楊帆 胡奕 戚維波 趙俊杰 張雁飛

急性膿胸的治療及療效分析

楊帆 胡奕 戚維波 趙俊杰 張雁飛

目的 探討急性膿胸患者治療失敗的預(yù)測(cè)因素。方法 對(duì)127例因急性膿胸連續(xù)住院患者的臨床特征、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果進(jìn)行了分析。結(jié)果 單因素分析顯示，年齡、吸煙、病程、血清白蛋白、胸腔積液葡萄糖和乳酸脫氫酶與治療結(jié)果相關(guān)（P＜0.05）。多因素分析顯示，年齡和病程是保守治療失敗的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，優(yōu)勢(shì)比分別為0.871（P=0.013）和0.797（P=0.026）。接受手術(shù)治療的特征曲線分析確定年齡邊界值為50.5歲和病程邊界值為4.5d。結(jié)論 ＜50.5歲發(fā)病年齡和＜4.5d病程是急性膿胸患者保守治療失敗的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，可作為急性膿胸患者制定最佳治療方式的參考指標(biāo)。

急性膿胸 胸腔積液 保守治療 胸腔鏡手術(shù)

約40%肺炎患者并發(fā)炎性胸腔積液，其中約5%～10%進(jìn)展為膿胸，需聯(lián)合抗生素進(jìn)一步治療［1］。膿胸兩種治療方式：保守治療或外科治療［2］。保守治療包括足量抗生素和胸管引流積液或胸腔內(nèi)注射纖溶酶。外科治療包括胸腔鏡手術(shù)和開胸手術(shù)。一些對(duì)照前瞻性研究和薈萃分析顯示，保守治療不能改善其總體病死率［3］。而腔鏡手術(shù)能有效治療膿胸［4］。保守治療失敗后采用胸腔鏡手術(shù)治療是進(jìn)一步治療的最佳選擇。本文目的是確定急性膿胸保守治療失敗的臨床、實(shí)驗(yàn)室和放射學(xué)預(yù)測(cè)因素，識(shí)別需要手術(shù)治療者早期進(jìn)行外科干預(yù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年10月至2014年6月在本院住院治療的127例符合入組標(biāo)準(zhǔn)患者，男86例，女41例；有89例患者保守治療成功（MTS組）和38例保守治療失敗（MTF組），平均年齡（58.42±12.68）歲，MTF組平均年齡比MTS組年輕 （P＜0.01）。MTF組患者吸煙比例明顯高于MTS組（P=0.032）。主訴：胸痛（45.7%）、呼吸困難（23.6%）、發(fā)熱（12.6%）、咳嗽（9.4%）和其他癥狀（8.7%）。主要癥狀平均持續(xù)時(shí)間（11.52±12.35）d，MTF組明顯短于MTS組（P= 0.001）。兩組間體溫、抗感染前病程、置管前病程、胸管大小及數(shù)量和胸腔內(nèi)注射尿激酶量無(wú)明顯差異。急性膿胸診斷符合下列條件之一：胸膜腔膿性積液、胸腔積液涂片細(xì)菌或培養(yǎng)陽(yáng)性及胸腔積液生化提示感染性胸腔積液［5］。排除標(biāo)準(zhǔn)：食管破裂、縱隔炎、肺結(jié)核、真菌感染所致的膿胸以及術(shù)后膿胸和小兒膿胸（年齡＜18歲）。胸腔引流指征：膿性胸腔積液、胸腔積液pH值＜7.2、葡萄糖＜40 mg / dl、乳酸脫氫酶＞1000 IU/ L及合并全身膿毒血癥的包裹和分隔的影像學(xué)證據(jù)。保守治療成功為經(jīng)治療無(wú)任何并發(fā)癥痊愈出院，若需進(jìn)一步手術(shù)治療則為保守治療失敗。

1.2 方法 所有患者入院時(shí)接受經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療和胸管引流或胸腔內(nèi)注射纖溶酶。根據(jù)胸部CT及B超定位后放置16～26Fr胸腔閉式引流管，復(fù)查胸部B超確認(rèn)置管位置，定期復(fù)查胸部影像學(xué)檢查并觀察記錄引流情況，如影像學(xué)發(fā)現(xiàn)積液分隔包裹及性狀變粘稠，給予胸腔注射10萬(wàn)IU尿激酶，保留4h后行予生理鹽水胸腔持續(xù)滴注沖洗，并予-20cmH2O的低負(fù)壓吸引直至引流量＜100ml/d，如效果仍欠佳，再于B超定位下另置管引流，直至患者血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白正常，體溫正常＞3d，復(fù)查胸部影像學(xué)未見明顯積液，持續(xù)＞48h引流液＜50～100ml可拔管。保守治療失敗是指經(jīng)上述治療仍持續(xù)存在與胸腔積液相關(guān)的膿毒癥綜合征，則改為胸腔鏡手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 血液分析：動(dòng)脈血氧氣分壓（PaO2）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、總蛋白水平、白蛋白水平和C反應(yīng)蛋白。胸腔積液分析包括：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白質(zhì)、葡萄糖、乳酸脫氫酶水平，性狀及細(xì)菌培養(yǎng)。放射分析采用胸透和CT。胸腔積液量定義：少量＜1/3肺野；中量占1/3～2/3肺野；大量＞2/3肺野。通過(guò)胸部CT評(píng)估是否有胸腔積液包裹、分隔及數(shù)量。3例患者因CT資料不全被排除。數(shù)據(jù)分臨床、實(shí)驗(yàn)室和放射學(xué)參數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)量資料（x±s）表示，組間比較若遵循正態(tài)分布用t檢驗(yàn)，否則用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；組間單變量分析有顯著性差異的變量再行多變量回歸分析。用ROC曲線來(lái)確定預(yù)測(cè)治療失敗的變量截止值和計(jì)算敏感性和特異性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的血液及胸腔積液分析 見表1。

2.2 患者影像學(xué)表現(xiàn) 見表2。

表1 患者的血液及胸腔積液分析（x±s）

表2 患者影像學(xué)特征

2.3 治療失敗的預(yù)測(cè)因素分析 通過(guò)對(duì)年齡、吸煙、病程、血清白蛋白、胸腔積液葡萄糖和乳酸脫氫酶水平進(jìn)行多元邏輯回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡和病程為預(yù)測(cè)保守治療失敗的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，優(yōu)勢(shì)比分別為0.871（P=0.013）和0.797（P=0.026）。用ROC曲線分析確定年齡和病程的最佳截止值，曲線下面積分別為0.792（95%CI，0.641～0.942）和0.787（95% CI，0.625～0.949）；敏感性和特異性最大值分別是50.5歲和4.5d。胸腔感染患者保守治療失敗的獨(dú)立因素是年齡＜50.5歲（敏感性76.3%，特異性76.3%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值67.4%，陰性預(yù)測(cè)值89.3%）和病程＜4.5d（敏感性79.0%，特異性79.0%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值66.7%，陰性預(yù)測(cè)值90.2%）。

2.4 胸腔積液乳酸脫氫酶和葡萄糖水平與年齡、病程的相關(guān)性 患者根據(jù)年齡（≤50歲和≥51歲）和病程（≤4d和≥5d）分為兩組，年齡組和短病程組的胸腔積液乳酸脫氫酶水平明顯高于大齡組（P=0.049）和長(zhǎng)病程組（P=0.038）。雖然年輕組和短病程組的胸腔積液葡萄糖水平較低，但與大齡組和長(zhǎng)病程組間比較均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

3 討論

本資料結(jié)果表明MTS組和MTF組的年齡、病程、吸煙史、血清白蛋白水平、胸腔積液葡萄糖和乳酸脫氫酶水平有顯著性差異。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)胸腔感染患者年齡（＜50.5歲）和病程（＜4.5d）是保守治療失敗的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。這些結(jié)果與患者年齡越大病情越重常見規(guī)律相反。與早期使用抗生素治療者相比，治療越遲則預(yù)后越差。

急性膿胸發(fā)生在纖維化膿階段，各種炎性介質(zhì)在其病理生理過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，患者越年輕，胸腔局部炎癥反應(yīng)越強(qiáng)越迅速［6］，癥狀持續(xù)時(shí)間亦越短。胸腔的纖維蛋白平衡機(jī)制被破壞最終積液被包裹。急性膿胸時(shí)置管引流是一個(gè)重要的治療措施，但因胸液粘性、膿性變化及胸液包裹的形成常失敗。胸腔感染治療結(jié)果與胸腔局部的炎癥反應(yīng)程度密切相關(guān)。

在本資料中，單變量分析顯示兩組吸煙史和血清白蛋白水平有顯著性差異。吸煙會(huì)導(dǎo)致參與炎癥反應(yīng)的炎癥細(xì)胞因子水平失衡［7］，促進(jìn)促炎細(xì)胞因子的釋放而加重炎癥反應(yīng)和抑制纖溶促進(jìn)包裹形成，其在膿胸患者保守治療失敗中起重要作用。

本資料兩組開始抗生素治療和置管的時(shí)間無(wú)顯著差異。由于這兩個(gè)因素與膿胸患者的病死率密切相關(guān)，不應(yīng)忽視患者早期適當(dāng)使用抗生素和胸管引流。導(dǎo)管粗細(xì)及調(diào)整與否、胸腔內(nèi)纖溶酶注射量與治療結(jié)果無(wú)顯著相關(guān)性。

急性膿胸患者的預(yù)后因素分為患者臨床特征、胸腔積液特征和治療因素。盡管所有這些因素可以在某種程度上影響治療的結(jié)果，但識(shí)別最重要的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素將改善胸腔感染患者的預(yù)后和病死率。

1 LightRW．Parapneumonic effusions and empyema．Proc Am Thorac Soc, 2006, 3(1):75～80．

2 Davies HE, Davies RJ, DaviesCW． BTS PleuralDisease Guideline Group．Management of pleural infection in adults: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010． Thorax,2010,65(Suppl 2):Ⅱ41～Ⅱ53．

3 Cameron R, Davies HR． Intra-pleural fibrinolytic therapy versus conservative management in the treatment of adult parapneumonic effusions and empyema． Cochrane Database Syst Rev,2008, 16(2): CD002312．

4 Luh SP,Chou MC,Wang LS,et al．Video-assisted thoracoscopic surgery in the treatment of complicated parapneumonic effusions or empyemas: outcome of 234 patients．Chest, 2005,127(4): 1427～1432．

5 Light RW．A new classification of parapneumonic effusions and empyema． Chest,1995,108(2):299～301．

6 GomezCR,Nomellini V,FaunceDE,et al．Innate immunity and aging．Exp Gerontol,2008,43(8):718～728．

7 SoporiML,KozakW．Immunomodulatory effects of cigarette smoke．J Ne uroimmunol,1998,83(1):148～156．

314000 浙江省嘉興市第一醫(yī)院