陸 軍，李 莎，張效亮，朱向輝，王虹伊

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肝臟金標植入臨床分析

陸 軍，李 莎，張效亮，朱向輝，王虹伊

目的：總結(jié)金標追蹤法射波刀治療肝臟腫瘤時，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺植入純金標記物的經(jīng)驗。方法：搜集2012年11月至2014年11月射波刀治療肝臟腫瘤行金標追蹤靶區(qū)的患者62例。局部麻醉、超聲引導(dǎo)，在穿刺的針道上采用退針法由遠及近放置金粒子2枚，共4～6枚。金粒子分布在腫瘤周邊盡量不經(jīng)過腫瘤，彼此間距離2～6 cm，避開大的血管與膽管。結(jié)果：62位患者共植入金粒子254枚（其中3位患者各植入6枚），操作期間發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)沿針道出血4處，出血量1～4 ml，止血治療觀察3 h出血未增加。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下肝臟金粒子植入操作簡單、快捷，患者痛苦小、創(chuàng)傷輕微，是一種安全、準確、有效的方法。

金標；植入；超聲；肝臟

0 引言

射波刀作為21世紀最先進的放療設(shè)備之一，其臨床應(yīng)用成為放射治療領(lǐng)域里程碑性的事件。其主要的領(lǐng)先技術(shù)之一，是采用金標追蹤來避免生理運動和治療擺位的影響，尤其是胸部、腹部實性臟器的立體定向放療[1-3]。本單位自2012年11月使用射波刀治療患者以來，采用金標植入追蹤技術(shù)治療肝臟惡性腫瘤62例，取得了較滿意的療效。目前，在超聲引導(dǎo)下的金標植入技術(shù)也基本成熟，為充分利用射波刀技術(shù)精確治療患者提供了一種安全有效的途徑。

1 材料與方法

1.1 患者一般資料

2012年11月至2014年11月，采用B超引導(dǎo)下肝臟金標植入62例，其中男性51例、女性11例，年齡39～72歲，平均年齡（52.4±9.8）歲。62例患者中，臨床診斷為原發(fā)性肝癌45例，11例患者獲得病理證實，34例患者依據(jù)CT+MRI+超聲影像資料，再聯(lián)合甲胎蛋白（AFP）化驗結(jié)果確立臨床診斷；臨床診斷繼發(fā)性肝癌17例，依據(jù)既往有腫瘤病史，影像學(xué)所見符合肝臟轉(zhuǎn)移特征確立診斷，其中胃癌8例、肺癌6例、大腸癌2例、胰腺癌1例。

1.2 設(shè)備及材料

超聲引導(dǎo)設(shè)備為美國GE公司生產(chǎn)的LOGIQ E9全身掃描機；金標植入器材為美國CP Medical公司生產(chǎn)的AQUAPLAST一次性近距離治療用穿刺針，一個滅菌包裝袋內(nèi)含18 G帶針芯穿刺套針3套，每套穿刺針針尖處預(yù)置1 mm×5 mm大小、含金純度99.9%柱狀金粒子，針尖端蠟封；一次性手術(shù)切開包1個、5 ml注射器2支、5 ml利多卡因2支；立體定向放療設(shè)備為美國Accuray公司生產(chǎn)的第4代CyberKnife（射波刀）。

1.3 方法

患者完善肝區(qū)超聲探查、CT和（或）MRI的平掃和（或）增強掃描，以及AFP、肝功、血常規(guī)、出凝血時間等化驗檢查，滿足肝臟惡性腫瘤診斷標準，確定在金標追蹤下行立體定向放射外科（射波刀）治療?；颊邿o肝穿刺操作禁忌證，簽署知情同意書后進入超聲引導(dǎo)下肝穿刺金標植入流程，超聲科醫(yī)師完成超聲引導(dǎo)操作，放療科醫(yī)師完成穿刺植入金標過程。

1.3.1 穿刺路徑設(shè)計

患者仰臥或左側(cè)臥于檢查臺上，暴露肝臟部位，超聲探查確定金標植入路徑，路徑設(shè)計原則：（1）靠近治療中心；（2）沿途避開有血流顯示的動靜脈，避開大的膽管；（3）不經(jīng)過胃腸道等空腔臟器；（4）金標放置點符合立體分布要求；（5）金粒子距肝包膜在1 cm以上；（6）保證一次穿刺可釋放2枚金粒子；（7）盡量采用一個皮膚穿刺點進針。

1.3.2 金粒子的預(yù)處理

為保證植入金粒子在4枚以上并盡量減少穿刺次數(shù)，植入前對金粒子做以下處理：

（1）打開包裝將穿刺針推出，用線剪將金粒子從中間截成2段，變成1 mm×2.5 mm大小，金粒子從3枚變成6枚；（2）每個金粒子放入套管針內(nèi)用針芯推送一次保證可以順利釋放；（3）將一枚金粒子預(yù)置入套管針內(nèi)推送到針尖處，尾部鎖住。要點是金粒子剪斷面要做到垂直、圓形，既便于通過穿刺針套管，又減少其在肝內(nèi)游走的可能性。

1.3.3 金粒子植入

局部浸潤麻醉皮膚、皮下及肝包膜。沿超聲切面指示路線進針，到達遠端設(shè)定部位后，將第1枚金粒子推送至肝內(nèi)。退針2～6 cm后到達第2個金粒子釋放點，撤出針芯，將第2枚金粒子放入針內(nèi)推送肝內(nèi)，撤出穿刺針完成第1個針道的2枚金粒子釋放，做到一次進針沿針道由遠及近釋放2枚金粒子。按同樣步驟植入第3、第4枚金粒子，必要時可植入第5、第6枚金粒子。要點：（1）各粒子呈立體空間分布，彼此之間相距在2 cm以上6 cm以內(nèi)；（2）任意3枚金標之間形成的夾角＞15°，不可在一條直線上，不能在軸位兩側(cè)45°角的位置上重疊；（3）靠近腫瘤但盡量避免通過腫瘤，腫瘤巨大者可將1～2枚金粒子植在腫瘤內(nèi)；（4）每個針道釋放第2枚金粒子時動作要迅速，否則肝內(nèi)血液會沿針套流出導(dǎo)致釋放困難。

1.3.4 肝組織活檢

62例患者中5例患者臨床診斷有質(zhì)疑者經(jīng)患者及家人同意后行肝臟包塊穿刺活檢，此附加操作在金粒子植入之前完成。操作步驟與金粒子植入相似，全部過程由超聲科醫(yī)師完成，采用全自動活檢槍，切取腫瘤組織1～2條，75%酒精固定送病理組織學(xué)檢查。同時利用隨訪資料，采用生存分析對患者的中位生存時間進行計算。

2 結(jié)果

2.1 生存時間

對患者隨訪至2015年3月，23例患者生存，生存時間2～16月，中位生存時間7.4月。

2.2 植入效果

62位患者全部按設(shè)計完成粒子植入，共植入金粒子254枚（其中3位患者植入6枚），操作時間10～30 min。植入完成后再次超聲探查金粒子位置及周圍情況，相應(yīng)處理后用輪椅將患者推入觀察室，3 h后無不適則離院。

2.3 不良反應(yīng)及并發(fā)癥

操作過程中患者有緊張不適4例，穿刺時有明確痛感9例，無劇烈疼痛無法忍受者。操作完成后超聲探查肝臟，有4例患者發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)沿針道出血各1處，出血量1～4 ml，給予蛇毒血凝酶1支肌注，3 h后再行B超探查，均無繼續(xù)出血癥狀后離院。

2.4 CT定位觀察

7～10 d后行2 mm層厚層距無間隔增強CT掃描或PET/CT顯像治療定位，金粒子數(shù)量與植入時一致，分布滿足追蹤要求，未發(fā)現(xiàn)金粒子有顯著移位。金粒子周圍未見血腫、感染等征象。定位時患者無金粒子植入相關(guān)癥狀。

2.5 治療追蹤

初期10名患者采用金標植入后第7天定位，擺位時發(fā)現(xiàn)2例患者不能順利實現(xiàn)至少3粒金標匹配，調(diào)整至10 d以后定位，全部可以達到射波刀治療至少3粒金標匹配的要求。金粒子大小、密度、位置滿足追蹤要求。

3 討論

人作為生命有機體，生理活動造成胸腹腔內(nèi)器官處于不同空間位置的運動狀態(tài)中，呼吸、心跳使得肝臟在一次的治療過程處于運動狀態(tài)，胃腸道、膀胱充盈蠕動使得每次治療肝臟形態(tài)、位置發(fā)生變化。采用傳統(tǒng)的體表標記法，每次治療時達到精確吻合是不可能的，肝臟運動帶動腫瘤位置的變化也必須同步動態(tài)追蹤才能實現(xiàn)精確照射。射波刀作為立體定向放療的高端設(shè)備，其機械運動誤差多已達到了亞毫米級，先進的治療計劃系統(tǒng)使得劑量的分布可以滿足苛刻的需求。但是，如何將精確的機械運動和精密劑量分布準確地照射到病變部位，一直是需要解決的重要問題。受治療擺位精準度及生理狀態(tài)的影響，差之毫厘失之千里，出現(xiàn)誤差可能會使對腫瘤精確的治療變成對正常組織精確的損傷，這是立體定向放療的難點，也是多年其使用范圍受限的拐點。射波刀治療創(chuàng)造性地采用金標配準追蹤，既解決了每次擺位誤差問題，又解決了生理運動導(dǎo)致治療脫靶的難題，真正實現(xiàn)了動態(tài)追蹤精確放療。

3.1 呼吸致肝臟的動度變化

Worm等[4]研究表明，呼吸周期峰值之間運動方向變化平均標準差為（4.6±1.6）°。3個軸向上的移動范圍分別是：左右方向（1.5±0.8）mm、頭足方向（6.9±3.5）mm、前后方向（3.5±2.6）mm，在三維方向綜合移動范圍為（7.9±4.1）mm。即使通過4D CT掃描方法控制，其平均峰值之間的動度也有（-0.8±2.5）mm誤差。Zhang等[5]和Xu等[6]采用肝內(nèi)植入金標的方法研究呼吸運動導(dǎo)致肝臟在三維方向的位移也獲得了與Worm相似的結(jié)果，建議在不能動態(tài)追蹤治療時，相應(yīng)方向上擴大5.5～14.6 mm的內(nèi)靶區(qū)。Lovelock等[7]采用氣動腹帶壓迫腹部限制呼吸動度的方法，可以使肝臟的移動范圍縮小到5 mm以內(nèi)。如此大的動度范圍對于亞毫米級的精確放療來說不可接受，如果按照以上數(shù)據(jù)擴大治療靶區(qū)邊界，會大大增加正常組織受量，導(dǎo)致?lián)p傷概率及程度增加。如僅按CT掃描的瞬間圖像去設(shè)計治療計劃，照射時會因治療靶區(qū)漏照影響治療效果。作為立體定向放療劃時代的設(shè)備，射波刀特點之一就是通過金標追蹤去掉單次照射之間及分次照射之間的生理誤差與擺位誤差，將綜合誤差控制在1.5 mm的范圍內(nèi)，通過精確照射實現(xiàn)最大限度地殺傷腫瘤，最大限度地保護正常組織。那么金標植入就成了保證其精確的關(guān)鍵一環(huán)。

3.2 影像引導(dǎo)金標植入方法

經(jīng)皮穿刺肝臟金標植入操作可以在介入數(shù)字減影X線機透視[8]、CT引導(dǎo)[9]、超聲引導(dǎo)下進行[10]。透視下操作簡單便捷快速，但是因看不到腫瘤導(dǎo)致金標與腫瘤的關(guān)系不明，并且金標植入血管、膽道的可能性較大；CT引導(dǎo)下的優(yōu)勢是其可以精確地設(shè)計金標與腫瘤的立體關(guān)系，植入成功率較高，可達99.2%，但是不能動態(tài)觀察操作過程，血管、膽道等結(jié)構(gòu)沒有超聲顯示清楚，也有植入管道致金標不穩(wěn)定甚至游走的可能[9]，報道的金標游走率為2.9%～4.3%。另外CT下操作時間長、技術(shù)要求高、費用較高是其劣勢。也有研究者采用經(jīng)動脈植入金標[11]，筆者認為因其操作復(fù)雜、金標位置不確定、費用昂貴，有研究意義但不具有實用價值。

3.3 超聲引導(dǎo)金標植入優(yōu)勢

超聲引導(dǎo)下可在動態(tài)觀察動靜脈血管、膽道的同時將金標植入預(yù)定范圍，避免針道經(jīng)過以上組織，防止傷及膽管致膽汁外溢和經(jīng)過血管導(dǎo)致大出血，特別是在肝外膽管梗阻性擴張和門靜脈壓升高狀態(tài)下更有意義。減少非計劃性金標植入腫瘤內(nèi)，最大限度地減少因腫瘤壞死致金標游走及局部不穩(wěn)定，同時減少腫瘤沿針道的轉(zhuǎn)移。金標之間的立體關(guān)系可能沒有透視或CT下更加直觀清晰，但隨著技術(shù)的熟練，每次植入金標的空間分布都能達到治療追蹤的要求。本研究沒有發(fā)現(xiàn)金標游走，就是得益于動態(tài)觀察植入時避開了膽管、血管和腫瘤。從快速、準確、安全、經(jīng)濟等多方面考慮，超聲引導(dǎo)下金標植入更具有優(yōu)勢。

3.4 一針道2金標釋放技術(shù)

為構(gòu)建立體追蹤狀態(tài)，至少需要3枚金標，為保證立體架構(gòu)建議植入4枚金標，一般的植入方法是4次穿刺植入[12]。但是穿刺的次數(shù)越多，造成損傷和發(fā)生不良反應(yīng)的概率就越大。我們在實際操作中獨創(chuàng)性地采用一次穿刺由遠及近釋放2枚金標，植入4枚金標只需穿刺2次即可完成，將損傷的可能性減少50%，同時縮短了操作時間，減輕了患者的痛苦。本研究中僅有4例沿針道的少量出血，優(yōu)于報道[13]。

采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺單針2金標的植入方法，通過62例患者的臨床實踐，證明其是快速簡便、安全有效、損傷微小的好方法。

[1]Chang B W，Saif M W.Stereotactic body radiation therapy（SBRT）in pancreatic cancer：is it ready for prime time[J].JOP，2008，9：676-682.

[2]Pishvaian A C，Collins B，Gagnon G，et al.EUS-guided fiducial placement for CyberKnife radiotherapy of mediastinal and abdominal malignancies[J].Gastrointest Endosc，2006，64：412-417.

[3]Sotiropoulou E，Stathochristopoulou I，Stathopoulos K，et al.CT-guided fiducial placement for cyberknife stereotactic radiosurgery：an initialexperience[J].CardiovascInterventRadiol，2010，33：586-589.

[4]Worm S，Hoyer M，F(xiàn)ledelius W，et al.Variations in magnitude and directionality of respiratory target motion throughout full treatment courses of stereotactic body radiotherapy for tumors in the liver[J]. Acta Oncologica，2013，52：1 437-1 444.

[5]Zhang T，Wang W，Li Y，et al.Inter-and intrafractional setup errors and baseline shifts of fiducial markers in patients with liver tumors receiving free-breathing postoperative radiation analyzed by conebeam computed tomography[J].J Appl Clin Med Phys，2014，15（6）：4 914.

[6]Xu Q，Hanna G，Grimm J，et al.Quantifying rigid and nonrigid motion of liver tumors during stereotactic body radiation therapy[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2014，90（1）：94-101.

[7]Lovelock D M，Zatcky J，Goodman K，et al.The effectiveness of a pneumaticcompressionbeltinreducingrespiratorymotionof abdominal tumors in patients undergoing stereotactic body radiotherapy[J]. Technol Cancer Res Treat，2014，13（3）：259-267.

[8]Habermehl D，Henkner K，Ecker S，et al.Evaluation of different fiducial markers for image-guided radiotherapy and particle therapy[J].J Radiat Res，2013，54（Suppl 1）：61-68.

[9]Kulkarni N M，Hong T S，Kambadakone A，et al.CT-guided implantation of intrahepatic fiducial markers for proton beam therapy of liver lesions：assessment of success rate and complications[J].AJR Am J Roentgenol，2015，204（2）：207-213.

[10]Ge J，Santanam L，Noel C，et al.Planning 4-dimensional computed tomography（4DCT）cannot ade-quately represent daily intrafractional motion of abdominal tumors[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2013，85：999-1 005.

[11]Young S，Vogel J，Wiley S，et al.Transarterial fiducial marker placement：a novel technique[J].J Vasc Interv Radiol，2013，24（5）：756-758.

[12]張素靜，李玉，徐慧軍，等.504例體部惡性實體瘤患者金標植入的探討[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2013，18（5）：431-433.

[13]Jae H K，Seong S H，Jung H K，et al.Safety and effcacy of ultrasound-guided fiducial marker implantation for cyberKnife radiation therapy[J].Korean J Radiol，2012，13（3）：307-313.

（收稿：2015-06-03 修回：2015-09-28）

Clinical analysis of percutaneous puncture golden marker implant into liver guided by ultrasound

LU Jun,LI Sha,ZHANG Xiao-liang,ZHU Xiang-hui,WANG Hong-yi
（Department of Radiotherapy,Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Area Command,Lanzhou 730050,China）

Objective To evaluate the safety and complications of ultrasound-guided implantation of intrahepatic fiducial markers before the liver tumors are treated with CyberKnife.Methods Totally 62 patients undergoing percutaneous fiducial marker implantations for primary hepatic tumors from November 2012 through November 2014 were collected as the subjects. Guided by ultrasound,two gold markers were placed along the route of puncture from far to near,with a total of 4 to 6 markers distributed in every procedure.The distance between each other was from 2 to 6 cm,with large blood vessels and bile ducts avoided as far as possible.Results The 62 patients had a total of 254 golden markers implanted into the livers,three of whom had six golden markers implanted each time.Four patients were found with intrahepatic hemorrhage along the route of needle during operation,and the volume of bleeding was only 1 to 4 ml.Bleeding was not increased through hemostatic treatment after 3-hour observation.Conclusion Ultrasound-guided liver golden marker implantation is easy,safe and slightly invasive.[Chinese Medical Equipment Journal，2015，36（12）：83-85]

fiducial marker;implantation;ultrasound;liver

R318；R730.55

A

1003-8868（2015）12-0083-03

10.7687/J.ISSN1003-8868.2015.12.083

陸 軍（1964—），男，博士，主任醫(yī)師，主要從事腫瘤放射治療方面的研究工作，E-mail：lujunlanzhou@163.com。

730050蘭州，蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院放療科（陸 軍，李 莎，張效亮，朱向輝，王虹伊）