胸大肌肌皮瓣在口腔頜面部大面積缺損中的應(yīng)用價值

張吉鋒

(江蘇省濱海縣人民醫(yī)院，江蘇濱海224500)

摘要：目的：分析在口腔頜面部大面積缺損中使用胸大肌肌皮瓣進(jìn)行修復(fù)重建的臨床效果與應(yīng)用價值。方法：選取2010年5月至2013年6月收治入院的48例口腔頜面部大面積組織缺損患者作為研究對象，對其使用胸大肌帶蒂肌皮瓣進(jìn)行修復(fù)治療，觀察患者治療后臨床效果并評估其應(yīng)用價值。結(jié)果：48例口腔頜面部大面積缺損患者經(jīng)使用胸大肌肌皮瓣修復(fù)治療后全部成活，成活率100%，其中2例出現(xiàn)遠(yuǎn)端壞死，經(jīng)治療處理后部分成活，不影響口腔功能；除1例修復(fù)后開口受限達(dá)到Ⅱ度、3例下頜骨區(qū)段切除，其余口腔功能正常，患者滿意度為89.58%(43/48)。結(jié)論：在口腔頜面部大面積缺損的臨床修復(fù)治療中使用胸大肌肌皮瓣，能夠滿足缺損面積需要，具有良好的修復(fù)效果與成活率，可以有效的改善口腔功能，患者對修復(fù)效果較為滿意。

關(guān)鍵詞:口腔頜面部；大面積缺損；胸大肌；肌皮瓣修復(fù)

文章編號：1006-6223(2015)12-2029-02

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

口腔頜面部具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)與豐富的器官、組織，受到創(chuàng)傷、畸形、感染等創(chuàng)傷性因素影響可出現(xiàn)大面積的組織缺損，尤其在口腔頜面部腫瘤手術(shù)后常會造成唇、頰、腭、口底及舌等多個組織器官的缺損，對口腔功能造成極大的干擾，同時也嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量與社會活動能力[1]?？谇活M面部的缺損通常使用皮瓣、組織瓣進(jìn)行修復(fù)，可選取的部位較多，如何進(jìn)行選擇并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。但對于大面積缺損，尤其合并多個器官組織的廣泛性或貫穿性缺損的同期修復(fù)，需要供皮面積大，具有良好的存活性及對組織結(jié)構(gòu)與口腔功能的共同修復(fù)能力[2]。臨床常規(guī)使用的前臂游離皮瓣無法滿足修復(fù)的需要，本文作者使用胸大肌帶蒂肌皮瓣對頜面部大面積缺損患者實施移植修復(fù)，獲得理想的臨床效果。

1資料與方法

1.1臨床資料:選取我院2010年5月至2013年6月收治入院的48例口腔頜面部大面積組織缺損患者作為研究對象，其中26例男性患者與22例女性患者，年齡最低為35歲、最高為68歲，平均為52.81±7.65歲，包括18例舌癌、11例牙齦癌、5例口底癌、8例頰癌、2例軟腭癌、4例腮腺癌。所有病例經(jīng)臨床檢查與病理學(xué)檢查均已確診為惡性腫瘤，其原發(fā)部位在口腔頜面部，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，符合手術(shù)適應(yīng)癥并實施手術(shù)切除、淋巴結(jié)清掃等治療，患者意識正常、神志清醒，機體條件能夠耐受相關(guān)手術(shù)治療，預(yù)期生存時間超過6個月；排除機體狀況或營養(yǎng)狀況極差患者，認(rèn)知障礙或無法正常表述自身想法患者，血液性疾病或全身性疾病患者，接受放射治療而出現(xiàn)大范圍骨壞死患者，近期接受過大量激素治療患者等[3]。本次實驗前所有患者均充分了解實驗內(nèi)容，自愿參與，并已簽署知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.2方法:胸大肌帶蒂皮瓣的設(shè)計，該胸大肌皮瓣主要構(gòu)成包括胸大肌及其所附帶的皮膚與皮下組織，其選取面積為略超過缺損區(qū)1~2cm；首先確定胸肩峰動脈的胸肌支走行，肩峰與劍突之間連線作為軸線，鎖骨中點處對軸線作垂線，其折線則為胸肌支體表走行，血管蒂沿垂線到達(dá)交點后轉(zhuǎn)向軸線方向；皮瓣的下端如有需要可以向腹肋部延伸并使用附加切口；皮瓣的旋轉(zhuǎn)中心為鎖骨中點下方、胸大肌上緣處；蒂部長度為缺損區(qū)域下緣與鎖骨下緣之間距離加上約3cm的轉(zhuǎn)移消耗；將皮瓣設(shè)計方案在胸壁皮膚上使用美蘭標(biāo)記。患者常規(guī)全麻消毒后呈平臥位，按照標(biāo)記切開皮膚，皮下筋膜并向左右翻起以使肌腹暴露6cm寬度左右，向上達(dá)到鎖骨水平，向下達(dá)到肌皮瓣上緣；按照肌皮瓣預(yù)先設(shè)計方案的標(biāo)記將皮膚、皮下組織以及肌層等逐層切開，達(dá)到肋骨的骨膜表面，在此過程中對皮緣以及皮下、筋膜等進(jìn)行同步間斷縫合，而后掀起胸壁與胸大肌之間疏松筋膜內(nèi)的肌皮島，以胸肩峰動脈胸肌支為軸心，保留其兩側(cè)肌肉2cm，將胸大肌纖維使用電刀切斷后形成血管蒂，翻起并繼續(xù)游離血管蒂部達(dá)到鎖骨位置，按照設(shè)計制備肌皮瓣完畢；翻轉(zhuǎn)肌皮瓣向上提起旋轉(zhuǎn)180度，通過頸部的皮下隧道沿鎖骨的表面向上移植到頜面部缺損區(qū)域。注意在雙葉瓣的制作中，通常將皮瓣創(chuàng)面的下半部分折疊向外以對口腔的粘膜面進(jìn)行修復(fù)，而上半部分則折疊向內(nèi)以對皮膚面形成修復(fù)；折疊處通常將皮膚切除約2cm，如修復(fù)口角位置則無需切除，以便在之后直接形成口角形態(tài)。

1.3觀察指標(biāo):觀察所有患者術(shù)后皮瓣成活情況，并對其口腔功能恢復(fù)情況進(jìn)行檢查，對所有患者隨訪6個月，觀察其口腔功能狀況并統(tǒng)計其滿意程度。

1.4數(shù)據(jù)處理:使用15.0版本SPSS軟件對所得數(shù)據(jù)實施統(tǒng)計學(xué)檢驗。

2結(jié)果

48例口腔頜面部大面積缺損患者經(jīng)使用胸大肌肌皮瓣修復(fù)治療后全部成活，成活率達(dá)到100%，其中2例出現(xiàn)遠(yuǎn)端局部感染壞死，經(jīng)將感染小部分局部切除處理后剩余部分成活，對口腔功能未產(chǎn)生影響；對所有患者隨訪6個月后，除1例修復(fù)后開口受限達(dá)到Ⅱ度、3例下頜骨區(qū)段切除而對口腔功能造成影響外，其余口腔功能正常，患者滿意度為89.58%(43/48)。詳見表1。

表1　患者治療效果及遠(yuǎn)期預(yù)后情況n(%)

3討論

口腔頜面部的組織缺損的臨床修復(fù)最常用到前臂游離皮瓣，因該處皮瓣取皮、移植等操作方便，且皮膚的厚度與色澤等較為適宜，對頜面部修復(fù)后不會顯得臃腫，而皮瓣在口腔內(nèi)環(huán)境中逐漸適應(yīng)后可以產(chǎn)生黏膜性變化，能夠進(jìn)一步的促進(jìn)口腔組織功能恢復(fù)。同時該皮瓣具有較大靈活性，尤其對于口腔頜面部缺損多會涉及到不同角度且復(fù)雜而不規(guī)則的情況更為適宜，但這種皮瓣受到皮瓣設(shè)計面積的約束，不能過量取皮，因此對于大面積缺損仍受到較大的限制，主要應(yīng)用于局限于舌半側(cè)的口腔缺損。

而胸大肌帶蒂皮瓣也屬于臨床口腔頜面部缺損較為常用的經(jīng)典皮瓣，相比前臂游離皮瓣其皮瓣的組織量有顯著的提高，其制備面積可以達(dá)到20×20cm2，明顯大于前臂皮瓣最大制備面積的10×10cm2，這使得其成為頜面部大面積組織缺損的主要供皮方式[4]。胸大肌皮瓣的血液主要由胸肩峰動脈胸肌支供給，但其只能達(dá)到第4肋間水平，在乳暈的內(nèi)側(cè)約2cm處，而第4肋以下皮膚則主要由乳內(nèi)動脈及肋前動脈穿支供給，故此區(qū)間胸大肌皮瓣島的血供來源豐富，在進(jìn)行大面積移植時能夠有效的保障皮瓣供血與存活。而隨皮瓣一并移植的肌肉能夠?qū)㈩i部創(chuàng)面予以有效覆蓋，恢復(fù)頸部外形、填充凹陷并對頸動脈形成保護，這使得對于需要進(jìn)行頸清手術(shù)以及口底位置癌切除術(shù)的病例在操作時可以不必?fù)?dān)心缺損過大無法修復(fù)而實施廣泛切除以確保手術(shù)療效[5]。

胸大肌皮瓣在臨床應(yīng)用上具有操作方便、移植穩(wěn)定、血供豐富、強抗感染能力等優(yōu)勢，在進(jìn)行皮瓣的制備過程中不用改變體位，能夠雙組手術(shù)而縮短手術(shù)時間，且這種皮瓣對放療有良好的耐受性，尹剛,閆英健在對患者實施胸大肌皮瓣移植并在術(shù)后進(jìn)行放射治療后，并未發(fā)現(xiàn)有皮瓣因放療壞死或頸部感染的病例[6,7]。本文作者在治療中發(fā)現(xiàn)有2例出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端壞死，但均出現(xiàn)于放療前，并非為放療所致。

本文作者通過使用胸大肌肌皮瓣對口腔頜面部大面積缺損的患者進(jìn)行修復(fù)治療，在48例口腔頜面部大面積缺損患者中皮瓣成活率達(dá)到100%，其中2例在移植后出現(xiàn)遠(yuǎn)端壞死，但經(jīng)過治療處理后部分成活，不影響口腔功能；在對患者實施6個月的隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，除1例修復(fù)后開口受限達(dá)到Ⅱ度、3例下頜骨區(qū)段切除，其余患者能夠恢復(fù)正常的口腔功能，頜面部組織外貌也得到理想的恢復(fù)，患者對治療效果的滿意度為89.58%(43/48)。

參考文獻(xiàn):

[1]楊毅,陳永輝.2種(肌)皮瓣在口腔頜面部腫瘤術(shù)后缺損修復(fù)中的39例評價[J].口腔醫(yī)學(xué),2010,30(12):708.

[2]李燕,殷學(xué)民,呂曉智,等.胸大肌肌皮瓣修復(fù)口腔癌術(shù)后大面積缺損臨床總結(jié)[J].口腔頜面外科雜志,2010,20(5):343~345.

[3]鐘世祥，李錦榮，李浪，等.第二跖趾關(guān)節(jié)復(fù)合組織皮瓣移植重建拇指關(guān)節(jié)15例治療體會[J].河北醫(yī)學(xué)，2012,18(6)：803~805.

[4]陳永鋒,盧保全,黃全順,等.胸大肌皮瓣修復(fù)口腔頜面部巨大組織缺損的臨床應(yīng)用[J].解剖與臨床,2010,15(3):195~197.

[5]尹剛,閆英健.胸大肌肌皮瓣在口腔頜面部腫瘤切除后修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國臨床實用醫(yī)學(xué),2010,04(12):123~124.

[6]劉廣毅，楊軍成.脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)修復(fù)口腔組織缺損的療效觀察[J].四川醫(yī)學(xué)，2012,33(7)：1206~1208

[7]黃河，利春葉，吳迪，等.無靜脈隱蔽供區(qū)的梭型半趾腹皮瓣修復(fù)足趾甲床缺損的臨床研究[J].河北醫(yī)學(xué)，2013,19(3)：371~373.