李蕊 王琦

經(jīng)陰道實(shí)時(shí)三維超聲造影評(píng)價(jià)輸卵管通暢性的相關(guān)影響因素分析

李蕊 王琦

目的 分析經(jīng)陰道實(shí)時(shí)三維超聲造影（RT 3D-HyCoSy）評(píng)價(jià)輸卵管通暢性的過(guò)程中，影響診斷準(zhǔn)確性的客觀因素。方法 選擇接受RT 3D-HyCoSy檢查并于3個(gè)月內(nèi)行腹腔鏡檢查的不孕癥患者79例（152條輸卵管）。將RT 3D-HyCoSy結(jié)果與腹腔鏡檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。對(duì)誤診、漏診病例進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)影響診斷準(zhǔn)確性的客觀因素。結(jié)果 152條輸卵管，RT 3D-HyCoSy診斷輸卵管阻塞真陽(yáng)性32例、假陽(yáng)性6例、真陰性106例、假陰性8例。診斷敏感性80.0%、特異性94.6%，診斷符合率90.8%。在宮腔置管、造影劑推注及三維成像過(guò)程中，多個(gè)因素可能影響造影結(jié)果的準(zhǔn)確性，包括球囊大小、球囊位置、宮頸內(nèi)口松弛度、造影劑推注壓力、輸卵管痙攣、附件區(qū)包塊遮擋、嚴(yán)重子宮肌層造影劑逆流、患者子宮位置（中位子宮）、輸卵管位置。結(jié)論 正確認(rèn)識(shí)RT 3D-HyCoSy的影響因素并采取相應(yīng)措施，有助于進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確性。

子宮輸卵管超聲造影 三維超聲 不孕癥

經(jīng)陰道實(shí)時(shí)三維超聲造影技術(shù)（RT 3D-HyCoSy）具有安全、客觀、可視及副反應(yīng)小、診斷符合率高等優(yōu)點(diǎn)［1］，被認(rèn)為是診斷輸卵管通暢性的有效篩查方法［2］。但影響其診斷準(zhǔn)確性的因素有哪些，作者對(duì)以往臨床資料中發(fā)現(xiàn)的影響因素及其原因進(jìn)行了回顧性分析，并探討了消除影響因素的相應(yīng)措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年8月至2014年4月于本院行RT 3D-HyCoSy的不孕癥患者79例（152條輸卵管），年齡25～41歲，平均（29.2±4.7）歲。其中6例患者曾因“宮外孕”行一側(cè)輸卵管切除。檢查時(shí)機(jī)為月經(jīng)周期內(nèi)膜增殖期（月經(jīng)干凈后3～7d），排除生殖道急性炎癥、陰道出血等。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器與試劑 采用GE Voluson E8 超聲診斷儀，其具有編碼造影成像（CCI）技術(shù)。機(jī)械指數(shù)0.12～0.18，使用RIC5-9-D陰式探頭，頻率5.0～9.0MHz。造影劑采用意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維（SonoVue）六氟化硫微泡造影劑。

1.3 造影方法 （1）造影前準(zhǔn)備：宮腔置管前肌注阿托品0.5mg。無(wú)菌生理鹽水加熱至38℃?zhèn)溆谩?ml 0.9%生理鹽水注入59mg SonoVue瓶中，混勻后抽吸2.5ml，再由生理鹽水稀釋成20ml的溶液。經(jīng)陰道超聲探查子宮、卵巢及雙側(cè)附件區(qū)有無(wú)病變，位置及移動(dòng)度，盆腔有無(wú)積液等，并記錄。常規(guī)消毒鋪巾，放置子宮雙腔造影管，固定。（2）聲學(xué)造影檢查：經(jīng)造影管注入生理鹽水5ml行宮腔造影，進(jìn)一步觀察子宮腔內(nèi)有無(wú)病變，包括內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤、宮腔粘連等。啟動(dòng)3D模式，進(jìn)行預(yù)掃描，確定感興趣區(qū)域后，啟動(dòng)實(shí)時(shí)三維超聲造影模式。經(jīng)造影管勻速推注六氟化硫微泡造影劑，動(dòng)態(tài)觀察超聲微泡在子宮、輸卵管中的流動(dòng)、顯影情況及卵巢周圍、盆腔周圍彌散情況，儲(chǔ)存圖像（見(jiàn)圖1～3）。如無(wú)法同時(shí)顯示雙側(cè)宮角及輸卵管，則先行單側(cè)，再行對(duì)側(cè)檢查，方法同前。隨后立即在二維造影模式下觀察子宮、卵巢及盆腔內(nèi)造影劑分布情況。最后，拔除造影管，行三維重建進(jìn)一步了解宮腔形態(tài)有無(wú)畸形。凡RT 3D-HyCoSy輸卵管未顯影或輸卵管成像質(zhì)量不佳的病例均暫不拔管，休息后調(diào)整球囊大小或位置再次行實(shí)時(shí)三維造影成像。（3）輸卵管通暢度的判斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：①通暢：宮腔充盈良好，輸卵管全程走形自然、柔和，傘端造影劑溢出。卵巢周圍造影劑彌散呈環(huán)狀，盆腔內(nèi)造影劑彌散均勻，推注者覺(jué)壓力小或無(wú)。②通而不暢：輸卵管顯影不連續(xù)或管徑纖細(xì)，走形僵硬、成角、盤旋、反折，卵巢周圍造影劑彌散量少，推注者覺(jué)注藥壓力大，有部分反流。③阻塞：輸卵管全程或部分未顯影，傘端未見(jiàn)造影劑溢出，盆腔內(nèi)未見(jiàn)造影彌散。推注者覺(jué)注藥壓力較大，反流明顯。為便于統(tǒng)計(jì)分析，將輸卵管通暢和通而不暢合并為通暢型。

圖1 推注造影劑后，子宮腔及右側(cè)輸卵管傘端顯影

圖2 繼續(xù)推注造影劑，右側(cè)輸卵管傘端可見(jiàn)少量造影劑溢出征象

圖3 繼續(xù)推注造影劑，見(jiàn)造影劑自右側(cè)輸卵管傘端大量溢出到盆腔

1.4 腹腔鏡輸卵管通暢性判斷標(biāo)準(zhǔn)［3］（1）通暢：注入美蘭10～20ml即可見(jiàn)大量美蘭自傘端溢出。（2）通而不暢：推注美蘭稍有阻力，鉗夾一側(cè)輸卵管根部，加壓后傘端可見(jiàn)少許美蘭溢出。（3）不通：推注美蘭阻力大，有反流，子宮張力高，部分可見(jiàn)宮角部藍(lán)染隆起或輸卵管膨大，傘端無(wú)美蘭溢出。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料以n或%表示。計(jì)算敏感性、特異性采用2×2交叉分類資料表。

2 結(jié)果

2.1 RT 3D-HyCoSy 檢查結(jié)果 79例（152條輸卵管），首次RT 3D-HyCoSy檢查，輸卵管近端阻塞26條，遠(yuǎn)端阻塞20條，輸卵管通暢106條。對(duì)球囊大小或位置等細(xì)節(jié)進(jìn)行調(diào)整后，26條近端阻塞輸卵管第2次RT 3D-HyCoSy成像顯示輸卵管近端阻塞16條，遠(yuǎn)端阻塞2條，通暢8條。

2.2 RT 3D-HyCoSy 與腹腔鏡檢查結(jié)果比較 見(jiàn)表1。

表1 RT 3D-HyCoSy 與腹腔鏡檢查結(jié)果比較（條）

2.3 誤診、漏診分析 （1）共有6例患者的10條輸卵管在第1次成像時(shí)因輸卵管未顯影而被誤診為輸卵管近端阻塞。1例患者球囊稍偏于宮腔一側(cè)，經(jīng)調(diào)整球囊位置后，該側(cè)輸卵管獲得顯影；2例患者球囊偏大，填充整個(gè)宮腔，通過(guò)適當(dāng)縮小水囊，雙側(cè)輸卵管均獲得顯影 ；2例患者有經(jīng)陰道分娩史，宮腔容積偏大且宮頸內(nèi)口松弛，推注造影劑時(shí)，大量造影劑自宮頸內(nèi)口反流至陰道，通過(guò)增加水囊大小、下拉造影管阻塞宮頸內(nèi)口并加壓推注造影劑使雙側(cè)輸卵管獲得顯影。1例患者曾因“宮外孕”切除一側(cè)輸卵管，另一側(cè)輸卵管通過(guò)采取上述措施均不顯影。在給予肌肉注射阿托品0.5mg，并充分休息后，再次造影，該側(cè)輸卵管顯影，考慮為輸卵管痙攣所致。（2）共有11例患者的14條輸卵管RT 3D-HyCoSy與腹腔鏡檢查結(jié)果不符。其中假陰性8條，假陽(yáng)性6條。這些病例均存在輸卵管三維成像質(zhì)量較差，而僅憑二維超聲觀察或卵巢周圍、盆腔內(nèi)造影劑彌散情況間接診斷而致誤判。其中，2例患者附件區(qū)有包塊而遮擋輸卵管（1例為畸胎瘤，1例為子宮內(nèi)膜異位囊腫），2例患者出現(xiàn)嚴(yán)重子宮肌層造影劑逆流致難以辨認(rèn)輸卵管、4例患者為中位子宮、3例患者有剖宮產(chǎn)史，其子宮粘連于前腹壁，子宮長(zhǎng)徑明顯增加，兩種情況致雙側(cè)宮角及輸卵管近端位置較高超過(guò)觀察范圍，雙側(cè)宮角及輸卵管近端顯影不佳，輸卵管追蹤困難而致誤診。

3 討論

實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影技術(shù)，是一種反映輸卵管通暢準(zhǔn)確性較高的新方法［4］。該技術(shù)結(jié)合超聲造影及三維成像技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，RT 3D-HyCoSy優(yōu)化了造影劑的使用，能夠區(qū)分造影劑微泡的反射與盆腔組織信號(hào)，清晰顯示輸卵管宮腔及宮腔的三維立體形態(tài)，提高了診斷的準(zhǔn)確性［5，6］。

本資料中共有6例患者的10條輸卵管在第1次成像時(shí)因輸卵管未顯影而診斷為輸卵管近端阻塞。通過(guò)改變球囊大小、位置，加壓推注造影劑，以球囊壓迫宮頸內(nèi)口及肌肉注射解痙劑、適當(dāng)休息等措施，10條輸卵管均獲得顯影。提示宮腔置管時(shí)，造影管球囊的大小和位置至關(guān)重要。這與陳瑩等［7］的研究結(jié)果一致。作者認(rèn)為是以球囊位于宮腔中下部分，適當(dāng)顯示宮腔底部及雙側(cè)輸卵管間質(zhì)部為宜。如患者宮頸內(nèi)口松弛，則需適當(dāng)增加球囊大小，并下拉導(dǎo)管使球囊堵在宮頸內(nèi)口。同時(shí)加壓推注造影劑，輸卵管方可正常顯影。另外，輸卵管痙攣亦是造成近端不顯影的原因之一，提示凡三維成像顯示輸卵管近端阻塞陽(yáng)性結(jié)果，需調(diào)整操作細(xì)節(jié)并待患者適當(dāng)休息后行第2次成像以確診。

本資料結(jié)果顯示，三維圖像質(zhì)量是影響輸卵管通暢判斷準(zhǔn)確與否的重要因素。影響三維圖像質(zhì)量的因素包括患者客觀因素及與超聲成像原理有關(guān)的一般性影響因素。本資料中，嚴(yán)重的造影劑肌層逆流和附件區(qū)包塊遮擋是影響輸卵管成像質(zhì)量的客觀因素。對(duì)于中位子宮或子宮粘連于前腹壁的患者，子宮底部遠(yuǎn)離陰道探頭，由于掃查范圍的局限性，使雙側(cè)宮角及輸卵管不能完全包含在容積數(shù)據(jù)內(nèi)，給圖像分析帶來(lái)困難。此時(shí)，采用腹部加壓改變子宮位置的方法，可使部分患者輸卵管獲得良好顯影。

綜上所述，宮腔置管、造影劑推注及三維成像的各個(gè)環(huán)節(jié)中，有多種因素可能影響造影結(jié)果的準(zhǔn)確性。正確認(rèn)識(shí)經(jīng)陰道RT 3D-HyCoSy的影響因素并采取相應(yīng)措施，有助于進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確率。

1 劉紅梅,何燕妮,耿薔,等．三維聲學(xué)造影技術(shù)評(píng)價(jià)輸卵管通暢性的初步研究．中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(7):637～641．

2 王莎莎,程琦,朱賢勝,等．經(jīng)陰道實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影的臨床應(yīng)用．中華超聲影像學(xué)雜志,2013,22(5):414～417．

3 高學(xué)文,何文,汪龍霞,等．SonoVue子宮輸卵管超聲造影評(píng)價(jià)輸卵管通暢性．中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2008,24(11):1799～1802．

4 張新玲,古健,黃澤萍,等．經(jīng)陰道實(shí)時(shí)三維超聲造影評(píng)價(jià)輸卵管通暢性的初步研究．中華超聲影像學(xué)雜志,2013,22(11): 970～973．

5 Exacoustos C, Di Giovanni A, Szabocs B, et al． Automated threedimensional coded contrast imaging hysterosalpingo-contrast sonograghy: feasibility in office tubal patency testing． Ultrasound Obstet Gynecol, 2013, 41(3):328～335．

6 Kupesic S, Plavsic BM． 2D and 3D hysterosalpingo-contrast sonography in the assessment of uterine cavity and tubal patency． Eur J Obste Gynecol Reprod Biol,2007,133(1):64～69．

7 陳瑩,張益,丘彥,等．子宮輸卵管造影的相關(guān)影響因素分析．重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011,36(6):741～743．

637000 川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科超聲