姜全明 周海華? 張輝 陳躍宇 王建球

圍手術(shù)期抗生素使用對(duì)老年腹股溝疝患者術(shù)后的影響

姜全明 周海華? 張輝 陳躍宇 王建球

目的 探討非高危老年腹股溝疝患者腹膜前無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)圍手術(shù)期抗生素使用與否對(duì)術(shù)后的影響。方法 回顧性分析2010年1月至2014年6月間非高危的518例老年原發(fā)性腹股溝疝患者的臨床資料。結(jié)果 對(duì)照組和觀察組平均住院時(shí)間、術(shù)后第3天白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、切口脂肪液化、陰囊血清腫、切口感染和術(shù)后復(fù)發(fā)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 非高危老年腹股溝疝患者腹膜前無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)圍手術(shù)期不使用抗生素預(yù)后安全可靠。

腹股溝疝 無(wú)張力修補(bǔ) 抗生素

原發(fā)性腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)屬于無(wú)菌切口，但因人工合成材料的存在，大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)圍手術(shù)期均預(yù)防性使用抗生素，本文對(duì)2010年1月至2014年6月期間本院收治的 518例老年非高危原發(fā)性腹股溝疝患者經(jīng)腹股溝切口腹膜前無(wú)張力修補(bǔ)圍手術(shù)期使用和不使用抗生素進(jìn)行回顧性分析，探討老年腹股溝疝患者圍手術(shù)期不使用抗生素對(duì)術(shù)后的影響。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 518例患者中男420例，女98例；年齡60～90歲，平均（70.4±3.88）歲。分為觀察組（圍手術(shù)期不使用抗生素組）241例，對(duì)照組（圍手術(shù)期使用抗生素組）277例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝腎功能不全，白蛋白＜30 g/L，伴有腹水者。（2）合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病且在疾病急性發(fā)作期如慢支肺氣腫伴肺炎，前列腺肥大伴尿路感染者。（3）合并2型糖尿病者。（4）對(duì)頭孢菌素過(guò)敏者。（5）術(shù)前3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)糖皮質(zhì)激素治療者。（6） 雙側(cè)疝及嵌頓性疝者。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組腹股溝疝的分型標(biāo)準(zhǔn)［1］，I型疝97例，Ⅱ型疝342例，Ⅲ型疝79例。兩組的年齡、性別、體重指數(shù)、腹股溝疝的種類、疝的分型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 抗生素使用方法 按照國(guó)家衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［2］和上海市《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，對(duì)照組術(shù)前30min予以靜脈使用一代頭孢（頭孢唑啉或頭孢拉定），術(shù)后使用1～2次，總預(yù)防用藥時(shí)間≤24h。觀察組不使用抗生素。

1.3 疝修補(bǔ)材料 疝修補(bǔ)材料均采用郝美0val Patch0812聚丙烯補(bǔ)片（8cm×12cm）和巴德Modified Kugel Hernia Patch0115810聚丙烯圓形補(bǔ)片（直徑10cm）。

1.4 疝手術(shù)方法 兩組手術(shù)方法相同［3］：腹股溝手術(shù)切口，切開(kāi)腹外斜肌腱膜，游離腹外斜肌腱膜下間隙，從內(nèi)環(huán)內(nèi)側(cè)切開(kāi)腹橫筋膜至恥骨結(jié)節(jié)；自精索內(nèi)側(cè)切開(kāi)部分提睪肌，找到并游離斜疝疝囊后回納，疝囊較大可橫斷（直疝為分離出疝囊后，在疝囊與腹橫筋膜交界處環(huán)行切開(kāi)腹橫筋膜，將疝囊回納；股疝在切開(kāi)腹橫筋膜后，自股環(huán)處回納疝囊）。在腹壁下血管與腹橫筋膜下方游離腹膜前間隙。在形成的袋狀腹膜前間隙中置入補(bǔ)片并展平，覆蓋整個(gè)肌恥骨孔。用2-0可吸收縫線固定補(bǔ)片、逐層關(guān)閉切口。手術(shù)者均經(jīng)過(guò)復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院疝與腹壁外科治療和培訓(xùn)中心培訓(xùn)及有＞2年腹膜前疝無(wú)張力修補(bǔ)經(jīng)驗(yàn)。

1.5 觀察指標(biāo)和方法 觀察兩組術(shù)后平均住院時(shí)間、術(shù)后第3天血清白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、切口脂肪液化、陰囊血清腫、切口感染和術(shù)后復(fù)發(fā)情況，切口脂肪液化及切口感染的診斷嚴(yán)格按照我國(guó)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》界定［4］。通過(guò)臨床觀察、電話及定期門(mén)診進(jìn)行隨訪。隨訪6～15個(gè)月，平均（12.12±4.41）個(gè)月。1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有病例均順利完成手術(shù)、痊愈出院。觀察組和對(duì)照組出現(xiàn)陰囊血清腫分別為14例和11例。15例于術(shù)后2～4周行B超引導(dǎo)下穿刺引流后治愈，穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)均呈陰性；另10例經(jīng)熱敷后自然消退。切口脂肪液化各為8例和15例，經(jīng)穿刺引流中藥芒硝外敷后治愈。術(shù)后切口處出現(xiàn)紅腫熱痛及膿性分泌物被診斷為切口感染者分別為2例和3例，予以敞開(kāi)引流換藥、中藥芒硝局部外敷后痊愈出院，未取出補(bǔ)片，未發(fā)生慢性、遷延性感染。所有患者6～15個(gè)月內(nèi)均得到回訪未見(jiàn)遠(yuǎn)期感染，兩組各有1例復(fù)發(fā)。見(jiàn)表1。

3 討論

本資料結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組平均住院時(shí)間、術(shù)后第3天白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、切口脂肪液化、陰囊血清腫和術(shù)后復(fù)發(fā)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；特別是切口感染分別為2例（0.82%）和3例（1.08%），感染率與傳統(tǒng)手術(shù)相類似，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

人工合成材料修補(bǔ)腹股溝疝是通過(guò)補(bǔ)片刺激局部纖維母細(xì)胞增生修復(fù)薄弱處，而且均為網(wǎng)孔狀，具有一定的組織通透性。作者采用意大利赫美公司0val Patch0812補(bǔ)片（8cm×12cm）和美國(guó)巴德Modified Kugel Hernia Patch0115810圓形補(bǔ)片，均為聚丙烯材料的大孔徑網(wǎng)片，網(wǎng)片孔徑＞75μm,組織通透性好，粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、纖維組織、血管均能長(zhǎng)入，從而能阻止細(xì)菌的侵入和繁殖，并不適合細(xì)菌的隱藏［8］，所以此類補(bǔ)片本身并不容易導(dǎo)致感染。

理論上，腹股溝疝手術(shù)切口和植入的人工合成補(bǔ)片均是無(wú)菌的，只要在術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作等環(huán)節(jié)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作的原則，手術(shù)野污染的幾率極小。但是，手術(shù)切口內(nèi)不可避免會(huì)出現(xiàn)滲血、積液、血凝塊和壞死組織，這些均是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，細(xì)菌在這樣的環(huán)境中容易生長(zhǎng)繁殖，清除或減少細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的環(huán)境顯得極為重要，所以在手術(shù)過(guò)程中要求術(shù)者有≥2年的腹膜前疝修補(bǔ)經(jīng)驗(yàn)，解剖必須精細(xì)、止血徹底，手術(shù)技術(shù)熟練，避免粗暴操作引起過(guò)量失血、血腫形成及大塊結(jié)扎，避免電刀的不合理使用引起切口表面的壞死以及更多的脂肪液化，盡量使用可吸收縫線，以避免多股編織絲線增加細(xì)菌停留的概率。同時(shí)特別強(qiáng)調(diào)放置補(bǔ)片的腔隙足夠大，補(bǔ)片必須充分展平及有效固定，防止補(bǔ)片卷曲、移位造成人為的死腔。對(duì)手術(shù)操作的嚴(yán)格要求亦是取得滿意療效的重要因素。

切口感染的原因除上述情況外，還與患者機(jī)體的免疫狀況密切相關(guān)，營(yíng)養(yǎng)不良、肝腎功能不全、合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病且在疾病急性發(fā)作期、2型糖尿病者、長(zhǎng)期接受糖皮質(zhì)激素治療者以及急性嵌頓疝等均是切口感染的易感因素。本資料排除了上述多種高危因素，通過(guò)選用恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式、合適的補(bǔ)片、嚴(yán)格的手術(shù)操作要求，治療結(jié)果顯示，老年患者采用經(jīng)腹股溝切口腹膜前修補(bǔ)術(shù)圍手術(shù)期不使用抗生素并不增加切口感染等風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后安全、滿意。至于伴有各種高危因素的老年腹股溝疝患者，經(jīng)過(guò)術(shù)前調(diào)整、控制，是否需要使用抗生素有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。

表1 兩組患者術(shù)后觀察比較（x±s）

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組．成人腹股溝疝、股疝和腹壁切口疝手術(shù)治療方案（2003年修訂稿）．中華外科雜志,2004,42(14):834～835．

2 中華醫(yī)院會(huì)．抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則．中華醫(yī)學(xué)雜志,2004,84(22) :1857～1862．

3 蔡昭,唐健雄,黃磊,陳革,等．經(jīng)腹股溝切口單純腹膜前修補(bǔ)腹股溝疝的治療體會(huì)．外科理論與實(shí)踐,2008,13(6):531～533．

4 衛(wèi)生部．醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)．中華醫(yī)學(xué)雜志,2001,81(5):314～320．

5 黃磊,唐健雄．重視腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后感染．國(guó)際外科學(xué)雜志, 2012,39(9):579～581．

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