張莉404100重慶市萬(wàn)州區(qū)中醫(yī)院牌樓街道衛(wèi)生服務(wù)中心

社區(qū)慢性病管理中存在的問(wèn)題與對(duì)策

張莉
404100重慶市萬(wàn)州區(qū)中醫(yī)院牌樓街道衛(wèi)生服務(wù)中心

目的：對(duì)社區(qū)慢性病管理中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，并探討相應(yīng)的對(duì)策。方法：對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中存在的慢性病管理問(wèn)題進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的對(duì)策進(jìn)行改正，觀察改正后效果。結(jié)果：在采取健康教育、醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)等措施后，社區(qū)居民不合理膳食、少運(yùn)動(dòng)等危險(xiǎn)因素比采取措施前得到明顯改善（P＜0.05）。結(jié)論：在當(dāng)前的社區(qū)慢性病管理中還存在著較多的問(wèn)題，針對(duì)這些問(wèn)題采取合理的應(yīng)對(duì)措施，能夠有效提高慢性病管理的效果。

社區(qū)慢性病管理；存在問(wèn)題；對(duì)策

資料與方法

2014年社區(qū)中的慢性病患者864例，男502例，女362例，年齡60～85歲，平均（78.3±4.5）歲。其中高血壓581例，糖尿病123例，腦卒中和冠心病患者分別51例，高血脂和慢性氣管炎患者分別29例。所有患者病情均由醫(yī)院確診。

方法：對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中存在的慢性病管理問(wèn)題進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的對(duì)策進(jìn)行改正，觀察改正后效果。

觀察指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)并比較管理措施采取前后患者的飲食不衛(wèi)生、少運(yùn)動(dòng)、抽煙、酗酒以及心理問(wèn)題的發(fā)生情況［1］。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本組研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用［例（％）］表示，以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

在經(jīng)過(guò)合理的社區(qū)慢性病管理措施干預(yù)后，本組研究患者的飲食不衛(wèi)生、少運(yùn)動(dòng)、抽煙、酗酒以及心理問(wèn)題等危險(xiǎn)因素比管理措施干預(yù)前有了顯著改善（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 社區(qū)慢性病管理措施干預(yù)前后患者危險(xiǎn)因素比較［例（％）］

討論

慢性病管理中的問(wèn)題：①社區(qū)醫(yī)護(hù)配置不合理：在許多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中，醫(yī)護(hù)人員數(shù)量依然是按照最低標(biāo)準(zhǔn)配置的，但隨著慢性病人群的增加，現(xiàn)有的醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)無(wú)法滿足社區(qū)實(shí)際情況需要，增加了社區(qū)醫(yī)護(hù)工作人員的工作量，長(zhǎng)時(shí)間、重任務(wù)的工作狀態(tài)下，嚴(yán)重影響了醫(yī)護(hù)人員的工作效果和效率，使其不能詳細(xì)了解患者的病情，健康管理指導(dǎo)不到位，導(dǎo)致慢性病管理工作出現(xiàn)問(wèn)題。②社區(qū)醫(yī)護(hù)管理水平較低：在一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中，聘請(qǐng)的醫(yī)護(hù)人員只具備基本的執(zhí)業(yè)資格證，既缺乏相應(yīng)的工作經(jīng)驗(yàn)，也沒(méi)有經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的培訓(xùn)，就直接上崗工作，在這種情況下，其技術(shù)水平與實(shí)際工作需求之間有著嚴(yán)重的不符，從而降低了慢性病管理的水平。同時(shí)，還有許多醫(yī)護(hù)人員在工作中沒(méi)有足夠的責(zé)任心，對(duì)慢性病管理工作的積極性不高，只等居民上門后才給予服務(wù)或指導(dǎo)，導(dǎo)致許多行動(dòng)不便或健康意識(shí)不強(qiáng)的社區(qū)慢性病居民無(wú)法得到應(yīng)有的健康指導(dǎo)，使患者病情不斷加重。③社會(huì)居民健康意識(shí)不足：在很多慢性病患者中，健康意識(shí)缺乏現(xiàn)象較為普遍，其主要體現(xiàn)：首先，許多患者并沒(méi)有認(rèn)識(shí)到慢性病危害的嚴(yán)重性，也缺乏對(duì)慢性病知識(shí)的相關(guān)了解，對(duì)于自身出現(xiàn)的慢性病預(yù)兆并沒(méi)有足夠的了解，以為只是偶爾的現(xiàn)象，無(wú)須進(jìn)行治療，延誤了最佳預(yù)防時(shí)間。其次，缺乏身體健康意識(shí)，許多社區(qū)老年人對(duì)于身體健康的重要性認(rèn)識(shí)不足，尤其是在文化水平較低的群體中，這就使其在生活中極不注意身體的保健，各種危險(xiǎn)因素不斷發(fā)生，增加了其慢性病發(fā)生的概率。第三，慢性病患者受心理因素、家庭因素等影響，對(duì)于服藥、治療等存在著一定的抵觸心理，給慢性病的治療造

成了阻礙。④健康檔案管理不規(guī)范：社區(qū)居民的健康檔案是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理慢性病的重要途徑，但在實(shí)際管理中，存在著以下幾方面問(wèn)題：首先，檔案內(nèi)容的不全面，一些檔案存在著項(xiàng)目填寫不齊全等問(wèn)題，比如詳細(xì)住址、聯(lián)系方式等，這就使與患者的聯(lián)系出現(xiàn)問(wèn)題。其次，檔案內(nèi)容的真實(shí)性無(wú)法保證，在一些社區(qū)的健康檔案中，有一些都是醫(yī)護(hù)人員為完成任務(wù)隨意填寫的，或者沒(méi)有對(duì)居民進(jìn)行詳細(xì)診斷，只按照其述說(shuō)進(jìn)行填寫，自然就容易出現(xiàn)許多假檔案。第三，在檔案管理上，沒(méi)有嚴(yán)格的檔案管理制度，一些檔案存在錯(cuò)放、多次登記等問(wèn)題。

慢性病管理的對(duì)策：主要包括對(duì)社區(qū)醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)、建立完善的慢性病管理體系、在社區(qū)居民中開(kāi)展健康教育等。①社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的合理配置：加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的資金投入，根據(jù)社區(qū)實(shí)際人數(shù)對(duì)醫(yī)護(hù)人員數(shù)量進(jìn)行重新配置，保證其能夠滿足基本的慢性病管理要求；同時(shí)，在醫(yī)護(hù)人員上崗前應(yīng)對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)格考核，避免業(yè)務(wù)水平差的人員進(jìn)入到社區(qū)醫(yī)護(hù)系統(tǒng)中，給慢性病管理工作造成負(fù)面效果。另外，還應(yīng)該通過(guò)設(shè)置相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制，來(lái)激發(fā)醫(yī)護(hù)人員工作的積極性。②加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)：對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的現(xiàn)有人員進(jìn)行專業(yè)的培訓(xùn)，使其了解并掌握各項(xiàng)慢性病的相關(guān)知識(shí)，在日常管理工作中能夠及時(shí)把握住重點(diǎn)，有效提高其管理工作的實(shí)際效果。同時(shí)，還需要對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行職業(yè)素質(zhì)培訓(xùn)，提高其服務(wù)的主動(dòng)性，使其自發(fā)地對(duì)居民進(jìn)行日常訪問(wèn)，了解居民健康中存在的問(wèn)題，及早發(fā)現(xiàn)相關(guān)問(wèn)題并進(jìn)行指導(dǎo)和改正，有效降低居民慢性病發(fā)生的危險(xiǎn)。③在社區(qū)居民中開(kāi)展健康教育：定期在社區(qū)居民中開(kāi)展各種慢性病知識(shí)講座，使居民充分認(rèn)識(shí)到慢性病的危害性，促使其樹(shù)立正確的慢性病預(yù)防意識(shí)，在日常生活中主動(dòng)規(guī)避危險(xiǎn)因素。同時(shí)，根據(jù)不同居民的生活習(xí)慣、文化水平和自身健康情況開(kāi)展針對(duì)性的慢性病培訓(xùn)，使其了解自身容易發(fā)生的慢性病情況，在日常生活中能夠采取科學(xué)的措施進(jìn)行改正和應(yīng)對(duì)，降低慢性病給其生活帶來(lái)的不便，提高患者的生活質(zhì)量。④建立完善的慢性病管理體系：慢性病管理不僅僅是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的事情，與居民家庭、區(qū)縣醫(yī)院等也有著密切聯(lián)系，因此，必須對(duì)慢性病管理體系進(jìn)行完善。首先，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部，建立嚴(yán)格的責(zé)任機(jī)制，將慢性病管理的責(zé)任分配到不同的崗位和個(gè)人，提高對(duì)慢性病管理的重視。其次，社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)與社區(qū)居民家庭和縣市醫(yī)院之間的溝通與聯(lián)系，及時(shí)了解患者病情變化情況，給予其相應(yīng)的指導(dǎo)意見(jiàn)，在出現(xiàn)嚴(yán)重問(wèn)題時(shí)，能夠第一時(shí)間得到區(qū)縣級(jí)醫(yī)院的支持。

本組研究結(jié)果表明，分析社區(qū)慢性病管理中存在的問(wèn)題，采取相應(yīng)的對(duì)策進(jìn)行針對(duì)性改進(jìn)，對(duì)于提高社區(qū)居民生活質(zhì)量、降低慢性病的危險(xiǎn)性有著重要意義。

［1］朱虹.社區(qū)慢性病管理現(xiàn)存問(wèn)題及對(duì)策［J］.大家健康（學(xué)術(shù)版）,2014,（8）：31-32.

The p rob lem s and counterm easures of the comm unity m anagem ent of chronic diseases

Zhang Li
Pailou StreetHealth ServicesCenter,the TraditionalChineseMedicine HospitalofWanzhou Districtin Chongqing city 404100

Objective：To analyze the problems of the communitymanagementof chronic diseases,and explore the corresponding countermeasures.Methods：We analyzed the problemsof chronic diseasemanagement in community health service institutions,put forward the corresponding countermeasures to correct them,and observed the effect after correction.Results：After taking health education,medical training and othermeasures,irrational dietary of community residents,less exercise and other risk factors than before taking the measures were significantly improved（P＜0.05）.Conclusion：There are still many problems in the current community management of chronic diseases.Taking reasonablemeasures to solve these problems can effectively improve the effectofchronic diseasemanagement.

Communitymanagementof chronic diseases；The problems；Countermeasures

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.23.98