梁麗珠530299廣西南寧市邕寧區(qū)中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)室

剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)護(hù)理研究進(jìn)展

梁麗珠
530299廣西南寧市邕寧區(qū)中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)室

剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中發(fā)生寒戰(zhàn)嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的呼吸、心臟、血液系統(tǒng)，影響產(chǎn)婦術(shù)后的康復(fù)。本研究探討產(chǎn)婦發(fā)生術(shù)后寒戰(zhàn)的影響因素，對(duì)目前剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)護(hù)理的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

剖宮產(chǎn)；術(shù)中寒戰(zhàn)；護(hù)理進(jìn)展

剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦硬膜外麻醉期間寒戰(zhàn)發(fā)生率20％～50％，平均30％[1]。寒戰(zhàn)是機(jī)體對(duì)低體溫的一種代償反應(yīng)，當(dāng)中心溫度降低0.5℃時(shí)，即可出現(xiàn)寒戰(zhàn)。術(shù)中發(fā)生寒戰(zhàn)會(huì)影響產(chǎn)婦的心臟、血液、呼吸系統(tǒng)，導(dǎo)致機(jī)體組織缺氧，基礎(chǔ)代謝率增加，進(jìn)而導(dǎo)致耗氧量增加，加重心肺負(fù)荷，另外還會(huì)引起凝血功能障礙，嚴(yán)重者甚至?xí)鹛簩m內(nèi)窘迫。術(shù)中發(fā)生寒戰(zhàn)的產(chǎn)婦會(huì)在術(shù)后出現(xiàn)無(wú)法自控、緊張甚至恐懼的情緒，肌張力增高，疲乏感增加，不利于產(chǎn)婦的術(shù)后順利康復(fù)[2]。術(shù)中有多種因素可以導(dǎo)致產(chǎn)婦寒戰(zhàn)發(fā)生，為保證母嬰術(shù)中的生命安全，引起了廣大學(xué)者的關(guān)注，現(xiàn)就剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)護(hù)理研究現(xiàn)狀及進(jìn)展綜述如下。

護(hù)理

術(shù)前訪視護(hù)理：①術(shù)前訪視重要性：手術(shù)是一種治療手段同時(shí)也是對(duì)患者軀體的一種創(chuàng)傷，實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)之前，產(chǎn)婦常常會(huì)產(chǎn)生焦慮、緊張情緒，擔(dān)心手術(shù)意外或術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，除此之外，產(chǎn)婦還對(duì)胎兒健康狀況擔(dān)憂，上述心理壓力均可導(dǎo)致產(chǎn)婦精神緊張，增加發(fā)生寒戰(zhàn)的機(jī)會(huì)[3]。張?jiān)旅粽J(rèn)為[4]，術(shù)前訪視的手術(shù)患者，焦慮值、心率、血壓比不訪視的手術(shù)患者低并且穩(wěn)定，術(shù)中并發(fā)癥減少，術(shù)前訪視可提高手術(shù)護(hù)理質(zhì)量，降低手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)，減少護(hù)理不良事件發(fā)生。張建秀分折心理因素對(duì)手術(shù)影響導(dǎo)致體溫下降[5]，增加寒戰(zhàn)發(fā)生率。術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間空腹，機(jī)體產(chǎn)生饑餓感，增加患者焦慮和不適感，降低患者自身抵抗能力，導(dǎo)致患者出現(xiàn)麻醉期間低血壓和低體溫[6]。張建娟認(rèn)為術(shù)前訪視能為手術(shù)患者提供心理支持[7]，評(píng)估患者需求，掌握手術(shù)患者情況，有利于維持患者生命體征，體現(xiàn)對(duì)手術(shù)患者的人文關(guān)懷。②術(shù)前訪視的實(shí)施：手術(shù)室護(hù)士手術(shù)前與產(chǎn)婦及家屬接觸，為產(chǎn)婦及家屬進(jìn)行健康教育，減輕患者術(shù)前焦慮和心理壓力。告知患者手術(shù)過(guò)程中及術(shù)后的注意事項(xiàng)，包括產(chǎn)婦之間的相互宣傳，怕痛的產(chǎn)婦給予麻醉鎮(zhèn)痛劑，并且與產(chǎn)婦加強(qiáng)溝通交流，緩解產(chǎn)婦的緊張情緒，減輕思想壓力，引導(dǎo)產(chǎn)婦坦然面對(duì)手術(shù)并積極配合，對(duì)麻醉中腰麻、硬膜外麻醉配合采取低頭雙手抱膝側(cè)臥位技巧進(jìn)行模擬示范，根據(jù)訪視人員指導(dǎo)學(xué)習(xí)張口呼吸，增強(qiáng)產(chǎn)婦主動(dòng)配合手術(shù)意識(shí)。術(shù)前訪視時(shí)間一般在術(shù)前1d下午訪視產(chǎn)婦，術(shù)前12h與術(shù)前2h訪視相結(jié)合效果更優(yōu)[8]，術(shù)前訪視者主要為巡回護(hù)士到產(chǎn)婦床邊主動(dòng)與患者及家屬交談，面對(duì)面進(jìn)行交流10～15 min，亦可由專職護(hù)士集中產(chǎn)婦及家屬通過(guò)播放視頻進(jìn)行宣教[9]，急診手術(shù)應(yīng)利用接產(chǎn)婦過(guò)程，在麻醉前對(duì)其進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo)，消除因知識(shí)缺乏而引發(fā)的緊張、焦慮等情緒。

圍術(shù)期保溫：手術(shù)室室溫、麻醉、術(shù)中皮膚消毒均可引起產(chǎn)婦體溫下降，引起寒戰(zhàn)發(fā)生。①提高環(huán)境溫度：最有效、最簡(jiǎn)單的防止中心體溫下降的方法是升高環(huán)境溫度。國(guó)內(nèi)有研究者認(rèn)為手術(shù)間溫度嚴(yán)格控制在24～26℃[10]，朱小燕認(rèn)為術(shù)前室溫23～25℃，麻醉和消毒時(shí)室溫23～28℃[11]；目前認(rèn)為手術(shù)室內(nèi)的理想溫度應(yīng)該處于25～28℃，研究認(rèn)為手術(shù)室溫度24℃以上能夠預(yù)防患者出現(xiàn)低體溫，但手術(shù)室也不宜過(guò)高，控制在24～25℃為宜[12]，過(guò)高的室溫會(huì)促進(jìn)各類(lèi)致病菌的繁殖增長(zhǎng)，同時(shí)也會(huì)給室內(nèi)的工作人員造成不適。②體表加溫：鄒英等研究用40℃恒溫保溫墊將熱量傳遞到患者背部體表[13]，提高皮膚溫度，減少體表熱量流失，還可將體表的部分熱量轉(zhuǎn)移到體內(nèi)，防止體溫過(guò)低和術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生。梁燕紅臨床觀察結(jié)果，通過(guò)蓋被子大約可使皮膚熱量散失減少30％[14]，但是這屬于被動(dòng)保溫，僅適用于溫暖環(huán)境中進(jìn)行小手術(shù)時(shí)，使用主動(dòng)加溫措施才能預(yù)防手術(shù)低體溫發(fā)生，術(shù)中使用充氣式保溫毯加熱溫度（40+2）℃持續(xù)吹曖風(fēng)，覆蓋體表四肢，提高患者外周皮膚溫度，隔除了體表熱量向周?chē)h(huán)境擴(kuò)散，更好地維持術(shù)中患者體溫，減少低體溫發(fā)生，降低術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率。③細(xì)致護(hù)理保溫：當(dāng)產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)程時(shí)會(huì)發(fā)生宮縮，此過(guò)程中產(chǎn)婦常常會(huì)大汗淋漓，此時(shí)應(yīng)及時(shí)為產(chǎn)婦擦汗，以減少汗液蒸發(fā)帶走保溫，在產(chǎn)婦的接送途中也要注意保溫。盡量縮短皮膚消毒時(shí)間，消毒完盡快鋪單，待手術(shù)鋪巾蓋好再根據(jù)術(shù)者需要降低室溫24℃，術(shù)中注意雙肩、雙足保暖，冬季可在雙足底放置50℃熱水袋，可預(yù)防寒顫。手術(shù)間應(yīng)保持40％～60％的相對(duì)濕度，以減少蒸發(fā)散熱[15]。胎兒取出后，用溫鹽水紗布?jí)|擦拭宮腔，熱敷子宮，促進(jìn)子宮收縮及減少體腔熱散失。切口沖洗時(shí)避免切口周?chē)罅?、手術(shù)床的潮濕；亦能有效預(yù)防寒戰(zhàn)的發(fā)生。術(shù)畢提前30min通知病房，備好床單和保溫準(zhǔn)備，如開(kāi)啟電熱毯，加溫蓋被等。④術(shù)中加溫輸液或輸血：椎管內(nèi)麻醉藥初量用足后，阻滯區(qū)血管擴(kuò)張，有效循環(huán)血量減少，血壓下降，此時(shí)，麻醉醫(yī)生用加快輸液速度來(lái)糾正血壓，造成大量低溫液體短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入血液，吸收機(jī)體大量的熱量，增加產(chǎn)婦的能量消耗，體溫下降，引起不同程度的寒戰(zhàn)。相同時(shí)間輸入未加溫液體量越多，寒戰(zhàn)率越高，相同未加溫液體量輸入時(shí)間越短，寒戰(zhàn)率越高；手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，輸入液體量越大，寒戰(zhàn)發(fā)生率越高[16]。因此，在手術(shù)中需要輸液時(shí)應(yīng)對(duì)液體加溫，以減少孕婦的熱量散失，加溫液體的溫度在37～41℃均可，李娟認(rèn)為用輸液加溫器加溫液體至41℃后輸入，能在一定程度上減少寒戰(zhàn)發(fā)生率，增加患者舒適度，但單純加溫輸液并不能防止患者術(shù)中體溫下降的趨勢(shì)[17]。潘繼品等認(rèn)為靜脈輸液加溫器加溫液體時(shí)[18]，由于術(shù)中輸液速度較快，液體流經(jīng)加溫器時(shí)間短，輸入液體未能充分加溫，建議用恒溫箱預(yù)加溫液體39℃，再配合靜脈輸液加溫器，保持輸入液37.5～38℃。文素芳等認(rèn)為輸血輸液加溫器加溫液體更能提供確切液體溫度[19]。孟慶艷研究表明全血與紅細(xì)胞制品保存在2～6℃冰箱內(nèi)[20]，血漿保存的溫度更低，術(shù)中輸血需將血袋置于37℃水浴復(fù)溫10min，加溫后的血液達(dá)32～35℃再輸入。趙小紅等的研究表明庫(kù)血加溫輸注可預(yù)防患者術(shù)中體溫下降及寒戰(zhàn)的發(fā)生[21]，提高患者的手術(shù)耐受性。

圍術(shù)期體溫監(jiān)測(cè)：低體溫可引起寒戰(zhàn)發(fā)生，當(dāng)患者核心體溫＜36℃時(shí)為低體溫，耳鼓膜溫度與核心體溫接近，術(shù)中監(jiān)測(cè)耳鼓膜溫度，當(dāng)鼓膜溫度下降0.5℃時(shí)，則開(kāi)始發(fā)生寒顫[22]，圍術(shù)期監(jiān)測(cè)體溫可為術(shù)中制定護(hù)理計(jì)劃提供建議。

術(shù)中用藥：有研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)與縮宮素的使用有關(guān)聯(lián)[23]，使用縮宮素的產(chǎn)婦寒戰(zhàn)發(fā)生率比不用縮宮素的產(chǎn)婦高5～10倍，靜脈注射又比肌肉注射組高2～3倍?？s宮素能夠?qū)ψ訉m平滑肌產(chǎn)生直接的興奮作用，增強(qiáng)宮縮。隨著縮宮素劑量的增加，子宮肌張力持續(xù)增高出現(xiàn)強(qiáng)直收縮，導(dǎo)致胎盤(pán)邊緣竇破裂，羊水進(jìn)入開(kāi)放的靜脈，羊水中所含的胎糞等容易造成羊水栓塞，從而引起寒戰(zhàn)[24]。李振華分析認(rèn)為剖宮產(chǎn)胎兒娩出后，常規(guī)子宮肌注縮宮素20 U后[25]，不需靜脈注射縮宮素的產(chǎn)婦寒戰(zhàn)發(fā)生率少，如需靜脈注射縮宮素劑量以5U較為合適，最多不超過(guò)10U，以減少術(shù)中寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)的發(fā)生。

蘇昕認(rèn)為術(shù)中使用多沙普侖、地塞米松、可樂(lè)定、杜冷丁等藥可預(yù)防術(shù)中寒戰(zhàn)[26]，劉小青等認(rèn)為布托啡諾和杜冷丁預(yù)防腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)效果比較[27]，提示布托啡諾用于預(yù)防寒戰(zhàn)優(yōu)于杜冷丁。黃鑫認(rèn)為腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)并發(fā)寒戰(zhàn)少于硬膜外麻醉[28]。陳遠(yuǎn)珍等認(rèn)為輸入加溫37℃液體并在胎兒娩出斷臍后[29]，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04mg/kg，能減輕腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生和嚴(yán)重程度。如患者圍術(shù)期發(fā)生低溫寒戰(zhàn)，可用曲馬多快速止顫，但不能解決低溫的危害及術(shù)后寒戰(zhàn)再發(fā)，建議術(shù)中配合加溫輸液。

充分吸氧：人體發(fā)生寒戰(zhàn)時(shí)會(huì)影響心率、血糖及心律，增加機(jī)體的耗氧量，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)氧供不足時(shí)容易出現(xiàn)低氧血癥，從而造成胎兒宮內(nèi)缺氧，嚴(yán)重時(shí)還可以發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫。為避免此反應(yīng)發(fā)生，術(shù)中應(yīng)持續(xù)給氧。吸氧可以維持較高的氧分壓水平，保持良好的組織灌注，減少乳酸生產(chǎn)，減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而減少寒戰(zhàn)的發(fā)生。

熱濕交換器的使用：人體通過(guò)呼吸丟失的熱量約有10％。熱濕交換器（HIE）用來(lái)調(diào)整和維持呼入氣體溫濕度的適宜性，通過(guò)加溫加濕患者的吸入氣體，從而發(fā)揮預(yù)防術(shù)中低體溫的作用。

小結(jié)

多種因素可以導(dǎo)致術(shù)中產(chǎn)婦寒戰(zhàn)發(fā)生，應(yīng)針對(duì)各種因素采取多方面的措施預(yù)防術(shù)中低體溫，包括術(shù)前的訪視護(hù)理，術(shù)中各項(xiàng)保溫護(hù)理的綜合干預(yù)措施，有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，減少住院時(shí)間及費(fèi)用，提高圍手術(shù)期母嬰的安全和手術(shù)室的護(hù)理工作質(zhì)量。有效地降低了剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦一、二級(jí)寒戰(zhàn)的發(fā)生率。

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圖2

丹參的薄層鑒別：①制備供試品溶液：取本品內(nèi)容物3g，加乙醚10mL后振搖，放置1h后進(jìn)行濾過(guò)，濾液揮干后殘?jiān)右宜嵋阴?mL使其溶解，最終制備成供試品溶液。②制備對(duì)照品溶液：選取丹參酮ⅡA對(duì)照品，加乙酸乙酯制成每1mL含2mg丹參酮ⅡA的溶液。③制備陰性對(duì)照溶液：取適量不含丹參的陰性樣品，參照供試品溶液的制備方法，制備成缺丹參的陰性對(duì)照溶液。④丹參的薄層鑒別：吸取上述兩種溶液各5μL，分別點(diǎn)于同一硅膠G薄層板上，再以石油醚（60～90℃）-乙酸乙酯（4：1）作為展開(kāi)劑，進(jìn)行與上述兩種制備薄層相同的步驟，在供試品色譜中對(duì)照品色譜的相應(yīng)位置上，斑點(diǎn)會(huì)顯示出相同的暗紅色，而陰性對(duì)照溶液無(wú)干擾，見(jiàn)圖3。

圖3

半夏的薄層鑒別：①制備供試品溶液：選取4g本品內(nèi)容物，加乙醇20mL后進(jìn)行加熱回流1h后濾過(guò)，使濾液濃縮至0.5mL后作為供試品溶液。②制備對(duì)照品溶液：選取4g半夏對(duì)照藥材，運(yùn)用供試品溶液制備方法制成對(duì)照藥材溶液。③制備陰性對(duì)照溶液：選取適量缺半夏的陰性樣品，制備成缺半夏的陰性對(duì)照溶液。④半夏的薄層鑒別：吸取供試品溶液、對(duì)照品溶液、陰性對(duì)照溶液各5μL，分別點(diǎn)于同一硅膠G薄層板上，采用石油醚（60～90℃）-乙酸乙酯-丙酮-甲酸（30：6：4：0.5）為展開(kāi)劑，與上述三種制備薄層相同的步驟，后噴10％硫酸乙醇溶液，在105℃溫度下加熱至斑點(diǎn)清晰顯色。于供試品色譜中與對(duì)照藥材色譜相應(yīng)位置上，斑點(diǎn)將分別顯相同顏色，而陰性對(duì)照溶液則無(wú)干擾，見(jiàn)圖4。

圖4

浸出物的測(cè)定

取本品，傾出內(nèi)容物，稱取約4g，精密稱定，照水溶性浸出物測(cè)定法項(xiàng)下的熱浸法（《中國(guó)藥典》2010年版）測(cè)定，選擇的溶劑為水，規(guī)定本品的水溶性浸出物≥20.0％。共測(cè)定10批浸出物。

討論

養(yǎng)心復(fù)脈膠囊為純中藥制劑，用薄層色譜法對(duì)其主要成分進(jìn)行了定性鑒別，方中選取了半夏、黃連、丹參、延胡索為鑒別藥材，試驗(yàn)中曾選取人參、黃芪、麥冬、五味子作鑒別藥材，但因干擾太多而放棄。經(jīng)驗(yàn)證該方法可靠、準(zhǔn)確、專屬性強(qiáng)、重現(xiàn)性好，能有效控制該制劑的質(zhì)量。

由于中藥制劑的療效與制劑中總浸出物密切相關(guān)，因此本研究選擇的制劑定量方法為水溶性浸出物方法。

參考文獻(xiàn)

[1]《中國(guó)藥典》2010年版一部.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2010：附錄34.

Theprogressofnursingresearchonshiveringduringcesareansection

LiangLizhu
OperationRoom,TraditionalChineseMedicineHospitalofYongningDistrict,NanningCityofGuangxi530299

Shiveringduringcesareansectionwillseriouslyinfluncetherespiratory,heartandbloodsystemofmaternal,andalso influencetheirpostoperativerehabilitation.Inthisstudyweexploredthefactorsofshiveringduringcesareansection,and summarizedtheprogressofnursingresearchonshiveringduringcesareansection.

Cesareansection；Shiveringduringoperation；Nursingprogress

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.13.2