袁偉斌

CT引導(dǎo)下肺部小結(jié)節(jié)同軸活檢術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)因素分析

袁偉斌

目的 探討CT引導(dǎo)下經(jīng)皮同軸活檢術(shù)對(duì)肺部小結(jié)節(jié)（≤2cm）的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺術(shù)對(duì)154例肺部直徑＜2cm的小結(jié)節(jié)取材活檢，并與手術(shù)結(jié)果或臨床隨訪診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，分析其診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度及并發(fā)癥情況。結(jié)果 總診斷準(zhǔn)確率為96.1%，本組中該方法對(duì)惡性結(jié)節(jié)診斷敏感性為94.2%，對(duì)良性結(jié)節(jié)診斷特異度為100%。陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為100%和89.2%，氣胸發(fā)生率為23.1%，出血發(fā)生率為17.7%。多因素logistic 回歸分析顯示，病灶-胸膜距離和胸膜-穿刺針角度是氣胸發(fā)生的危險(xiǎn)因素，病灶—胸膜距離是出血發(fā)生的危險(xiǎn)因素。結(jié)論 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺同軸活檢術(shù)對(duì)肺部小結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確性較高且并發(fā)癥少。

CT斷層掃描 同軸穿刺 經(jīng)皮穿刺活檢術(shù) 并發(fā)癥

影像學(xué)檢查對(duì)肺內(nèi)結(jié)節(jié)性病灶的定性診斷價(jià)值有限，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢可有效提高診斷準(zhǔn)確性并確定病變的組織來源。雖然在CT引導(dǎo)下行肺穿刺活檢已成為一種常規(guī)且快捷有效的檢查方法，然而經(jīng)皮肺穿刺活檢仍是一項(xiàng)有創(chuàng)檢查，出血和氣胸是其常見的并發(fā)癥。本文對(duì)肺部小結(jié)節(jié)（≤2cm）154例同軸活檢并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，旨在探討與其并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素，為減少或避免肺部小結(jié)節(jié)穿刺并發(fā)癥的發(fā)生提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2004年6月至2012年12月在本院就診的胸部CT發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)（≤2cm）患者共154 例。其中男88例，女66例；年齡33～81歲，中位年齡52歲。術(shù)前患者凝血功能正常。所有患者均隨訪＞1 年?；颊叩姆尾坎≡詈痛┐烫攸c(diǎn)見表1。診斷標(biāo)準(zhǔn)：惡性結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理檢查證實(shí)。（2）經(jīng)臨床和隨訪證實(shí)其病程發(fā)展為惡性腫瘤。良性結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理檢查證實(shí)。（2）隨訪＞1年病灶未見變化或出現(xiàn)縮小。

表1 154 例患者的肺部病灶和穿刺特點(diǎn)

1.2 穿刺方法 采用美國GE公司LightSpeed Uitra螺旋CT，根據(jù)肺內(nèi)結(jié)節(jié)位置選擇合適體位，一般掃描層厚為3mm，術(shù)前通過圖像分析出病灶實(shí)質(zhì)區(qū)，并以距離病灶最近的體表部位定為穿刺點(diǎn)，于穿刺點(diǎn)層面體表放置金屬定位標(biāo)記并最終確定穿刺點(diǎn)進(jìn)針深度和角度。穿刺點(diǎn)常規(guī)消毒、鋪巾、2%利多卡因局麻，根據(jù)事先設(shè)計(jì)的方向和深度進(jìn)針，當(dāng)標(biāo)記刻度達(dá)到預(yù)定的深度后再次掃描了解針尖有無達(dá)到病灶位置，當(dāng)針尖位于病灶內(nèi)部時(shí)，采用19G同軸活檢針進(jìn)行穿刺活檢，具體過程為拔出針芯，接20G切割針，并根據(jù)病灶大小選擇切取組織塊的長度。術(shù)畢將切取的組織滿意的組織取出后放入裝有4%甲醛固定液的器皿中。術(shù)后患者取穿刺點(diǎn)向下臥位，5min后再次平掃觀察有無肺出血、氣胸發(fā)生，回病房后繼續(xù)觀察1d，如患者出現(xiàn)咯血、胸悶等不適情況或已有癥狀加重，需再次CT掃描排除遲發(fā)性出血和氣胸的發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。通過χ2檢驗(yàn)行單因素分析篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量再行多因素logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并計(jì)算危險(xiǎn)因素的比數(shù)比（odd ratio，OR）及具體P值。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果 本組中活檢對(duì)惡性結(jié)節(jié)的診斷靈敏度為94.2%，陽性預(yù)測(cè)值為100%，對(duì)良性結(jié)節(jié)的診斷特異度為100%，陰性預(yù)測(cè)值為89.2%，總的診斷準(zhǔn)確率為96.1%。結(jié)節(jié)病灶同軸活檢穿刺結(jié)果與最終診斷結(jié)果比較見表2。

表2 穿刺活檢結(jié)果與最終診斷對(duì)比分析（n）

2.2 氣胸發(fā)生危險(xiǎn)因素分析 本組病例共35例（23.1%）發(fā)生氣胸，3例行胸腔閉式引流術(shù)后好轉(zhuǎn)，32例肺部壓縮體積均＜10%，未做特殊處理，隨訪復(fù)查氣胸量均見減小或完全消失。單因素分析顯示氣胸發(fā)生與病灶—胸膜距離（P=0.018）、穿刺針-胸膜角度（P=0.023）有關(guān)，而與患者性別、病灶大小、病灶位置、患者體位、穿刺次數(shù)、肺氣腫有無均無明顯相關(guān)性。多因素logistic 回歸分析顯示氣胸發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素為病灶—胸膜距離（OR=19.22；95%CI： 3.78～123.22）和穿刺針-胸膜角度（OR=6.34；95%CI： 2.18～13.22）。

2.3 出血發(fā)生危險(xiǎn)因素分析 27例（17.7%）患者出現(xiàn)出血，其中肺實(shí)質(zhì)內(nèi)出血17（11.0%），均為輕度病灶周圍出血滲出，10例（6.5%）患者出現(xiàn)咳血，隨訪未見血胸并且所有患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。單因素分析顯示出血發(fā)生與病灶—胸膜距離（P=0.021）有關(guān)，而與患者性別、病灶大小、病灶位置、患者體位、肺氣腫有無均無明顯相關(guān)性。多因素logistic 回歸分析顯示出血發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素為病灶-胸膜距離（OR=29.22； 95%CI： 11.78～103.72）。

3 討論

肺部小結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷一直是臨床和影像學(xué)診斷的難題，同軸穿刺活檢是近年來采用較多的活檢技術(shù)，一次進(jìn)針反復(fù)取材［1］。氣胸是肺部穿刺一種較常見的并發(fā)癥，本組有35例（23.1%）出現(xiàn)氣胸，氣胸形成的原因主要是穿刺過程中肺及胸膜主要是臟層胸膜的損傷所致，損傷越大，氣胸發(fā)生率越高。病灶—胸膜距離是氣胸發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并且隨著距離的增大，發(fā)生氣胸的幾率亦相應(yīng)增大［2］。Kinoshita等［3］認(rèn)為穿刺距離增大，穿刺針隨患者呼吸相應(yīng)增大了胸膜和正常肺組織損傷的幾率。本資料發(fā)現(xiàn)氣胸發(fā)生的另一個(gè)危險(xiǎn)因素是胸膜-穿刺針角度。胸膜—穿刺針角度定義為穿刺針延長線與垂直于胸膜（穿刺點(diǎn)為準(zhǔn)）延長線相交的最小角度。作者認(rèn)為可能的解釋為角度越大，在穿刺時(shí)要進(jìn)入到小病灶內(nèi)的難度就越大，對(duì)穿刺針進(jìn)行調(diào)整的幾率就相應(yīng)增大，從而導(dǎo)致整個(gè)穿刺過程所用時(shí)間增加。

本組出血的患者27例（17.7%），多為少量出血。回歸分析顯示出血的唯一危險(xiǎn)因素是病灶—胸膜距離，與 Yeow等［4］的研究結(jié)果相符。分析原因可能為穿刺深度增加，通過肺組織較多，損傷肺血管而導(dǎo)致出血的幾率相應(yīng)增加。統(tǒng)計(jì)分析顯示當(dāng)穿刺路徑≤2cm時(shí)，出血情況明顯減少，而當(dāng)穿刺路徑＞2cm時(shí)，出血的比例明顯增加。雖然出血是有生命危險(xiǎn)的并發(fā)癥，但本資料大部分患者均為輕度出血，為沒有癥狀的肺泡內(nèi)出血或針道出血，出現(xiàn)咳血的患者經(jīng)過對(duì)癥處理后癥狀均明顯好轉(zhuǎn)。

1 Laurent F, Latrabe V, Vergier B, et al． CT-guided transthoracic needle biopsy of pulmonary nodules smaller than 20mm: results with an automated 20-gauge coaxial cutting needle．Clin Radiol,2000, 55(4): 281～287．

2 Khan MF, Straub R, Moghaddam SR, et al． Variables affecting the risk of pneumothorax and intrapulmonal hemorrhage in CT-guided transthoracic biopsy． Eur Radiol,2008,18(7):1356～1363．

3 Kinoshita F, Kato T, Sugiura K, et al． CT-guided transthoracic needle biopsy using a puncture site-down positioning technique． AJR Am J Roentgenol,2006,187(4):926～932．

4 Yeow KM, See LC, Lui KW, et al． Risk factors for pneumothorax and bleeding after CT-guided percutaneous coaxial cutting needlebiopsy of lung lesions． J Vas c Interv Radiol,2001,12(11):1305～1312 ．

311500浙江省桐廬縣第一人民醫(yī)院放射科