王根枚劉艷娥麥秀媚姚志偉

經(jīng)會陰超聲對老年女性的盆底形態(tài)學觀察及盆底功能障礙性疾病的診斷分析

王根枚①劉艷娥①麥秀媚①姚志偉①

目的：經(jīng)會陰超聲對老年女性的盆底形態(tài)學觀察及盆底功能障礙性疾病的診斷。方法：選取2010年8月-2014年3月在本院就診的盆底功能障礙性疾病患者80例，分為尿失禁組48例和器官脫垂組32例，對照組選取具有相近年齡、產(chǎn)次和體重指數(shù)的女性40例，對比分析兩組超聲學檢測結果。結果：Valsalva狀態(tài)下，尿失禁組、器官脫垂組M均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；縮肛狀態(tài)下，器官脫垂組M明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。靜息狀態(tài)下，尿失禁組、器官脫垂組A均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；Valsalva狀態(tài)下，尿失禁組、器官脫垂組A均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；縮肛狀態(tài)下，器官脫垂組A明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：經(jīng)會陰超聲對老年女性的盆底形態(tài)學觀察及盆底功能障礙性疾病具有較高的臨床價值，值得推廣應用。

經(jīng)會陰超聲； 老年女性； 盆底形態(tài)學； 功能性障礙性疾病

盆底功能障礙性疾?。≒FD）是由于年齡、激素、分娩等多種因素造成的女性盆底筋膜韌帶損傷、盆底肌薄弱、結構異常、功能減退的一類疾病，主要表現(xiàn)為盆腔器官脫垂（POP）和壓力性尿失禁（SUI），其發(fā)病多見于老年女性，給老年女性帶來嚴重困擾[1-2]。超聲檢查具有無創(chuàng)無放射、可重復、醫(yī)療花費少等優(yōu)點，在臨床中起到不可代替的作用。目前，發(fā)達國家已將超聲檢查用于盆底功能障礙性疾病的診斷和療效評估中，而我國尚處于起步階段[3-4]。本院使用經(jīng)會陰三維超聲對老年女性盆底進行形態(tài)觀察和診斷，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年8月-2014年3月在本院就診的已絕經(jīng)的盆底功能障礙性疾?。≒FD）患者80例，根據(jù)國際控尿學會（ICS）的規(guī)定，將80例PFD患者分為尿失禁組48例和器官脫垂組32例。尿失禁組患者在用力咳嗽等情況下可有尿液流出，而器官脫垂組患者POP定量分度法（POP-Q）評估均在Ⅱ度以上。尿失禁組患者年齡60～75歲，平均（65.7±5.0）歲，產(chǎn)次1～5次，平均（2.5±0.5）次；器官脫垂組患者年齡60～75歲，平均（65.0±4.5）歲，產(chǎn)次1～5次，平均（2.2±0.1）次。選取同期來本院體檢的女性患者40例，患者年齡60～75歲，平均（65.9±5.1）歲，產(chǎn)次1～5次，平均（2.3±0.4）次。對照組中健康體檢者進3個月內無激素使用史，且無尿失禁、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、泌尿生殖系統(tǒng)嚴重疾病及其他嚴重疾病，且盆臟器官脫垂分度均為Stage 0。三組研究對象的年齡、性別等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 所有研究對象檢查前排空膀胱、直腸，采取仰臥截石位。使用IU-22彩色超聲診斷儀、腹部容積探頭，且探頭佩戴消毒薄膜手套 。將中軸放置在尿道外口和陰道口之間，以或得正中矢狀位圖像，可包括膀胱尿道、肛門直腸連結及恥骨聯(lián)合等。之后行容積掃描，掃描橫軸位恥骨聯(lián)合中線、縱軸以經(jīng)恥骨聯(lián)合下緣并與之垂直線，建立坐標系，根據(jù)患者調整選擇框，對包括恥骨聯(lián)合、尿道、陰道、直腸、肛管等進行掃描。采集患者不同狀態(tài)下的信息，并進行三維重建和圖像處理。

1.3 觀察指標 觀察比較并記錄盆底在不同狀態(tài)下（靜息、Valsava動作和縮肛）的形態(tài)學變化和相關參數(shù)：（1）肛提肌裂孔前后徑（M）；（2）肛提肌裂孔橫徑（N）；（3）恥骨內臟肌厚度（C）；（4）肛提肌裂孔容積（A）；（5）肛提肌左右支的夾角（γ）。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組不同狀態(tài)下檢查結果的比較 Valsalva狀態(tài)下，尿失禁組、器官脫垂組M均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；縮肛狀態(tài)下，器官脫垂組M明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。靜息狀態(tài)下，尿失禁組、器官脫垂組A均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；Valsalva狀態(tài)下，尿失禁組、器官脫垂組A均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；縮肛狀態(tài)下，器官脫垂組A明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1～3。

表1 三組靜息狀態(tài)下檢查結果的比較（±s）

表1 三組靜息狀態(tài)下檢查結果的比較（±s）

*與對照組比較，P＜0.05

組別M（cm）N（cm）C（cm）A（cm2）γ（°）尿失禁組（n=48）6.03±0.674.88±0.780.82±0.23 16.18±5.68*69.88±7.74器官脫垂組（n=32）5.82±0.704.66±0.650.83±0.25 16.36±3.58*68.86±8.57對照組（n=40）5.52±0.573.97±0.520.90±0.2413.86±2.11 64.60±7.99

表2 三組Valsalva狀態(tài)下檢查結果的比較（±s）

表2 三組Valsalva狀態(tài)下檢查結果的比較（±s）

*與對照組比較，P＜0.05

組別M（cm）N（cm）C（cm）A（cm2）γ（°）尿失禁組（n=48） 5.99±0.66*4.97±0.820.74±0.27 18.38±6.07*73.8±7.38器官脫垂組（n=32） 6.23±0.68*4.97±0.860.81±0.26 23.6±4.28*77.48±9.75對照組（n=40）5.61±0.684.70±0.860.67±0.3217.87±3.5669.66±7.02

表3 三組縮肛狀態(tài)下檢查結果的比較（±s）

表3 三組縮肛狀態(tài)下檢查結果的比較（±s）

*與對照組比較，P＜0.05

組別M（cm）N（cm）C（cm）A（cm2）γ（°）尿失禁組（n=48）5.36±0.624.25±0.660.76±0.2916.54±3.6873.57±9.13器官脫垂組（n=32） 5.77±0.58*4.39±0.620.88±0.23 18.04±2.94*78.66±9.16對照組（n=40）5.13±0.453.78±0.670.83±0.1914.53±2.3575.84±8.15

2.2 老年女性盆底形態(tài)學觀察 本研究所有對象容積掃描所得數(shù)據(jù)經(jīng)圖像處理后得到圖像。

2.2.1 健康老年女性盆底掃描圖像 健康老年女性三維圖像從腹側到背側以此為肛提肌、尿道、陰道和直腸：（1）肛提肌高回聲，呈帶狀且左右對稱，而肛提肌裂孔多表現(xiàn)為菱形。（2）尿道橫切面為環(huán)狀低回聲。（3）陰道前后壁貼合在一起而呈現(xiàn)低回聲，中央有高回聲，可能是氣體所致。（4）直腸橫斷面為圓形，肌層為低回聲而黏膜表現(xiàn)為高回聲。

2.2.2 PFD老年女性盆底掃描圖像 （1）靜息狀態(tài)時，陰道呈“蝶形”且閉合良好，肛提肌清晰可辨且呈連續(xù)性，兩側對稱性好，回聲均勻致密。（2）Vasaval動作時，肛提肌裂孔增大，陰道閉合好且規(guī)則、對稱，肛提肌變薄。（3）縮肛時，肛提肌裂孔縮小，結構緊湊，肛提肌明顯增厚。

2.2.3 壓力性尿失禁老年女性盆底掃描圖像 （1）靜息狀態(tài)時，陰道“蝴蝶”形態(tài)消失，陰道腔不能完全閉合，兩側不對稱，周圍圍繞的結締組織疏松，回聲不均勻。肛提肌肌肉組織回聲欠均勻，兩側支不對稱。（2）Vasaval動作時，肛提肌裂孔略增入，陰道腔增入、形態(tài)不規(guī)則，不對稱。肛提肌無明顯變薄，回聲不均勻，兩側支不對稱。（3）縮肛時，肛提肌裂孔縮小，陰道腔仍不能閉合，肛提肌增厚不明顯。

2.2.4 子宮脫垂老年女性盆底掃描圖像 （1）靜息狀態(tài)：陰道未完全閉合，回聲不均勻，圖像顯示肛提肌兩側支不對稱。（2）Vasaval動作時，肛提肌裂孔和陰道腔不規(guī)則增大，肛提肌側支肌層變薄，可見脫垂到陰道的子宮回聲。（3）縮肛動作時，肛提肌裂孔和陰道腔縮小，但閉合不完全且不對稱，無脫垂物；肛提肌兩側支肌層變厚。

3 討論

盆底功能障礙性疾?。≒FD）是中老年婦女多發(fā)的疾病之一，且近年來發(fā)病率正逐漸增加，已嚴重的影響患者的生活治療。PFD的發(fā)病原因復雜，可能和盆底肌肉松弛，筋膜損傷，甚至斷裂等原因有關，并導致盆底結構缺陷和功能異常[5]。目前，臨床主要以手術治療為主，以彌補解剖幾個的缺陷，并盡可能恢復功能。傳統(tǒng)的實驗室檢查及物理檢查不能及時有效的發(fā)現(xiàn)PDF，從而造成手術治療后再次手術率高，因此，尋找一種能有效發(fā)現(xiàn)以盆底形態(tài)異常和功能障礙的診斷方法就顯得格外重要[6]。近些年來，影像學對女性肛提肌的研究有所進展，其在盆底肌肉中起著支持作用，肛提肌的功能異常是盆底功能障礙性疾病的重要病因之一。Weinstein等[7]采用三維超聲檢測恥骨內臟肌，研究發(fā)現(xiàn)采用三維超聲觀察肛提肌裂孔和恥骨直腸肌功能效果較好，重復性高，變異系數(shù)低。而在Shobeiri等[8]的研究中，通過陰道內超聲探頭對未孕健康女性進行三維超聲成像比與新鮮尸體標本解剖結構對比發(fā)現(xiàn)陰道三維超聲掃描女性盆底結構具有較高的準確率。

尿失禁是PFD的常見類型之一，也是中老年女性的高發(fā)病，其發(fā)病率可達52％左右，其中又以壓力性尿失禁較為常見，占所有尿失禁患者的六成左右。壓力性尿失禁又能分為3種類型，其中Ⅰ、Ⅱ類多存在解剖結構的異常，且臨床以這兩種類型最為多見。Ⅲ型壓力型尿失禁多是尿道內括約肌缺血造成的[9-11]。健康女性尿道括約肌關閉功能以及腹部壓力經(jīng)恥骨膀胱筋膜、陰道前壁向膀胱頸和后尿道傳遞，并能夠盆底肌的收縮來增加尿道關閉壓力，最終維持女性控尿。隨著年齡增加，女性患者盆底的支持結構退化，包括尿道括約肌功能異常，而絕經(jīng)后隨著雌激素水平改變，盆底肌群和韌帶功能下降更為明顯，并可最終導致尿失禁，研究顯示：尿失禁的發(fā)病率歲年齡的增高而增高，且多集中在絕經(jīng)后[12-14]。趙穎等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，妊娠、分娩和衰老以是引起尿失禁乃至盆腔氣管拖垂的主要因素。

本研究發(fā)現(xiàn)，恥骨直腸收縮肌松弛造成尿道內壓力降低；而肛提肌裂孔大小可反映肛提肌的生物功能。Valsalva狀態(tài)下，尿失禁組、器官脫垂組M明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；縮肛狀態(tài)下，器官脫垂組M明顯高于對照組；靜息狀態(tài)下，尿失禁組、器官脫垂組A明顯高于對照組；Valsalva狀態(tài)下，尿失禁組、器官脫垂組A明顯高于對照組；縮肛狀態(tài)下，器官脫垂組A明顯高于對照組。但本研究條件有限，樣本量較小，有待進一步擴大樣本量，以提高說服力。

綜上所述，經(jīng)會陰超聲能觀察老年女性的盆底形態(tài)及解剖結構，并且對盆底功能障礙性疾病具有較高的臨床價值。

[1]吳氫凱，毛笑園.妊娠晚期壓力性尿失禁患者盆底三維超聲的觀察[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2010，45（5）：26-330.

[2]劉暉，葉真，陳樹強，等.經(jīng)陰道三維超聲盆底檢查盆底功能障礙性疾病老年女性患者65例[J].中國老年學雜志，2012，32（18）：3922-3924.

[3]蔣吉鵬，王琨，肖莎，等.經(jīng)會陰三維超聲對盆底功能障礙性疾病的診斷價值[J].山東醫(yī)藥，2012，52（19）：63-64.

[4] Falkert A， Endress E， Weigl M， et al. Three-dimensonal ultrasournd of the pelvic floor 2 days after first delivery： influence of constitutional and obstetric factors [J]. Ultrasound Obstet Gynecl， 2010. 35（3）：583-588；

[5]蔣瑩.三維超聲應用于盆底功能障礙性疾病的研究進展[J].醫(yī)學綜述，2014，20（5）：891-893.

[6]徐繁華，王慧芳，陳華，等.經(jīng)會陰二維超聲觀察未育女性前盆腔[J].中國醫(yī)學影像技術，2012，28（8）：1587-1589.

[7] Weinstein M M， Jung S A， Pretorius D L， et al. The reliability of puborectal is muscle measurements with 3 limensional ultrasound imaging[J]. Am J Obstet Gyneco1，2007，197 （1）：68.

[8] Shobeiri S A， Le Claire L，Nihira M A， et al. Appearance of the levator animuscle subdivisions in endovaginal three limensional ultrasonography[J]. Obstet Gyneco1，2009，114（1）：66，72.

[9]應濤，李勤，邵春娟，等.盆底器官脫垂女性盆膈裂孔的三維超聲影像學觀察[J].中華超聲影像學雜志，2011，20（8）：688-689.

[10]葉培香，江朋，宋巖峰，等.壓力性尿失禁女性患者盆底三維超聲觀察[J].臨床超聲醫(yī)學雜志，2009，11（9）：588-591.

[11]葉艷娜，張馥緋，張清學.盆底超聲評價女性盆底組織結構的研究進展[J].新醫(yī)學，2014，45（70）：426-430.

[12] Van Delft K，Thakar R， Shoberiri S A， et al. Levator haematoma at the attachment zone as an early marker for levator ani muscle avulsion[J]. Ultrasound Obstet Gynecol， 2014，43（9）： 210-217.

[13]徐繁華，王慧芳，陳華等.經(jīng)會陰二維超聲觀察未育女性前盆腔[J].中國醫(yī)學影像技術，2012，28（8）：1587-1589.

[14]王慧芳，謝紅寧，Dietz H P.盆底超聲學圖譜[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：5-6.

[15]趙穎，夏志軍，胡清，等.老年女性盆底功能障礙疾病治療的臨床探討[J].中國醫(yī)科大學學報，2010，2（39）：15.

Analysis and Diagnosis of Perineal Ultrasound in Elderly Female Pelvic Morphologic Observation and Pelvic Floor Dysfunction/

WANG Gen-mei，LIU Yan-e，MAI Xiu-mei，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（12）：050-053

Objective：To investigate the diagnosis of perineal ultrasound in elderly female pelvic morphologic observation and pelvic floor dysfunction. Method：From August 2010 to March 2014 in our hospital treatment of 80 patients with pelvic floor dysfunction were selected， and divided into SUI group （48 cases） and POP group （32 cases）， the control group with similar age， selection of parity and body mass index of the women in 40 cases. The ultrasonic detection results of two groups were compared. Result：The Valsalva state， M in urinary incontinence group， organ prolapse group was significantly higher than the control group（P＜0.05）， and anal contraction state， M in organ prolapse group was significantly higher than the control group， the difference was statistically significant （P＜0.05）. The resting state， A in urinary incontinence group， organ prolapse group significantly higher than those in the control group， the difference was statistically significant （P＜0.05）； Valsalva， A in urinary incontinence group， organ prolapse group was significantly higher than the control group（P＜0.05）， and anal contraction state， A in organ prolapse group was significantly higher than the control group， the difference was statistically significant （P＜0.05）. Conclusion：The clinical value of perineal ultrasound for elderly female patients with pelvic morphologic observation and pelvic floor dysfunction is higher， it is worthy of popularization and application.

Perineal ultrasound； Elderly women； Pelvic morphology； Functional disorders

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.12.016

2014-09-16） （本文編輯：蔡元元）

①廣東東莞企石醫(yī)院 廣東 東莞 523500

王根枚

First-author’s address：Dongguan Qishi Hospital，Dongguan 523500，China