引流管處理方式對全膝關節(jié)置換術后影響的對比研究*

甘泉,趙文,馬瑞鵬

(中國人民解放軍海軍安慶醫(yī)院，安徽安慶246003)

摘要：目的：比較3種引流管處理方式對全膝關節(jié)置換術(TKA)后的影響。方法:對2011年4月至2014年4月行初次單側TKA術的患者共有100例，隨機分為持續(xù)引流組(A組)、臨時夾閉引流管4h組(B組)、臨時夾閉引流管4~6h組(C組)，其中A組34例，B組33例，C組33例。采用相同的手術技術和術后處理，分析并比較三組患者的術后引流量、總失血量、顯性失血量、隱性失血量、輸血量、輸血率、患肢周徑增加的差值、VAS疼痛評分、傷口周圍出現瘀斑的例數、術后并發(fā)癥和功能恢復狀況等結果。結果:術后引流量：A組為(563.74±25.09)mL，B組為(526.25±21.37)mL，C組為(524.63±19.30)mL；總失血量：A組為(1601.94±24.85)mL，B組為(1536.96±17.57)mL，C組為(1527.06±18.51)mL；顯性失血量：A組為(588.19±23.37)mL，B組為(550.91±22.21)mL，C組為(550.87±17.80)mL；輸血率：A組為70.0%，B組為40.0%，C組為29.0%。上述四個指標：三組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A組分別與B、C組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；B、C組間差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。隱性失血量：A組為(1013.75±13.36)mL，B組為(985.72±9.27)mL，C組為(976.19±8.41)mL；輸血量：A組為(337.93±256.92)mL，B組為(186.67±240.31)mL，C組為(70.97±121.64)mL。上述兩個指標：三組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A組分別與B、C組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；B、C組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。三組病例術后患肢周徑增加的差值、VAS疼痛評分、傷圍出現瘀斑的例數、術后并發(fā)癥和功能恢復狀況差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論:三種引流管處理方式對TKA術后的影響不同，術后臨時夾閉引流管4~6h后再開放能顯著減少隱性失血量和輸血量，并且不影響患者膝關節(jié)功能的康復，具有一定的臨床實用價值。

關鍵詞：成形術;置換;膝；引流術

文章編號：1006-6223(2015)12-2010-04

基金項目：*安徽省醫(yī)學科學研究項目，(編號：12B240)

文獻標識碼：B

目前臨床上絕大部分骨科醫(yī)師在全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty，TKA)后常規(guī)放置引流管，認為引流能夠預防膝關節(jié)血腫和傷口感染，然而目前對于TKA術后引流管的處理方式存在很大爭議。近些年來，很多學者研究發(fā)現術后臨時夾閉引流管可增加膝關節(jié)腔內的壓力，可達到減少術后失血量的目的，然而目前對術后引流管最佳夾閉時間還沒有定論。為比較引流管處理方式對TKA術后的影響，進行了此項研究，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料:2011年4月至2014年4月在本院就診的準備行初次單側TKA術的患者共有112例(112膝)。納入標準：①確診為單側膝關節(jié)骨性關節(jié)炎。②無明顯內科手術禁忌癥。③全身情況能耐受手術，無特殊嚴重合并癥。④預期壽命大于2年。排除標準：①翻修手術。②術前有血液疾病，如凝血功能障礙、貧血、靜脈血栓史等。③正在進行抗凝治療。④體型高度肥胖(BMI>32kg/m2)。共有100例患者入選，其中男38例，女62例，年齡55~77歲，平均63.8歲。樣本通過PEMS3.1軟件隨機分為持續(xù)引流組(A組、對照組)、臨時夾閉引流管4h組(B組)、臨時夾閉引流管4~6h組(C組)，其中A組34例(34膝)，B組33例(33膝)，C組33例(33膝)。全部患者簽署試驗研究知情同意書，試驗方案經本院倫理委員會批準。

手術由同一位主任醫(yī)師主刀完成，在全麻下手術，手術劃皮前屈膝位上氣壓止血帶，采用膝前方正中切口、內側髕旁入路和史賽克公司骨水泥型全膝關節(jié)后穩(wěn)定型假體，按標準TKA手術操作步驟進行手術。術中嚴格止血：采用骨蠟封堵法減少髓腔出血，軟組織出血采用電刀止血。最后膝關節(jié)腔內放置統(tǒng)一型號的橡皮引流管接與流袋低位引流，B組和C組縫合切口后立即夾閉引流管，用棉墊加彈力繃帶加壓包扎，放松止血帶，手術完成。

術后患肢小腿下墊枕呈抬高伸直位；術后常規(guī)圍手術期鎮(zhèn)痛、抗生素應用48~72h(查血常規(guī)白細胞、中性粒細胞正常后停用)；術后8h開始皮下注射低分子肝素或者口服利伐沙班預防下肢深靜脈血栓形成；術后24h拔除引流管(若術后24h引流量仍大于50mL，則退出本研究)；術后第2天復查血常規(guī)(若血紅蛋白濃度Hgb低于90g/L時輸注手工分紅細胞懸液，輸血的患者次日再次復查規(guī)，直到Hgb正常后停止輸血)，術后第3天開始CPM機被動屈伸鍛煉及主動股四頭肌肌力鍛煉，并逐漸下床活動，平均7d后出院。

1.2觀測指標

1.2.1引流量：測量引流袋內的血量。測量方法為根據引流袋上的刻度目測。

1.2.2失血量：測定所有患者身高(H)、體重(W)、術前和術后24h紅細胞壓積(Hct)。采用Nadler[1]等方法計算術前血容量(PBV)：男性：PBV=0.3669H3+0.03219W+0.6041;女性：PBV=0.3561H3+0.03308W+0.1833。采用Gross[2]方程計算失血量：①總失血量=PBV×(Hct術前-Hct術后)；②顯性失血量=引流量+稱重法測定傷口敷料含血量+術中出血量(因手術過程中使用氣壓止血帶和嚴格的術中止血，幾乎無出血，故本研究計術中出血量為0mL)；③隱形失血量=總失血量-顯性失血量

1.2.3患肢周徑增加的差值：術前、術后第1、3、5天測量患肢周徑(髕骨上緣10cm/下緣10cm)，計算術前與術后的差值。測量方法為卷尺測量。

1.2.4VAS疼痛評分：術后第1、3、5天進行疼痛評分。

1.2.5傷口周圍出現瘀斑的例數：統(tǒng)計術后出現皮下(包括患肢小腿前外、后側和大腿外、后側)瘀斑的例數。確診方法為目測。

1.2.6并發(fā)癥和術后膝關節(jié)評分：統(tǒng)計術后切口感染、脂肪液化及患肢深靜脈血栓形成(行多普勒超聲檢查確診)的例數，記錄術后1d、3d、5d、6個月、12個月的膝關節(jié)主動屈曲度數，根據HSS膝關節(jié)功能評分標準評定術后2年膝關節(jié)功能。

2結果

表1　三組患者一般資料的比較( ±s)

三組分別有5例、3例、2例患者術后24h引流量仍大于50mL，故退出本實驗，最終有90例患者入選且出院后均獲得隨訪，隨訪時間24~30個月，平均28.5個月。本組患者術前紅細胞壓積(Hct)、術前血紅蛋白濃度(Hgb)、性別、年齡、身高、體重、膝關節(jié)主動屈曲度數差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

術后引流量：A組為(563.74±25.09)mL，B組為(526.25±21.37)mL，C組為(524.63±19.30)mL；總失血量：A組為(1601.94±24.85)mL，B組為(1536.96±17.57)mL，C組為(1527.06±18.51)mL；顯性失血量：A組為(588.19±23.37)mL，B組為(550.91±22.21)mL，C組為(550.87±17.80)mL；輸血率：A組為70.0%，B組為40.0%，C組為29.0%。上述四個指標：三組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A組分別與B、C組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；B、C組間差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。隱性失血量：A組為(1013.75±13.36)mL，B組為(985.72±9.27)mL，C組為(976.19±8.41)mL；輸血量：A組為(337.93±256.92)mL，B組為(186.67±240.31)mL，C組為(70.97±121.64)mL。上述兩個指標：三組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A組分別與B、C組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；B、C組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

三組病例住院期間患肢周徑增加的差值、VAS疼痛評分、傷口周圍出現瘀斑的例數差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。隨訪期間A組出現2例傷口淺表感染、1例傷口脂肪液化，B組出現1例傷口淺表感染、1例傷口脂肪液化，均經換藥、抗感染后痊愈，三組病例均未出現患肢深靜脈血栓形成、深部感染等其他并發(fā)癥。三組病例術后5d、6個月、12個月的膝關節(jié)主動屈曲度數和術后2年膝關節(jié)HSS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2　三組患者觀察指標比較( ±s)

a術后第5天觀察結果；與B組比較：*P>0.05；與B組比較：#P<0.05

3討論

TKA因其創(chuàng)傷大而失血量多，如何減少術后失血量和輸血量顯得非常重要。術前通過排除凝血功能障礙、術中通過使用氣壓止血帶和改進手術技術、術后通過加壓包扎傷口均可減少術后失血量。近些年來，很多學者研究發(fā)現術后臨時夾閉引流管可增加膝關節(jié)腔內的壓力，可達到減少術后失血量的目的，然而目前對術后引流管最佳夾閉時間還沒有定論。Tai等[3]提出TKA術后臨時夾閉引流管能顯著減少失血量，但夾閉時間不得低于4h。Huang等[4]提出TKA術后臨時夾閉引流管4h或4h以上能顯著減少血紅蛋白的丟失和輸血量。Li等[5]提出TKA術后臨時夾閉引流管(尤其是夾閉4~6h)能顯著減少血紅蛋白的丟失和隱性失血量。為了探討引流管夾閉時間對TKA術后的影響，筆者設計了TKA術后引流管持續(xù)引流、臨時夾閉引流管4h和臨時夾閉引流管4~6h三組隨機對照試驗，以期為尋找最佳夾閉時間提供理論依據。

評價引流管處理方式對TKA術后的影響主要取決于術后失血量、輸血量及術后并發(fā)癥和康復效果等指標。本研究中，術后引流管臨時夾閉(B組和C組)在引流量、總失血量、顯性失血量和隱性失血量方面相對術后引流管持續(xù)引流(A組)均占有優(yōu)勢。這可能與“填塞效應”有關[6]，隨著“填塞效應”的增加，關節(jié)腔內壓力進一步增高，創(chuàng)面內的小血管的滲血達到進一步控制，出血相對停止。

隱性失血即“無法看到的血液”，在臨床上逐漸被重視。它是指較大的創(chuàng)傷或手術后，除去手術中創(chuàng)面失血、手術后引流丟失和手術創(chuàng)口及敷料滲血等可計量的顯性失血量之外，患者機體內丟失的、無法計量的血量。隱性失血的影響因素有很多，其中之一就是關于術后傷口放置引流的問題。本組病例統(tǒng)計數據顯示，引流管臨時夾閉4~6h后開放組(C組)的隱性失血量較其他兩組(A組和B組)少，筆者推斷造成這種現象的原因可能是：①計算公式精確性欠佳；②顯性失血量的增加可能導致隱性失血量減少[7]。本研究顯示隱性失血量三組差異均有統(tǒng)計學意義，在一定程度上證實了術后引流管夾閉4~6h后再開放具有一定優(yōu)勢。

本研究中，三組病例在術后患肢周徑增加的差值、VAS疼痛評分、傷口周圍出現瘀斑的例數、術后并發(fā)癥和功能恢復狀況等方面差異無統(tǒng)計學意義，這與方銳[8]等的研究結果一致，認為比較這些觀測指標與手術后引流管夾閉時間沒有太大關系，也可能與本次研究樣本量少有關，故今后開展大樣本量研究是有必要的。但術后臨時夾閉引流管4~6h組(C組)術后未出現傷口脂肪液化、淺表感染等并發(fā)癥，不僅減輕了患者對傷口愈合的心理負擔，同時節(jié)約醫(yī)療資源，是一種比較安全合理的引流管處理方式。

本組研究的不足之處：①未將未引流組納入本研究；②樣本量小，隨訪時間較短；③本組觀測指標在既往文獻中證實為多因素影響，如止血帶的使用方式和使用時間[9,10]、手術時間等。

本組研究結果表明，三種引流管處理方式對TKA術后的影響不同，術后臨時夾閉引流管4~6h后再開放能顯著減少隱性失血量和輸血量，并且不影響患者膝關節(jié)功能的康復，具有一定的臨床實用價值。

參考文獻：

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