)術(shù)中的患者，還適用于陰道自然分娩的患者，避免了開腹止血，且操作簡便快捷，能快速有效控制產(chǎn)后出血，降低子宮切除的發(fā)生率。雖然經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦總的產(chǎn)后出血量大于陰道分娩的產(chǎn)婦［15］，但在發(fā)生產(chǎn)后出血時使用Bakri球囊壓迫止血的效果剖宮產(chǎn)的止血效果優(yōu)于陰道自然分娩者，因為剖宮產(chǎn)大多是擇期手術(shù)或大多是產(chǎn)程中宮口未完全開全時的手術(shù)，球囊在直視下能直接送入宮腔，置入后不易脫落。而陰道自然分娩的患者分娩后宮頸口松弛，故球囊不能有效地置入宮腔內(nèi)，操作相對困難，耗時相對較長，常需在超聲的引導下置入宮腔，放置完畢后陰道內(nèi)充分填塞紗條，必要的情況下需外力加壓止血。對于重度胎盤早剝繼發(fā)DIC患者在胎盤娩出后無需等待觀察，可立即放置Bakri球囊，繼續(xù)進行藥物治療改善凝血功能，均避免了子宮切除的可能性。另外，由于Bakri球囊操作簡便，亦可作為其它干預(yù)措施失敗的補救方法［16］，本例中有6 例行子宮動脈下行支結(jié)扎后效果欠佳，同時放置Bakri球囊止血成功；2 例術(shù)中行B-Lynch縫合，術(shù)后再發(fā)出血放置球囊止血成功，但需注意因子宮行B-Lynch縫合后宮腔容積相對較小，注水時避免過多，一般150～200ml為宜，以免壓力過大，縫線切割時導致子宮損傷。Bakri球囊注水容積范圍較大，最多可注入500ml注射用水，如果宮腔填塞Bakri球囊當時止血成功，但在后續(xù)的觀察中仍有較多的活動性出血可適當追加注入用水量往往亦能奏效，本研究中有3 例在放置后發(fā)現(xiàn)出血較多，追加注入注射用水后達到滿意效果。對于并發(fā)癥方面，65 例中有2 例發(fā)生產(chǎn)褥感染，1例是胎膜早破引產(chǎn)2d失敗行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，1例是妊娠期糖尿病因產(chǎn)程停滯行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，均有產(chǎn)褥感染的高危因素，但亦不能排除與宮腔放置球囊有關(guān)。

Bakri球囊宮腔填塞是目前為止治療產(chǎn)后出血較好的保守治療方法，如有難治性產(chǎn)后出血傾向的產(chǎn)婦盡早放置可有效防止進一步出血并減少輸血量，減少子宮切除的風險。其操作簡單、快速，且止血有效、并發(fā)癥少?？蓡为毷褂?，亦可配合其它止血方法增加治療的成功率。另外其取出時患者不適感少。故可作為產(chǎn)后出血的基本處理步驟，適合在臨床上推廣應(yīng)用。

需要指出的是，盡管本研究中Bakri球囊宮腔內(nèi)放置壓迫止血的成功率為100%，但由于我院屬于二級婦幼保健院，研究中缺乏胎盤植入這樣的可能導致嚴重的產(chǎn)后出血的病例，且缺乏同期的病例對照研究，樣本量相對有限，研究尚存在一定的不足。故臨床上仍需積累病例，并也可擴大應(yīng)用范圍，積極探索其在陰道壁血腫及宮頸裂傷中應(yīng)有。

［1］ Khan KS，Wojdyla D，Say L，et al.WHO analysis of cause of maternal death：a systematic review［J］.Lancet，2006，367：1066-1074.

［2］ 中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組.產(chǎn)后出血預(yù)防處理指南（2014）［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49：641-646.

［3］ Aibar L，Aguilar MT，Puertas A，et al.Bakri balloon for the management of postpartum hemorrhage［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2013，92：465-467.

［4］ 羅方媛，陳猛，張力，等，難治性產(chǎn)后出血的五種止血手術(shù)療效的比較及止血失敗原因分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2012，47：641-645.

［5］ Ramsbotham PH.The principles and practice of obstetrical medicine and surgery［M］.Philadelphia PA：Blanchard and Lea，1856：371，415-416.

［6］ Douglass LH.The passing of the pack［J］.Bull Sch Med Univ Md，1955：40：37-39.

［7］ 楊峰.宮內(nèi)球囊填塞在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用［J］.同濟大學學報，2011，32：111-114.

［8］ Georgiou C.Balloon tamponade in the management of postpartum haemorrhage：a review ［J］.Brit J Obstet Gynaecol，2009，116：748-757.

［9］ Tuncal PO，Souza JP，Gulmezoqlu M，et al.New WHO recommendations on prevention and treatment of postpartum hemorrhage［J］.Int J Gynaecol Obstet，2013，123：254-256.

［10］ Bakri YN，Amri A，Abdul JF.Tamponade-balloon for obstetrical bleeding［J］.Gynaecol Obstet，2001，74：139-142.

［11］ Gronvall M，Tikkanen M，Tallberg E，et al.Use of Bakri balloon tamponade in the treatment of postpartum hemorrhage：a series of 50cases from a tertiary teaching hospital［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2013，92：433-438.

［12］ Rath W，Hackethal A，Bohlmann MK.Second-line treatment of postpartum haemorrhage（PPH）［J］.Arch Gynecol Obstet，2012，286：549-561.

［13］ 付晨薇，劉俊濤，楊劍秋，等.子宮填塞球囊導管治療產(chǎn)后出血的臨床效果［J］.協(xié)和醫(yī)學雜志，2013，4：31-34.

［14］ 高羽，王子蓮，張建平，等.Bakri止血球囊治療產(chǎn)后出血的有效性和安全性［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49：670-675.

［15］ 孫智晶，楊劍秋，劉俊濤，等.產(chǎn)后出血的臨床診治［J］.生殖醫(yī)學雜志，2012，21：189-193.

［16］ Merrick K，Jibodu OA，Rajesh U.The difficult PPH：experience of combined use of B-Lynch brace suture and intrauterine Bakri balloon in York hospital，UK［J］.J Obstet Gynaecol，2013，33：314-315.