周麗娜，方　鵬，王快樂(lè)

DR在腰椎不穩(wěn)診斷中的應(yīng)用

周麗娜，方鵬，王快樂(lè)

目的：探討數(shù)字化X線攝影（digital radiography，DR）在腰椎不穩(wěn)診斷中的應(yīng)用，為臨床提供可靠診斷、治療的依據(jù)。方法：對(duì)198例可疑腰椎不穩(wěn)的腰腿痛患者進(jìn)行常規(guī)DR腰椎正側(cè)位片、過(guò)伸過(guò)屈位片檢查，分析腰椎椎體向前、后移位，椎體成角和棘突分離或相互靠近情況。結(jié)果：根據(jù)國(guó)外White和Panjabi提出的方法，篩查出35例腰椎不穩(wěn)患者。結(jié)論：與常規(guī)腰椎正側(cè)位、斜位片相比，腰椎過(guò)伸過(guò)屈位片可發(fā)現(xiàn)腰椎失穩(wěn)和功能改變，可對(duì)臨床提供治療依據(jù)及觀察治療前后療效對(duì)比起到一定的指導(dǎo)作用。

DR；腰椎過(guò)伸過(guò)屈位；腰椎不穩(wěn)

0　引言

筆者收集我院近1 a來(lái)腰椎不穩(wěn)患者的相關(guān)臨床資料進(jìn)行歸納分析，為臨床患者治愈提供了可靠的診斷理論依據(jù)。腰椎不穩(wěn)是指腰椎在正常的生理載荷下即可出現(xiàn)過(guò)度的活動(dòng)或異常活動(dòng)，是一種力學(xué)上的動(dòng)態(tài)概念[1]。腰椎的穩(wěn)定性主要由椎間盤、椎小關(guān)節(jié)和韌帶共同維持，并由骶棘肌、腰背肌及腹肌等協(xié)助增強(qiáng)穩(wěn)定。以上任一結(jié)構(gòu)損壞都可能導(dǎo)致腰椎穩(wěn)定平衡系統(tǒng)失調(diào)[2-3]，使其活動(dòng)范圍異常。本病癥臨床發(fā)現(xiàn)較早，但客觀診斷依據(jù)較少。盡管部分學(xué)者認(rèn)為腰椎過(guò)伸過(guò)屈位診斷腰椎不穩(wěn)存在誤差，但由于其較為簡(jiǎn)便實(shí)用，目前我院脊柱外科診斷腰椎不穩(wěn)仍普遍應(yīng)用該檢查方法，診斷效果明顯，為準(zhǔn)確治療提供了較好依據(jù)。目前，影像學(xué)檢查手段呈多樣化，但CT、MRI屬于斷面成像[4]，無(wú)法顯示椎體全貌及活動(dòng)程度，空間分辨率相對(duì)較差，即使CT三維重建腰椎也與數(shù)字化X線攝影（digital radiography，DR）整體攝影有很大區(qū)別。

1　資料和方法

1.1資料

收集我院2013年5月至2014年5月診斷為腰椎病的患者198例，并行常規(guī)腰椎正側(cè)位片+過(guò)伸過(guò)屈位片檢查。其中，男性122例，女性76例，年齡為24～75歲，平均年齡56歲。

1.2攝影方法及腰椎不穩(wěn)測(cè)量法

此次分析的患者X線片資料均由德國(guó)進(jìn)口VS單板Philips DR設(shè)備攝影所得，該設(shè)備圖像分辨率高、成像速度快、曝光條件小，并且可根據(jù)患者的年齡大小自動(dòng)調(diào)節(jié)曝光條件。成人腰椎過(guò)伸過(guò)屈位采用的曝光條件為96 kV、63 mAs。

患者取側(cè)立位，一般選擇右側(cè)位，右側(cè)緊貼探測(cè)器，將身體正中冠狀面與中線對(duì)齊，中心線經(jīng)髂嵴向上6 cm處垂直射入[5]。過(guò)屈位：以骨盆為前支點(diǎn)，讓患者模仿嬰兒姿勢(shì)前屈，并盡可能向上抬腿，盡量在DR攝影時(shí)顯示椎小關(guān)節(jié)的全貌；過(guò)伸位：要以骨盆為后支點(diǎn)，讓患者腹部和腿盡可能向后移動(dòng)，使身體長(zhǎng)軸過(guò)伸，向后彎曲，盡可能保證腹部與骨盆無(wú)旋轉(zhuǎn)，達(dá)到DR腰椎攝影過(guò)伸位顯示小關(guān)節(jié)的目的。

目前，在國(guó)內(nèi)腰椎過(guò)伸過(guò)屈位片測(cè)量腰椎不穩(wěn)尚沒(méi)有比較完善的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，仍處于探索階段。根據(jù)國(guó)外White和Panjabi對(duì)椎體滑脫及成角的測(cè)量，推薦腰椎不穩(wěn)診斷標(biāo)準(zhǔn)。椎體間成角B2～B1（或B2～B3）≥22°有臨床意義（如圖1（a）所示）；上位椎體后緣相對(duì)于其下位椎體后緣移動(dòng)度大于3 mm，而S1椎體移動(dòng)5 mm有臨床意義（如圖1（b）所示）。

2　腰椎滑脫分型

目前，通常采用Meyerding分型方法，即將下位椎體分為4等份，以此來(lái)衡量椎體滑脫程度，上位椎體后下緣超過(guò)下位椎體后上緣1/4、2/4、3/4和完全超過(guò)者，分別為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度滑脫。

3　結(jié)果

198例患者中有35例在側(cè)位上椎體序列欠整齊，均有不同程度的腰椎骨質(zhì)增生，單側(cè)或雙側(cè)椎小關(guān)節(jié)紊亂或椎間隙變窄；屈伸位片上椎間相對(duì)移位＞3 mm或者不穩(wěn)椎間節(jié)成角與相鄰正常椎體之間成角超過(guò)22°，在上一個(gè)椎體前緣移位距離不大于下一個(gè)椎體上緣前后徑的1/6。67例患者存在不同程度的腰椎不穩(wěn)及滑脫征象，腰椎生理曲度變直，腰椎側(cè)位片顯示棘突序列不整齊，椎體上下小關(guān)節(jié)間隙模糊，有輕度骨質(zhì)增生現(xiàn)象。

DR腰椎攝影表現(xiàn)為：（1）腰椎側(cè)位：椎體前緣有牽引性骨刺形成或椎間隙明顯狹窄；（2）腰椎屈曲過(guò)伸位：DR片示椎體滑脫＞3 mm或不穩(wěn)椎間節(jié)成角與相鄰正常椎間成角之差超過(guò)22°或正位DR片棘突序列明顯異常，有部分椎間盤非對(duì)稱性塌陷。

觀察患者腰椎屈伸動(dòng)力范圍：正常運(yùn)動(dòng)幅度依年齡及身體結(jié)構(gòu)類型不同而有所區(qū)別，診斷腰椎不穩(wěn)要綜合分析考慮。本組檢查年齡為24～75歲，平均年齡56歲。在常規(guī)正側(cè)位上，正常人腰椎一般生理曲度前屈。本組198例中生理曲度改變的患者占65%左右，生理曲度存在異常的患者在屈伸位上屈伸幅度明顯變小，基本是由椎體失穩(wěn)造成的（如圖2、3所示）。

觀察椎體前移或后移改變：本組198例中35例常規(guī)側(cè)位片顯示椎體前后緣連線均光滑，屈伸位片上椎間相對(duì)位移＞3 mm或者不穩(wěn)椎體之間小關(guān)節(jié)成角與相鄰正常椎體之間成角超過(guò)22°，均可測(cè)量前移或后移及成角。163例患者投照側(cè)位51例、過(guò)屈位65例、過(guò)伸位67例，椎體矢狀位滑移＞3mm，椎體之間成角超過(guò)22°。Ⅰ度滑脫（輕度）側(cè)位20例、過(guò)屈位25例、過(guò)伸位22例；Ⅱ度滑脫（中度）側(cè)位9例、過(guò)屈位13例、過(guò)伸位11例；Ⅲ～Ⅳ度滑脫（重度）側(cè)位2例、過(guò)屈位2例、過(guò)伸位4例。說(shuō)明過(guò)伸過(guò)屈功能位檢查可以更客觀地反映脊柱在運(yùn)動(dòng)極限時(shí)的穩(wěn)定狀態(tài)，這種現(xiàn)象對(duì)臨床醫(yī)生判斷及分析患者腰腿痛的病因提供了必要的參考。

圖2　腰椎過(guò)曲位影像

圖3　腰椎過(guò)伸位影像

4　討論

隨著生活節(jié)奏的逐漸加快，人們的工作壓力以及工作強(qiáng)度也隨之增大，高負(fù)荷的勞累狀態(tài)在很大程度上促使腰椎疾病的產(chǎn)生。雖然腰椎不穩(wěn)發(fā)病時(shí)間較早，但臨床上對(duì)其診斷方法和手段在國(guó)內(nèi)外尚未形成相對(duì)成熟的診斷理論依據(jù)和可遵循的教學(xué)理論基礎(chǔ)，只是停留在個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)和影像表現(xiàn)學(xué)說(shuō)方面進(jìn)行推理診斷。有關(guān)學(xué)者正在積極探索和總結(jié)提高，但若要形成科學(xué)、系統(tǒng)的理論體系，則需要臨床學(xué)科、影像技術(shù)學(xué)科的反復(fù)研究、科學(xué)論證才能最終應(yīng)用于臨床?，F(xiàn)階段，腰椎不穩(wěn)患者需要行DR過(guò)伸過(guò)屈位或其他手段進(jìn)行檢查，DR過(guò)伸過(guò)屈位仍是首選檢查方法之一。在未來(lái)腰椎不穩(wěn)診斷檢查方法有可能會(huì)發(fā)展為物理檢查方法，患者通過(guò)物理檢查手段發(fā)現(xiàn)腰椎不穩(wěn)的一些陽(yáng)性體征、數(shù)據(jù)變化，依此來(lái)判斷診斷病癥。但是實(shí)現(xiàn)通過(guò)物理方法檢查來(lái)診斷腰椎不穩(wěn)還需要很長(zhǎng)的一段路程要走。

引起腰椎不穩(wěn)的原因較多，但多數(shù)病例由退變引起，表現(xiàn)為生理曲度變直、側(cè)彎，椎間隙變窄[6]，此種退變性腰椎不穩(wěn)使得受累節(jié)段排列改變，在正常負(fù)荷下出現(xiàn)異常運(yùn)動(dòng)，并以腰痛為主要臨床癥狀。此外，尚有部分腰椎不穩(wěn)病例系腰椎外傷或神經(jīng)肌肉

（????）（????）系統(tǒng)病變所致。

盡管在臨床實(shí)踐中“脊柱不穩(wěn)”一詞被廣泛應(yīng)用，但目前沒(méi)有一個(gè)明確而統(tǒng)一的定義，國(guó)內(nèi)大多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為大部分患者與退行性變引起的腰椎不穩(wěn)的患者病情相符，即椎間盤變性是導(dǎo)致脊椎不穩(wěn)的原因[7]。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：局限性腰痛和（或）伴下肢牽涉痛；患者腰部嚴(yán)重疼痛或無(wú)力感，久坐或久站癥狀加重和（或）有時(shí)腰部有錯(cuò)位感。CT、MRI或椎管造影等檢查可發(fā)現(xiàn)明顯腰椎間盤、椎間關(guān)節(jié)等退變并排除其他疾病。

利用DR能更直觀地反映腰椎不穩(wěn)中脊柱的穩(wěn)定狀態(tài)，在顯示椎體骨質(zhì)改變上DR平片[8]更簡(jiǎn)單易行。不僅在患者檢查時(shí)間、報(bào)告等候時(shí)間、檢查費(fèi)用等實(shí)際操作上優(yōu)于CT、MRI，而且在射線劑量的吸收上也大大少于CT對(duì)人體的傷害。隨著科技的進(jìn)步和影像事業(yè)的發(fā)展，DR設(shè)備大量投入使用，我們對(duì)腰椎不穩(wěn)的診斷率明顯提高，為臨床提供了可靠的診斷和治療依據(jù)。目前，DR攝影腰椎過(guò)伸過(guò)屈位診斷腰椎不穩(wěn)顯得尤為重要，成為臨床診斷腰椎椎體不穩(wěn)必不可少的檢查方法。

[1]孫天勝，趙廣民.腰椎滑脫和腰椎不穩(wěn)的診斷和治療[J].中國(guó)骨傷，2010，23（4）:239-241.

[2]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008: 846.

[3]陳靜，吳煜，陳杰，等.腰椎不穩(wěn)癥研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2011，23（2）:236-238.

[4]吳恩惠，馮敢生.醫(yī)學(xué)影像學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:8.

[5]袁聿德，陳本佳.醫(yī)學(xué)影像檢查技術(shù)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:81-82.

[6]白人駒，張雪林.醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:594.

[7]堀尾重治.骨與骨關(guān)節(jié)X線攝片及讀片指南[M].江鐘立，譯. 7版.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2011:181.

[8]鄒仲.X線檢查技術(shù)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1986:243.

（收稿：2014-09-17修回：2015-02-10）

（欄目責(zé)任編校:李惠萍傅靂）

Application of DR in diagnosis of lumbar instability

ZHOU Li-na,FANG Peng,WANG Kuai-le
(Department of Radiology,Henan Corps Hospital of CAPF,Zhengzhou 450052,China)

Objective To apply DR to the diagnosis of lumbar instability.Methods Totally 198 patients suspected with lumbar instability underwent routine lateral side DR radiograph and examination of flexion-extension position to analyze the forward and backward displacements of the lumbar.Results Totally 35 patients with lumbar instability were determined based on the method proposed by White and Panjabi.Conclusion Film of flexion-extension position gains advantages over films of lateral position and oblique position in lumbar instability and malfunction,and thus helps for clinical diagnosis and efficacy observation.[Chinese Medical Equipment Journal，2015，36（5）：84-85，111]

DR;lumbar hyperextension and flexion;lumbar instability

[中國(guó)圖書資料分類號(hào)]R318；R445；R681.5A

1003-8868（2015）05-0084-03

10.7687/J.ISSN1003-8868.2015.05.084

周麗娜（1983—），女，技師，主要從事DR設(shè)備技術(shù)、操作、攝影研究與管理等工作，E-mail:wjyyfang@163.com。

450052鄭州，武警河南總隊(duì)醫(yī)院放射科（周麗娜，方鵬，王快樂(lè)）

當(dāng)上位椎體后下緣未超過(guò)下位椎體后上緣的1/4時(shí)，根據(jù)患者的相關(guān)臨床癥狀，對(duì)比分析DR所攝的腰椎過(guò)伸過(guò)屈位X線片，多考慮腰椎不穩(wěn)存在，為臨床提供一定的參考依據(jù)。

圖1腰椎不穩(wěn)診斷標(biāo)準(zhǔn)模型圖

注:（a）椎體間成角B2～B1（或B2～B3）≥22°，即可診斷腰椎不穩(wěn)；（b）椎體間位移大于3 mm，腰椎不穩(wěn)診斷即可成立