宋娟，龔斐，羅克莉

（1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院生殖與干細(xì)胞工程研究所，長(zhǎng)沙 410000；2.中信湘雅生殖與遺傳?？漆t(yī)院，長(zhǎng)沙 410000）

自1983 年Trounson 等采用凍融人類胚胎移植首獲成功［1］以來(lái)，凍融胚胎移植（FET）已有30多年的歷史。FET 常采用自然周期、人工替代周期及促排卵周期準(zhǔn)備內(nèi)膜［2-3］。目前人工替代周期常采用口服戊酸雌二醇的方法，但是因存在肝臟首過(guò)效應(yīng)（口服給藥時(shí)肝臟門脈系統(tǒng)內(nèi)血藥濃度為血液循環(huán)中的2～3倍），不適用于有輕度肝腎功能異常、消化道吸收障礙或口服給藥消化道癥狀嚴(yán)重的患者；另外可能影響出凝血系統(tǒng)，故也不宜用于有血栓形成高危因素的患者。雌二醇凝膠系17-β雌二醇的經(jīng)皮劑型，無(wú)需經(jīng)體內(nèi)分解代謝，涂抹于皮膚后在皮內(nèi)與皮下形成雌二醇蓄積庫(kù)，再緩慢釋放至全身，使雌激素濃度維持更穩(wěn)定［4-5］。但是偶會(huì)出現(xiàn)皮疹、頭暈、惡心、乳房脹痛、陰道少量流血等副作用。本研究比較口服戊酸雌二醇和經(jīng)皮17-β雌二醇凝膠在FET 子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備中的應(yīng)用，初步探討經(jīng)皮17-β雌二醇凝膠在FET 中的有效性和安全性。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2014年6 月～7 月于中信湘雅生殖與遺傳專科醫(yī)院生殖中心行FET 人工替代周期內(nèi)膜準(zhǔn)備的患者138例。排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜異位癥、宮腔粘連等明顯存在子宮內(nèi)膜病變的患者。其中經(jīng)皮口服戊酸雌二醇組（A 組）68例，17-β雌二醇組（B組）70例。

二、研究方法

1.用藥方案：兩組患者均于月經(jīng)第2天行陰道超聲檢查雙側(cè)卵巢無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡，于月經(jīng)第3天開(kāi)始用藥。A 組給予口服戊酸雌二醇片（補(bǔ)佳樂(lè)，1mg／片，拜耳，德國(guó)），劑量為4～6mg，1次／d。B 組給予經(jīng)皮17-β雌二醇凝膠（愛(ài)思妥，雌二醇含量0.06%，法杏，法國(guó)），劑量為4.5 mg（2.5g×3 卡尺凝膠），2次／d，可在早晨、晚上或任何其它時(shí)間使用。用藥10d后復(fù)查B 超，若子宮內(nèi)膜厚度≥9mm 則開(kāi)始黃體支持，若內(nèi)膜未達(dá)標(biāo)則延長(zhǎng)用藥時(shí)間，但最長(zhǎng)不超過(guò)21d。黃體支持：給予黃體酮膠囊（安琪坦，Laboratoires Besins-Iscovesco，法國(guó)），200mg，2次／d。

2.凍融胚胎選擇：采用玻璃化冷凍快速?gòu)?fù)蘇法，選擇第3天胚胎評(píng)級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)的胚胎或第5天胚胎的Ⅲ～Ⅳ級(jí)囊胚。

3.觀察指標(biāo)：兩組黃體酮日子宮內(nèi)膜厚度、血清雌二醇（E2）水平，兩組黃體酮給藥前E2用藥總量及用藥持續(xù)時(shí)間，F(xiàn)ET 妊娠結(jié)局和藥物副作用。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況比較

兩組患者的年齡、體重指數(shù)（BMI）、基礎(chǔ)卵泡刺激素（FSH）、E2、黃體生成素（LH）、孕酮（P）、不育年限等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

二、兩組患者臨床參數(shù)比較

A、B兩組黃體酮日子宮內(nèi)膜厚度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B 組黃體酮日E2水平、E2用藥總量明顯高于A 組，用藥持續(xù)天數(shù)則明顯少于A 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05）（表2）。A組患者用藥過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)明顯的藥物副作用表現(xiàn)；B組患者用藥過(guò)程中出現(xiàn)1例皮膚過(guò)敏反應(yīng)，表現(xiàn)為輕度皮疹伴皮膚瘙癢，兩組藥物副作用發(fā)生率比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表1 兩組一般情況比較（±s）

表1 兩組一般情況比較（±s）

組 別 例數(shù) 年齡（歲） BMI（kg／m2） 不育年限（年） FSH（U／L） E2（pmol／L） LH（U／L） P（nmol／L）A 組 68 32.04±5.32 22.16±3.20 4.74±3.66 7.56±7.0 0 102.98±57.84 5.06±4.49 1.65±0.73 B組 70 31.65±4.37 22.91±2.94 4.64±3.25 6.92±6.9 0 98.54±73.22 4.27±3.39 1.62±0.67

三、兩組妊娠結(jié)局相關(guān)參數(shù)比較

兩組的周期取消率、生化妊娠率、胚胎移植數(shù)、移植優(yōu)胚數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。B組的胚胎著床率、臨床妊娠率明顯高于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表2 兩組黃體酮日子宮內(nèi)膜厚度、血清E2 水平、E2 用藥總量及持續(xù)天數(shù)比較（±s）

表2 兩組黃體酮日子宮內(nèi)膜厚度、血清E2 水平、E2 用藥總量及持續(xù)天數(shù)比較（±s）

注：與A 組比較，＊P＜0.05

組 別 例數(shù) 子宮內(nèi)膜厚度（mm） E2 水平（pmol／L） 用藥總量（mg） 用藥持續(xù)天數(shù)（d）A 組 68 10.42±1.16 741.34±585.36 70.13±19.21 12.60±3.02 B組 70 10.79±1.29 1 750.22±1 390.56＊ 99.65±6.04＊ 11.13±0.57＊

表3 兩組妊娠結(jié)局相關(guān)參數(shù)比較［（±s），n（%）］

表3 兩組妊娠結(jié)局相關(guān)參數(shù)比較［（±s），n（%）］

注：與A 組比較，＊P＜0.05

組別 例數(shù) 胚胎移植數(shù)（枚）移植優(yōu)胚數(shù)（枚）周期取消率 胚胎著床率 生化妊娠率 臨床妊娠率A 組 68 1.86±0.77 1.78±0.42 6／68（8.8） 36／124（29.0） 5／62（8.1） 29／62（46.8）B組 70 2.01±0.65 1.87±0.38 2／70（2.9） 58／143（40.6）＊ 3／68（4.4） 47／68（69.1）＊

討 論

本次研究，我們比較了口服雌二醇和經(jīng)皮雌二醇制劑在FET 人工替代周期中子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備中的應(yīng)用結(jié)局。

FET 周期中，對(duì)于月經(jīng)規(guī)律的患者，常采用自然周期準(zhǔn)備內(nèi)膜，其可以使胚胎發(fā)育與內(nèi)膜狀態(tài)的同步性更接近于自然受孕狀態(tài)，又可以避免外源性激素使用可能對(duì)身體的副作用，并且減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而對(duì)于月經(jīng)不規(guī)律、卵巢儲(chǔ)備功能低下或排卵障礙的患者，臨床上常采用激素替代人工周期或促排卵周期進(jìn)行FET 子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備［2-3］。近年的研究表明，與自然周期相比，人工替代周期可以獲得相似的胚胎著床率和臨床妊娠率［6］。目前FET人工替代周期中常采用的是口服E2制劑，但是因口服藥存在肝臟首過(guò)效應(yīng)，生物利用度大大降低。雌激素經(jīng)肝臟代謝增加了肝臟負(fù)荷，及出現(xiàn)藥物性肝損害的風(fēng)險(xiǎn)；此外，雌激素在肝臟代謝的過(guò)程還會(huì)導(dǎo)致一些在肝臟產(chǎn)生合成的因子水平發(fā)生變化，以及使其他經(jīng)肝臟代謝的物質(zhì)代謝過(guò)程發(fā)生變化。研究表明，口服雌激素可導(dǎo)致一些不利的危險(xiǎn)因素。Stevenson等［7］發(fā)現(xiàn)口服雌激素可以導(dǎo)致甘油三酯及其凝集活性的增加，故不宜用于以甘油三酯升高為主的血脂異常者。口服雌激素可顯著增加急性期蛋白質(zhì)水平如C反應(yīng)蛋白和血清淀粉樣蛋白A、促凝血因子如凝血酶原片段、與斑塊破裂有關(guān)的關(guān)鍵酶等［8］。口服雌激素增加靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，約為正常對(duì)照組的2～4倍［9］，主要原因是口服雌激素可以使凝血酶合成增加、纖維蛋白溶解亢進(jìn)，同時(shí)口服雌激素還可使抗凝血酶濃度降低，并產(chǎn)生對(duì)活化蛋白C 的抵抗，從而誘發(fā)血栓形成。且口服雌激素在肝臟及腸道中轉(zhuǎn)化為雌酮［10］，雌酮與大量沉積毒素的聚集體共同刺激腺體、血液、骨骼和器官，引起細(xì)胞增生、腫大，甚至產(chǎn)生細(xì)胞變異、癌變等，與乳腺腫塊、卵巢囊腫、子宮肌瘤等的形成相關(guān)。本研究中口服制劑相關(guān)副作用在用藥過(guò)程中并未體現(xiàn)，但是由于樣本量較小，尚需進(jìn)一步的大樣本研究與隨訪。

Dupont等［11］研究報(bào)道，經(jīng)皮雌激素涂抹后，儲(chǔ)存于皮膚角質(zhì)層內(nèi)，緩慢滲入表皮、真皮層及血管，生物利用度高達(dá)10%。本研究結(jié)果顯示，相比于口服戊酸雌二醇組，經(jīng)皮17-β雌二醇凝膠組的血清E2水平升高更為理想，且顯著減少了用藥持續(xù)時(shí)間，這與孫賢華等［12］的研究結(jié)果相似。但是與其研究結(jié)果不一致的是，本研究中17-β雌二醇組較口服戊酸雌二醇組具有較高的臨床妊娠率和胚胎著床率。這可能與經(jīng)皮制劑的特殊緩釋系統(tǒng)有關(guān)，以及與本研究納入樣本量較少有關(guān)，其具體機(jī)制還需進(jìn)一步的研究探討。經(jīng)皮雌激素并不影響血漿總膽固醇、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白水平，還可顯著降低甘油三酯水平，提高胰島素敏感性，且不改變血漿生長(zhǎng)激素濃度，不改變肝臟對(duì)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的作用，對(duì)于以甘油三酯增高為主的血脂異常者、糖尿病患者和高血壓患者更為安全［13］。育齡期婦女體內(nèi)E2與雌酮（E1）的比例一般為2∶1，口服雌激素制劑后體內(nèi)E2與E1的比例一般約為1∶5，經(jīng)皮雌激素制劑進(jìn)入體內(nèi)后E2與E1的比例一般約為1∶1，更接近育齡期女性的比例［14］。且經(jīng)皮雌激素制劑不會(huì)誘導(dǎo)凝血因子的生成［14］，不會(huì)增加靜脈血栓栓塞（VTE）的風(fēng)險(xiǎn)［15］，但缺點(diǎn)是可能出現(xiàn)皮膚過(guò)敏反應(yīng)、頭暈、乳房脹痛等。本研究中經(jīng)皮17-β雌二醇組出現(xiàn)1例皮膚過(guò)敏反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為輕度皮疹，伴皮膚瘙癢，暫未發(fā)現(xiàn)其他副作用表現(xiàn)。因此，對(duì)于肝腎功能障礙、血脂異?；蚝喜⒀ㄐ纬筛呶Ｒ蛩氐幕颊?，經(jīng)皮雌二醇制劑更為適宜。

綜上所述，經(jīng)皮17-β雌二醇制劑可以有效應(yīng)用于FET 人工替代周期中，尤其適用于有肝腎功能障礙、血脂異?；蚝喜⒀ㄐ纬筛呶Ｒ蛩氐幕颊摺０踩o藥是輔助生殖技術(shù)臨床用藥的永恒主題。

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