PCI對(duì)NSTE-ACS患者心率震蕩的影響*

陳雪斌1,趙國安2,馬利平1

(1.河南省濮陽市人民醫(yī)院心內(nèi)科,河南濮陽457000

2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院心內(nèi)科，河南新鄉(xiāng)457000)

摘要：目的：探討PCI對(duì)NSTE-ACS患者心率震蕩的影響。方法：選擇我院行PCI治療的NSTE-ACS患者42例，所有病例符合心率震蕩測(cè)定要求，術(shù)前及術(shù)后1月行24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，并計(jì)算震蕩初始值(TO)和震蕩斜率(TS)，比較兩者的變化。結(jié)果：PCI術(shù)后1月與術(shù)前相比TO降低、TS升高，差異有顯著性(P<0.01)。結(jié)論：心率震蕩可作為一種有效無創(chuàng)方法評(píng)價(jià)PCI治療NSTE-ACS的療效。

關(guān)鍵詞:經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；心率震蕩；非ST段抬高急性冠脈綜合征

文章編號(hào)：1006-6223(2015)12-1981-03

基金項(xiàng)目：*河南省科技計(jì)劃項(xiàng)目，(編號(hào)：2011A030301259)

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

PCI on Heart Rate Turbulence in Patients with NSTE-ACS

CHENXuebin，etal

(The People's Hospital of Puyang, Henan Puyang 457000, China)

Abstract：Objective: To study the effect of PCI on heart rate turbulence in patients with NSTE-ACS. Method: 42 patients diagnosed with NSTE-ACS performed PCI. All cases were administrated Holter both preoperation and 1month after PCI. Calculate turbulence onset (TO) and turbulence slope (TS), and statistic the difference of TO and TS before and after PCI respectively. Result: Compared with the value preoperation,TO declined and TS increased 1 month after PCI. The difference was statistically significant (P < 0.01). Conclusion: HRT can be used as an effective noninvasive method to evaluate the effect of PCI in the treatment of NSTE-ACS.

Key words:Percutaneous coronary intervention;Heart rate turbulence;Non ST-elevation acute coronary syndrome

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome ,ACS)是因不穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣引起的急性心肌缺血的臨床綜合征，包括急性ST段抬高型心肌梗死和急性非ST段抬高急性冠脈綜合征。該病常因室性心動(dòng)過速、室顫等惡性心律失常導(dǎo)致猝死。心率震蕩(heart rate turbulence,HRT)是一種無創(chuàng)的新近發(fā)現(xiàn)的檢測(cè)自主神經(jīng)功能的心電學(xué)指標(biāo)，它是指一次室性早搏后竇性心律的頻率先快后慢的變化，也就是說室性早搏引起竇房結(jié)發(fā)放脈沖的變化[1]。多項(xiàng)研究表明HRT在ACS患者中明顯減弱甚至消失，證實(shí)了HRT是ACS患者發(fā)生猝死的重要危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素之一[2,3]。本研究旨在了解經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(Percutaneous Coronary Intervention,PCI)前后NSTE-ACS患者HRT的變化，以評(píng)價(jià)PCI對(duì)NSTE-ACS患者自主神經(jīng)功能的影響。

1資料與方法

1.1一般資料:選擇2013年10月至2014年4月確診為NSTE-ACS患者42例，其中男性23例，年齡46~75歲，平均63.78±8.23歲；女性19例，年齡48~74歲，平均65.12±7.75歲。NSTE-ACS組的入選標(biāo)準(zhǔn)：符合2012《非ST段抬高急性冠脈綜合征診斷和治療指南》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且心絞痛病史>1月，并均已行規(guī)范藥物治療。同時(shí)滿足以下要求：①經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn)至少有一支冠脈狹窄≥70%，并行PCI治療。②Holter檢查顯示所有患者均呈竇性心律，24h內(nèi)有≥1次的單發(fā)室性期前收縮，而且室性期前收縮后至少有20個(gè)竇律。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除房室傳導(dǎo)阻滯、植入永久起搏器、心房纖顫、心房撲動(dòng)、甲狀腺功能亢進(jìn)、電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂、嚴(yán)重肝腎功能不全等；排除正在服用抗心律失常等影響心律和自主神經(jīng)功能藥物的患者；除外變異性心絞痛，除外既往曾行冠狀動(dòng)脈介入或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療者。

1.2方法:NSTE-ACS患者住院期間均行規(guī)范化藥物治療，包括抗凝、抗血小板聚集、強(qiáng)化他汀、擴(kuò)冠、降壓等。并擇期行冠脈造影檢查及PCI。入選患者全部于入院當(dāng)時(shí)及冠脈介入術(shù)后1月，由專業(yè)的心電圖室技術(shù)人員應(yīng)用CONTEC康泰12導(dǎo)動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀(TLC5000)進(jìn)行24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，應(yīng)用HRT分析軟件，取不同模板、不同時(shí)段，多次測(cè)量HRT的參數(shù)TO和TS，計(jì)算平均值。TO表現(xiàn)為室性期前收縮后心率的加快。TO=(RR1+RR2)-(RR-1+RR-2)/RR-1+RR-2，(RR1+RR2)代表室性期前收縮后第1、2個(gè)竇律的RR間期，(RR-1+RR-2)代表室性期前收縮前2個(gè)竇律的RR間期。TO的中值為0，TO<0為正常，表示室性期前收縮后竇律初始階段頻率加快。TO>0為異常，表示室性期前收縮后竇律初始階段頻率減慢。TS是定量分析室早后是否存在心率減慢的參數(shù)。TS的計(jì)算方法：測(cè)定室早后的前20個(gè)竇律的RR間期值，繪制RR間期值的分布圖，繪制方法為：以RR間期值為縱坐標(biāo)，以RR間期的序號(hào)為橫坐標(biāo)，再用任意5個(gè)連續(xù)序號(hào)的竇性心律的RR值作出回歸線，其中正向的最大斜率為TS的結(jié)果。TS中性值為2.5ms/RR間期，當(dāng)TS>2.5ms/RR間期為正常，表示室性期前收縮后竇性心律有減速現(xiàn)象，TS<2.5ms/RR間期為異常，表示竇性心律沒有減速現(xiàn)象。

2結(jié)果

PCI術(shù)后1月檢查HRT發(fā)現(xiàn)，TO較術(shù)前降低，TS升高，兩組各指標(biāo)比較差異均有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1　HRT各指標(biāo)在PCI術(shù)前后的對(duì)比

3討論

ACS是一種多因素相關(guān)的以動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)為基礎(chǔ)病變的嚴(yán)重的心血管疾病，其主要病理生理機(jī)制是冠狀動(dòng)脈硬化斑塊由于某些機(jī)械原因(如高血壓或冠脈痙攣等)誘發(fā)了斑塊破裂，繼而血栓形成，產(chǎn)生了冠脈急性嚴(yán)重狹窄或閉塞，引起心肌嚴(yán)重缺血，甚至是壞死[5]。當(dāng)冠脈急性嚴(yán)重缺血或閉塞時(shí)，機(jī)體的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)迅速發(fā)生變化，交感神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素分泌急劇增多，從而交感神經(jīng)的興奮性迅速增高，自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，致使心電活動(dòng)異常，從而增加患者出現(xiàn)室速、室顫等血流動(dòng)力學(xué)障礙的惡性心律失常和心臟性猝死(sudden cardiac death,SCD)的風(fēng)險(xiǎn)。壓力感受器反射調(diào)節(jié)目前認(rèn)為是心率震蕩的主要發(fā)生機(jī)制[6]，壓力感受器是通過自主神經(jīng)調(diào)節(jié)中樞使心率與血壓的變化相一致。室早后引起血壓暫時(shí)下降，繼之血管壁形態(tài)發(fā)生改變，位于頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓等壓力感受器受到機(jī)械牽拉的作用，從而持續(xù)地發(fā)放沖動(dòng)傳入延髓，使交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，迷走神經(jīng)興奮性減弱，致使心率增快；隨后的長代償間期因舒張期延長，使前負(fù)荷增加，故而心排量增加使得血壓升高，再次通過壓力感受器引起心率減慢。心臟在生理狀態(tài)下對(duì)迷走神經(jīng)的反應(yīng)快于交感神經(jīng)，故迷走神經(jīng)在壓力反射中占主導(dǎo)地位；而在心肌梗死或心肌缺血等病理狀態(tài)下，因心肌重塑引起心臟重塑，從而心臟的幾何形狀發(fā)生改變，壓力感受器變形，迷走神經(jīng)沖動(dòng)傳入異常，調(diào)節(jié)心率的作用受損，從而引起HRT異常。迷走神經(jīng)具有抗室速、室顫的作用，HRT的異常提示迷走神經(jīng)的抗心律失常作用減弱或消失?，F(xiàn)在研究顯示HRT能夠敏感的提示自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能[7]。國外幾個(gè)多中心臨床研究已證實(shí)心率震蕩對(duì)心臟性猝死的預(yù)測(cè)價(jià)值，少數(shù)研究認(rèn)為HRT的預(yù)測(cè)能力甚至強(qiáng)于T波電交替、心室晚電位、心率變異性、EF值減低、心內(nèi)電生理檢查等，并且HRT不受β受體阻滯劑的影響[8,9]。

PCI是應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)解除冠脈狹窄甚至閉塞恢復(fù)心肌再灌注的治療方法。本研究觀察了PCI治療術(shù)后1個(gè)月對(duì)NSTE-ACS患者竇性心率震蕩現(xiàn)象的影響，結(jié)果顯示術(shù)后1月與術(shù)前相比TO明顯降低，TS明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與邰煒彥等[10]研究結(jié)果一致。提示PCI治療能明顯改善NSTE-ACS患者的HRT，減少心血管不良事件的發(fā)生?？赡茉?yàn)椋汗跔顒?dòng)脈病變致血供急劇減少或中斷，使對(duì)應(yīng)心肌缺血、缺氧進(jìn)而甚至壞死，心肌內(nèi)各種感受器也隨之受損發(fā)生變形，使心臟自主神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)功能異常，緊張性的沖動(dòng)超過正常，自主神經(jīng)平衡被打破，竇性心率震蕩現(xiàn)象減弱或消失。而PCI術(shù)后心肌得到再灌注，使感受器敏感性恢復(fù)，TS、TO明顯改善。因此心率震蕩可望在臨床上作為一種有效無創(chuàng)方法評(píng)價(jià)PCI治療NSTE-ACS的療效。

參考文獻(xiàn)：

[1]Bienias P,Ciurzynski M,Szewczyk A,et al.Heart rate turbulence assessmentin systemic sclerosis：the role for the detection of cardiac autonomic nervous system dysfunction[J].Rheumatology,2010,49(2): 355~360.

[2]汪捷猛,張雪蓮,白玫,等.心率震蕩和心率變異性預(yù)測(cè)急性心肌梗死患者心臟性猝死及干預(yù)治療[J].中國心血管病研究雜志,2008,6(8)：578~580.

[3]暢曉燕,趙江峰,劉玉潔,等.心率震蕩影響急性冠脈綜合征預(yù)后的臨床研究[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2012,32(1):61~64.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編委會(huì).非ST段抬高急性冠脈綜合征診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2012,40(5):353~367.

[5]molloy PJ,Ablett MB,Anderson KR.Left main stem coronary artery dissection[J].Heart,1980,43(6):705~708.

[6]李偉揚(yáng),徐晶.竇性心率震蕩在冠心病中的應(yīng)用[J].中國心血管病研究雜志,2009,7(5):398~400.

[7]Szmanowska K,Piatkowska A,Nowicka A,et al.Clinical significance of heart rate turbulence assessment in patients with chronic heart failure[J].Kardiolpol,2008,66(12):1289~1295.

[8]王紅宇.竇性心率震蕩技術(shù)的新標(biāo)準(zhǔn)、新應(yīng)用、新評(píng)價(jià)[J].臨床心電學(xué)雜志,2007,16(5):333~335.

[9]王軍,唐麗萍,錢斐鴻.竇性心率震蕩檢測(cè)方法學(xué)重復(fù)性和穩(wěn)定性研究[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2010,24(4):333~336.

[10]邰煒彥,肖文良,王璟,等.不穩(wěn)定性心絞痛患者經(jīng)皮冠脈介入治療前后竇性心率震蕩變化的研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2011,14(33):3799~3801.