蔡群斌 趙京濤 黃楓 黃學(xué)員

微創(chuàng)復(fù)位結(jié)合加長型Intertan治療螺旋形股骨轉(zhuǎn)子下骨折

蔡群斌 趙京濤 黃楓 黃學(xué)員

目的 探討有限切開、微創(chuàng)復(fù)位結(jié)合加長型Intertan髓內(nèi)固定技術(shù)治療螺旋形股骨轉(zhuǎn)子下骨折的手術(shù)方法及臨床效果。方法 回顧性分析2009年6月至2013 年4月12例螺旋形股骨轉(zhuǎn)子下病例資料。結(jié)果 本組手術(shù)時(shí)間（85±12）min；術(shù)中出血量（180±60）ml。7例獲得解剖復(fù)位，5例存在≤5°髖內(nèi)翻。根據(jù)Sanders創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分：優(yōu)6例、良3例、可2例、差1例，優(yōu)良率75%。結(jié)論 有限切開、微創(chuàng)復(fù)位結(jié)合加長型Intertan 內(nèi)固定是一種治療螺旋形股骨轉(zhuǎn)子下骨折的有效方法。

螺旋形股骨轉(zhuǎn)子下骨折 髓內(nèi)釘 內(nèi)固定 微創(chuàng)術(shù)

股骨轉(zhuǎn)子下骨折是指股骨轉(zhuǎn)子遠(yuǎn)端5cm以內(nèi)的骨折，占髖部骨折的10%～34%［1］。股骨轉(zhuǎn)子下是承受人體骨骼應(yīng)力最大的區(qū)域，復(fù)位固定要求更高。螺旋形股骨轉(zhuǎn)子下骨折由于其特殊的骨折形態(tài)，在術(shù)中采用閉合復(fù)位比較困難。本院自2009年6月至2013年4月共收治螺旋形股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者13例，均采用有限切開、微創(chuàng)復(fù)位結(jié)合加長型Intertan 內(nèi)固定治療，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共12例，男8例，女4例；平均年齡（45.7±12.3）歲。所有股骨轉(zhuǎn)子下骨折均為螺旋形骨折，按股骨轉(zhuǎn)子下骨折的Seinsheimer分類：ⅡC型4例、Ⅳ型3例、Ⅴ型5例。

1.2 手術(shù)方法 患肢在牽引下行手法復(fù)位，內(nèi)旋、內(nèi)收患肢，與軀干保持約15°內(nèi)收位固定后維持牽引。復(fù)位后股骨近端骨折塊仍殘留屈曲、外旋、外展畸形，難以在近端骨折塊上準(zhǔn)確插入導(dǎo)針。先作轉(zhuǎn)子下切口長6cm，通過Weber復(fù)位鉗、槍式復(fù)位器等工具控制近端骨折塊，輔助復(fù)位。經(jīng)C臂X線機(jī)透視檢查復(fù)位滿意后，再在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上5cm作長約6cm小切口，鈍性分離臀中肌，暴露大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)。透視下確定進(jìn)針點(diǎn)，沿大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏內(nèi)處插入導(dǎo)針，近端通過導(dǎo)針開槽擴(kuò)髓后，進(jìn)行遠(yuǎn)端擴(kuò)髓，然后置入長度匹配的加長型Intertan 髓內(nèi)釘。透視確認(rèn)位置滿意后，安裝近端鎖定裝置，經(jīng)導(dǎo)向器向股骨頸方向置入1枚導(dǎo)針，透視確認(rèn)中置于股骨頭頸部，打入頭頸釘，再置入頭頸加壓螺釘，遠(yuǎn)端置入靜態(tài)鎖定螺釘。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后24h抗生素預(yù)防感染，雙下肢氣壓治療配合器械輔助下肢被動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后1周內(nèi)囑患者在床上進(jìn)行髖關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)并在助行器輔助下進(jìn)行站立及部分負(fù)重訓(xùn)練。術(shù)后2周，1、3個(gè)月復(fù)查髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，根據(jù)結(jié)果決定完全負(fù)重時(shí)間。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間（85±12）min；術(shù)中出血量（180±60）ml。7例獲得解剖復(fù)位，6例存在≤5°髖內(nèi)翻。除1例失訪外，其余12例患者均得到隨訪，平均隨訪16.3個(gè)月。骨折愈合時(shí)間4.8個(gè)月。1例患者出現(xiàn)傷口感染。所有病例隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、頭頸釘切出等并發(fā)癥發(fā)生。按照Sanders等［2］推薦的創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)等級(jí)評(píng)分： 優(yōu)6例、良3例、可3例、差1例，優(yōu)良率75%。見圖1。

圖1 左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子下螺旋形骨折（Seinsheimer Ⅴ型）

3 討論

3.1 螺旋形股骨轉(zhuǎn)子下骨折的復(fù)位特點(diǎn) 股骨轉(zhuǎn)子下具有獨(dú)特的解剖特點(diǎn)，不但承受下肢負(fù)重的軸向壓力，還承受由于股骨頭偏心負(fù)重而造成的彎曲力，是人體骨骼系統(tǒng)承受應(yīng)力最大的區(qū)域之一，極易造成復(fù)位不良及內(nèi)固定失敗。螺旋形股骨轉(zhuǎn)子下骨折旋轉(zhuǎn)畸形更明顯，在復(fù)位過程中對(duì)于近骨折端的控制是難點(diǎn)。單純閉合復(fù)位難以達(dá)到滿意的復(fù)位效果，影響進(jìn)針點(diǎn)的確定。在復(fù)位不理想的情況下，會(huì)造成內(nèi)固定進(jìn)針點(diǎn)偏外側(cè)，置入髓內(nèi)釘后會(huì)引起髖內(nèi)翻，內(nèi)側(cè)壁支撐不良，最終導(dǎo)致畸形愈合或不愈合。Starr等［3］報(bào)道通過帶頭頸釘?shù)乃鑳?nèi)固定系統(tǒng)治療此類骨折出現(xiàn)復(fù)位不良，殘留外展畸形的發(fā)生率為18%。可靠的復(fù)位質(zhì)量是順利置釘?shù)那疤?，保證復(fù)位治療在此類手術(shù)中尤為重要。

3.2 有限切開、微創(chuàng)復(fù)位要點(diǎn) 骨折的生物學(xué)治療觀點(diǎn)已越來越受到創(chuàng)傷骨科醫(yī)師的重視。Tomas等［4］采用切開復(fù)位、鋼絲捆綁結(jié)合髓內(nèi)釘治療12例股骨轉(zhuǎn)子下骨折取得滿意療效。盡管此方法更為直接，但廣泛的切開復(fù)位會(huì)破壞此區(qū)域的血供，增加手術(shù)時(shí)間及出血量。股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)域局部承受高應(yīng)力及相對(duì)較弱的血液供應(yīng)，發(fā)生骨折不愈合率可高達(dá)20%［5］。本組病例術(shù)中采用有限切口借助復(fù)位工具進(jìn)行微創(chuàng)復(fù)位，作者認(rèn)為只要復(fù)位良好，置釘準(zhǔn)確，無需再進(jìn)行鋼絲捆綁等輔助固定，以減少對(duì)血供的干擾。通過有限切開及微創(chuàng)復(fù)位，可有效控制骨折近端，獲得滿意復(fù)位，同時(shí)減少對(duì)軟組織的剝離，降低骨折不愈合風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 Intertan 髓內(nèi)固定的優(yōu)勢(shì) 對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子下骨折，髓內(nèi)固定由于力臂短，主釘承重，對(duì)骨折端產(chǎn)生應(yīng)力保護(hù)，相對(duì)于各種髓外固定系統(tǒng)其生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)明顯。Johnson等［6］采用切開復(fù)位，鋼板螺釘內(nèi)固定治療轉(zhuǎn)子區(qū)域骨折，并發(fā)癥高達(dá)41.4%。袁春曉等［7］通過Meta分析認(rèn)為髓內(nèi)固定能降低內(nèi)固定失敗率及骨不愈合率，有較好的臨床療效。螺旋形股骨轉(zhuǎn)子下骨折因骨折線較長，旋轉(zhuǎn)移位明顯，采用髓內(nèi)固定常需鋼絲捆綁以增加穩(wěn)定性。有限切開待微創(chuàng)復(fù)位后，需要借助能夠提供足夠穩(wěn)定性的內(nèi)固定物來實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定，否則在無輔助固定的情況下極易出現(xiàn)二次移位。Intertan近端采用梯形截面設(shè)計(jì)，參照股骨假體柄的固定原理，在股骨近端提供良好的穩(wěn)定性，對(duì)于控制長螺旋形股骨轉(zhuǎn)子下骨折塊非常有利。作者認(rèn)為，在良好復(fù)位的基礎(chǔ)上，單純采用Intertan進(jìn)行髓內(nèi)固定即可實(shí)現(xiàn)螺旋形股骨轉(zhuǎn)子下骨折的有效固定。Intertan 的頭頸釘設(shè)計(jì)為聯(lián)合加壓交鎖，提供可控的線性加壓和抗旋轉(zhuǎn)能力，在骨折線涉及轉(zhuǎn)子間的情況下可以達(dá)到較好的固定效果。使用加長型髓內(nèi)釘固定，可提供更長的內(nèi)固定工作長度，減少應(yīng)力集中，更加符合骨折的個(gè)性要求。股骨轉(zhuǎn)子下骨折螺旋形骨折髓內(nèi)釘?shù)恼_置入對(duì)恢復(fù)下肢力線，預(yù)防骨折端及髖內(nèi)翻等畸形具有重要的作用。在進(jìn)行遠(yuǎn)端鎖定時(shí)要注意檢查患肢的旋轉(zhuǎn)是否已經(jīng)糾正，遠(yuǎn)端靜力鎖定可較好控制旋轉(zhuǎn)，這與Alho等［8］的觀點(diǎn)一致。

1 Loizou CL,McNamara I,Ahmed K,et al． Classification of subtrochanteric femoral fractures．Injury,2010,41(7):739～745．

2 Sanders R,Regazzoni P．Treatment of subtrochanteric femur fractures using the dynamic condylar screw．J Orthop Trauma,1989,3(3):206～213．

3 Starr AJ,Hay MT,Reinert CM,et al．Cephalomedullary nails in the treat-ment of high energy proximal femur fractures in young patients: a prospective, randomized comparison of trochanteric versus piriformis fossa entry portal．J Orthop Trauma,2006,20(4):240～246．

4 Tomas J,Teixidor J,Batalla L,et al． Subtrochanteric fractures: treatment with cerclage wire and long intramedullary nail．J Orthop Trauma,2013, 27(7):157～160．

5 Haidukewych GJ,Berry DJ． Nonunion of fractures of the subtrochanteric region of the femur．Clin Orthop Relat Res,2004,419(1):185～188．

6 Johnson B,Stevenson J,Chamma R,et al． Short-term follow-up of pertrochanteric fractures treated using the proximal femoral locking plate．J Orthop Trauma,2014,28(5):283～287．

7 袁春曉,阿里木江·阿不來提,李京,等．髓內(nèi)固定與髓外釘板固定治療成人股骨轉(zhuǎn)子下骨折的Meta分析．中國矯形外科雜志,2014,22(10):886～891．

8 Alho A,Ekeland A,Str?ms?e K． Subtrochanteric femoral fractures treated with locked intramedullary nails． Experience from 31 cases ． Acta Orthop Scand,1991,62(6):573～576．

510405 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院一骨科