王碧蕓，趙銳祎

（1.長興縣人民醫(yī)院，浙江 長興 313100；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 313000）

部分導(dǎo)絲外撤聯(lián)合按壓頸內(nèi)靜脈減少PICC導(dǎo)管異位的效果觀察

王碧蕓1，趙銳祎2

（1.長興縣人民醫(yī)院，浙江 長興 313100；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 313000）

目的探討導(dǎo)絲外撤5 cm聯(lián)合按壓頸內(nèi)靜脈在PICC操作中的應(yīng)用效果。方法選取置入PICC患者252例，按入院先后順序分組，2013年9-12月置入PICC患者126例為對(duì)照組，2014年1-4月置入PICC患者126例為觀察組。對(duì)照組采用常規(guī)PICC操作送管法，觀察組采用導(dǎo)管送入20 cm時(shí)，導(dǎo)絲外撤5 cm聯(lián)合按壓頸內(nèi)靜脈再送管。觀察比較兩組患者導(dǎo)管異位發(fā)生率。結(jié)果對(duì)照組導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈20例、腋靜脈2例，觀察組導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈2例、腋靜脈1例、左側(cè)上腔靜脈1例，觀察組導(dǎo)管異位發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=13.895，P=0.001）。結(jié)論對(duì)置入PICC患者當(dāng)送入導(dǎo)管20 cm時(shí)，將導(dǎo)絲外撤5 cm聯(lián)合按壓頸內(nèi)靜脈后送管，能有效降低PICC導(dǎo)管異位發(fā)生率，其操作方法簡(jiǎn)單易行，值得借鑒。

PICC；導(dǎo)絲外撤；送管；導(dǎo)管異位

隨著腫瘤發(fā)病率的日益增加，目前經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管 （peripherally inserted central catheters，PICC）已廣泛應(yīng)用于臨床，因上肢血管解剖比較復(fù)雜、患者的個(gè)體差異及血管變異在PICC操作時(shí)可出現(xiàn)導(dǎo)管異位。PICC置管常見的并發(fā)癥是導(dǎo)管異位[1-2]，有文獻(xiàn)報(bào)道PICC導(dǎo)管異位發(fā)生率為12.5%[3-4]，其中以頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位最常見，發(fā)生率達(dá)3%～37%[5]。我院對(duì)置入PICC患者，在PICC操作導(dǎo)管送入20 cm時(shí)將導(dǎo)絲外撤5 cm聯(lián)合按壓頸內(nèi)靜脈后送管，可有效降低PICC導(dǎo)管異位的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院2013年9月—2014年4月置入PICC住院腫瘤患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識(shí)清楚或淺昏迷者，根據(jù)格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)估患者昏迷程度[6-7]；（2）患者同意參與本研究，并簽署知情同意書（淺昏迷者由家屬代簽）；（3）置管方法，B超引導(dǎo)改良塞丁格技術(shù)穿刺。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有PICC穿刺禁忌證者；（2）深昏迷者，根據(jù)格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)估患者昏迷程度[6-7]；（2）患者穿刺部位有靜脈炎；（3）出凝血時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)不在正常值范圍者[8]。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取置入PICC患者252例，按患者置管時(shí)間順序進(jìn)行分組，將2013年9—12月置入PICC患者126例為對(duì)照組，將2014年1—4月置入PICC患者126例為觀察組。對(duì)照組126例，男性69例，女性57例；年齡26～85歲，平均53歲；乳腺癌21例，肺癌25例，胃癌35例，直腸癌29例，淋巴瘤16例；淺昏迷患者18例；置管部位均選擇右上肢肘上貴要靜脈。觀察組126例，男性61例，女性65例；年齡6～75歲，平均48歲；乳腺癌32例，肺癌35例，胃癌26例，直腸癌21例，淋巴瘤12例；淺昏迷患者21例；置管部位均選擇右上肢肘上貴要靜脈。兩組患者性別、年齡、疾病類型、昏迷程度、置管部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 選取單腔三向瓣膜式4 Fr導(dǎo)管 （美國巴德公司生產(chǎn)，型號(hào)：7617405，長60 cm），操作方法參照美國靜脈輸液協(xié)會(huì) （Intravenous Nurses Society,INS）有關(guān)PICC的操作規(guī)則[9]和PICC操作程序[10]。經(jīng)B超引導(dǎo)改良塞丁格技術(shù)行PICC置管，穿刺成功后,自插管鞘處置入PICC導(dǎo)管,當(dāng)送入導(dǎo)管20 cm時(shí)，將導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲向外撤出5 cm，由助手按壓同側(cè)頸內(nèi)靜脈下端，繼續(xù)緩慢送管至預(yù)測(cè)量長度，置管后采用B超探測(cè)同側(cè)頸內(nèi)靜脈橫切面，無強(qiáng)光點(diǎn)，提示導(dǎo)管未異位于頸內(nèi)靜脈。撤出插管鞘和導(dǎo)絲，修剪導(dǎo)管，安裝連接器，抽回血提示通暢，予生理鹽水封管，接肝素帽，紗布?jí)浩戎寡?，敷貼妥善固定，X線攝片定位檢查，最終確定導(dǎo)管頭端位置，記錄。若B超探測(cè)異位頸內(nèi)靜脈，則立即采用二維及彩色多普勒超聲糾正PICC異位[11]。

1.2.2 對(duì)照組 采用常規(guī)PICC操作送管法，使用導(dǎo)管、穿刺方法同觀察組，當(dāng)送入導(dǎo)管20 cm時(shí)，將患者頭部轉(zhuǎn)向同側(cè)肩部，低頭下頜緊壓肩部，使鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈形成銳角，繼續(xù)緩慢送管至預(yù)測(cè)量長度。置管后其余步驟同對(duì)照組。

1.2.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察PICC異位發(fā)生率,PICC異位是指置管后拍攝胸片示導(dǎo)管頭端不在上腔靜脈,而進(jìn)入頸內(nèi)靜脈等其他血管或心臟其他部位[12]。X線檢查導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈下1/3處為金標(biāo)準(zhǔn)[13]，PICC操作后予X線檢查確定導(dǎo)管頭端位置并記錄。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察兩組患者PICC導(dǎo)管異位發(fā)生情況，觀察組發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=13.895，P=0.001），見表 1。

表1 兩組患者PICC導(dǎo)管異位發(fā)生率的比較（例，%）

3 討論

3.1 常規(guī)PICC操作送管法致導(dǎo)管異位原因分析及處理方法 對(duì)照組異位頸內(nèi)靜脈的患者20例，13例為淺昏迷者，采用常規(guī)頭偏向一側(cè)體位受到一定限制，由助手按壓同側(cè)頸內(nèi)靜脈下端再送管。調(diào)整時(shí)先退出導(dǎo)管10 cm采用導(dǎo)絲外撤5 cm重新送管成功。5例患者頭偏向一側(cè)時(shí)感覺不適，緊張?jiān)斐杉∪饨┯?、血管平滑肌痙攣致送管困難[14]，調(diào)整時(shí)與患者交談分散其注意力，采用導(dǎo)絲外撤5 cm重新送管成功。2例患者是肺癌晚期，胸悶氣促咳嗽明顯，胸腔壓力增高所致，因患者為癌癥晚期，醫(yī)囑給予營養(yǎng)對(duì)癥治療，未進(jìn)行化療，故調(diào)整時(shí)，退出導(dǎo)管3～5 cm，導(dǎo)管頭端最終位置處于鎖骨下靜脈間斷輸液20～60 d后拔除。異位于腋靜脈的患者2例，因血管解剖變異，在送管時(shí)遇阻力，調(diào)整時(shí)，經(jīng)手法復(fù)位失敗，最后在放射科透視下調(diào)整成功。

3.2 部分導(dǎo)絲外撤聯(lián)合按壓頸內(nèi)靜脈后送管致導(dǎo)管異位原因分析及處理方法 觀察組發(fā)生PICC導(dǎo)管異位共4例，其中異位于頸內(nèi)靜脈2例，因患者大量胸腔積液頻繁咳嗽[15]，導(dǎo)致胸腔壓力及血流改變，調(diào)整時(shí),協(xié)助患者取對(duì)側(cè)臥位,將導(dǎo)管向外撤出7 cm,邊推注生理鹽水邊送管，同時(shí)拍擊導(dǎo)管側(cè)胸壁，最后胸片提示導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈中下1/3處。異位于腋靜脈患者1例,因上肢血管解剖變異，患者在穿刺時(shí)上臂未能完全外展所致，PICC導(dǎo)管調(diào)整時(shí)經(jīng)放射科X線透視下完成。異位于左側(cè)上腔靜脈1例，置管后胸片提示導(dǎo)管經(jīng)左上肢進(jìn)入縱膈偏左側(cè)，末端位于T6椎體下緣，經(jīng)多科會(huì)診后，診斷為永存左位上腔靜脈，即在心臟彩色多普勒超聲下后退導(dǎo)管4 cm,X線攝片提示：導(dǎo)管頭端位于T3椎體下緣，在化療療程結(jié)束后拔除PICC導(dǎo)管,化療過程中未出現(xiàn)PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。本研究觀察組在PICC操作過程中，采用導(dǎo)管送入20 cm時(shí)，導(dǎo)絲外撤5 cm聯(lián)合按壓頸內(nèi)靜脈再送管，使導(dǎo)管前端失去了導(dǎo)絲的支撐，因?qū)Ч茏灾囟蛳拢藭r(shí)助手按壓同側(cè)頸內(nèi)靜脈下端（胸鎖關(guān)節(jié)處），從而使鎖骨下靜脈通向頸內(nèi)靜脈的通路受阻，因重力作用和阻力作用，導(dǎo)管頭端就隨著血流方向，朝向上腔靜脈走行[16],降低了導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈的發(fā)生率。在PICC操作中，將導(dǎo)絲外撤5 cm聯(lián)合按壓頸內(nèi)靜脈下端后送管，能有效降低導(dǎo)管異位發(fā)生率，其操作方法簡(jiǎn)單易行，值得臨床推廣應(yīng)用。

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R472.9

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.04.054

2014-07-08

王碧蕓（1979-），女，浙江長興人，本科學(xué)歷,主管護(hù)師。

方玉桂 謝文鴻]