開金津

湖北潛江江漢油田總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 潛江 433121

餐后低血壓（postprandial hypotension，PPH）多見于老年人群，會導(dǎo)致嚴重后果。目前，此疾病的發(fā)病機制尚不明確，考慮為多種因素共同作用的結(jié)果。本文以住院老年患者為研究對象，研究頸動脈粥樣斑塊對進食后血壓的影響，為PPH 的防治提供一定參考依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院2011-03—2013-12收治的老年患者120例，男71例，女49例；年齡60～95歲，平均（80．3±6．6）歲。均為病情穩(wěn)定患者，排除舒張性心力衰竭、功能性胃腸疾病、自主神經(jīng)功能損傷、多功能萎縮及帕金森病等患者。

1．2 方法 所有患者采用半流質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)餐，總熱量為105～126kJ·kg-1·d-1，3餐平均分配，其中碳水化合物占總熱量的50%～60%，蛋白質(zhì)占10%～15%，脂肪占20%～30%。受試者試驗前禁食＞12h，按平時進餐習(xí)慣進食，采用美國GE DASH4000型心電監(jiān)護儀測定患者臥位右側(cè)前臂血壓，于進餐前15min測1 次作為餐前血壓，進第1 口餐開始計時，20min、40min、60 min、90 min、120 min各測1次血壓，以餐后血壓變化最大值作為餐后血壓，共測6次血壓。符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一者診斷為PPH：（1）餐后2h內(nèi)收縮壓較餐前下降≥20mmHg（1mmHg＝0．133kPa）；（2）餐前收縮壓≥100mmHg，而餐后收縮壓＜90mmHg［1］。本研究不包含餐后血壓下降幅度較小，但出現(xiàn)心絞痛、頭暈、暈厥等心腦血管癥狀的患者。研究中不對患者的藥物治療作任何限制。

為了解頸動脈粥樣斑塊對餐后血壓的影響，采用飛利浦IU22型彩色多普勒（高頻探頭7．5～12 MHz）［2］，并由本院彩超室醫(yī)生進行檢測，于頸總動脈分叉處10 mm 內(nèi)測量左右頸動脈的各項指標(biāo)，包括：內(nèi)徑、最小流速、最大流速、阻力指數(shù)、內(nèi)-中膜厚度（IMT）、有無頸總動脈體斑塊、頸總動脈竇部斑塊（以最大斑塊為準(zhǔn)）。將120例患者分為：（1）PPH組（97例）和餐后無低血壓組（對照組，23例），比較頸總動脈各項指標(biāo)；（2）單側(cè)頸總動脈斑塊組、雙側(cè)頸總動脈斑塊組及雙側(cè)頸總動脈無斑塊組；（3）單側(cè)頸總動脈竇部斑塊組、雙側(cè)頸總動脈竇部斑塊組及雙側(cè)頸總動脈竇部無斑塊組；比較各組進食后血壓的變化。

觀察降壓藥物及頸動脈竇斑塊對進食后血壓變化的影響：（1）按照服用降壓藥物1～4種分別計1～4分，未使用降壓藥物0分；（2）按頸動脈竇部有無斑塊形成分為：單側(cè)頸動脈竇部斑塊1分，雙側(cè)頸動脈竇部斑塊2分，雙側(cè)頸動脈竇部無斑塊0分。

1．3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS18．0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，多組間比較采用方差分析；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組頸總動脈各項參數(shù)比較 PPH 組左右頸總動脈的血流速度均較對照組慢，血流阻力指數(shù)較對照組大，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）；PPH 組的左右頸動脈竇部斑塊面積均較對照組明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝2．266、2．196，P＝0．025、0．030）。見表1。

表1 2組頸總動脈各項參數(shù)比較 （±s）

表1 2組頸總動脈各項參數(shù)比較 （±s）

檢測部位 組別 n 內(nèi)徑（mm） 最小流速（cm／s） 最大流速（cm／s） 阻力指數(shù) 內(nèi)中膜厚度（mm） 頸總動脈體斑塊（cm2）頸動脈竇部斑塊（cm2）右側(cè) PPH 組 97 7．79±0．77 11．9±3．7 52．4±14．1 0．78±0．05 1．21±0．27 0．12±0．23 0．19±0．20對照組 23 7．70±0．78 12．8±4．7 55．7±16．0 0．76±0．07 1．18±0．28 0．09±0．17 0．09±0．14 t 值0．503 -0．994 -0．983 1．588 0．476 0．588 2．266 P 值 0．616 0．322 0．328 0．115 0．635 0．558 0．025左側(cè) PPH 組 97 7．55±1．08 12．7±3．9 55．1±15．3 0．78±0．05 1．23±0．29 0．12±0．22 0．15±0．19對照組 23 7．71±0．86 13．9±4．1 60．3±16．8 0．77±0．07 1．16±0．28 0．08±0．17 0．06±0．10 t 值-0．662 -1．314 -1．438 0．794 1．047 0．815 2．196 P 值0．509 0．191 0．153 0．429 0．297 0．417 0．030

2．2 餐后血壓變化與降壓藥物及頸動脈竇斑塊的偏相關(guān)分析 早餐后收縮壓、舒張壓變化與頸動脈竇部斑塊相關(guān)（r＝0．223，P＝0．015；r＝0．235，P＝0．010）。早、中、晚餐后血壓變化與降壓藥物無關(guān)。

2．3 頸總動脈體斑塊與餐后血壓變化的比較 有斑塊組（43例）和無斑塊組（77例）比較，早、中、晚餐收縮壓的變化值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；早餐單、雙側(cè)斑塊舒張壓變化值比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝-2．232，P＝0．028；t＝-3．309，P＝0．001），中、晚餐血壓變化值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 頸動脈體斑塊對早餐后血壓變化的影響 （±s）

表2 頸動脈體斑塊對早餐后血壓變化的影響 （±s）

組別 n 收縮壓變化值 t值 P 值 舒張壓變化值 t值 P值無斑塊組77 17．4±17．7 16．3±10．1單側(cè)斑塊組14 20．3±17．9 0．563 0．575 9．9±8．4 -2．232 0．028雙側(cè)斑塊組29 15．7±18．6 -0．435 0．665 8．9±10．7 -3．309 0．001

2．4 頸動脈竇部斑塊與餐后血壓變化的比較 有斑塊組（69例）和無斑塊組（51例）比較，雙側(cè)早餐收縮壓、舒張壓變化值比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝2．124，P＝0．036；t＝2．762，P＝0．007）；中、晚餐收縮壓、舒張壓變化值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)差異。單側(cè)比較早、中、晚餐收縮壓、舒張壓變化值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 頸動脈竇部斑塊對早餐后血壓變化的影響 （±s）

表3 頸動脈竇部斑塊對早餐后血壓變化的影響 （±s）

組別 n 收縮壓變化值 t值 P 值 舒張壓變化值 t值 P值無斑塊組51 11．2±20．1 9．7±10．5單側(cè)斑塊組29 17．6±20．5 1．359 0．178 11．5±11．2 0．720 0．474雙側(cè)斑塊組40 19．8±17．9 2．124 0．036 15．6±9．6 2．762 0．007

3 討論

餐后低血壓（PPH）多發(fā)于老年人群，嚴重影響老年人的生活質(zhì)量，其危險人群包括帕金森病患者、多系統(tǒng)器官萎縮患者和自主神經(jīng)功能衰竭患者等。PPH 的發(fā)病機制尚不明確，國內(nèi)外學(xué)者從各個方面對其進行研究。老年P(guān)PH 患者存在心血管自主神經(jīng)功能代償不足，有學(xué)者通過心率變異性研究認為，相對于平常的日?；顒佣?，進餐時交感神經(jīng)的活性需增加20%，因此進餐對老年人來說是一個明顯的心血管負擔(dān)［3］。PPH 的發(fā)生與進食后一些胃腸激素的分泌異常也有關(guān)系，包括生長抑素、胰島素和血管活性肽等，可能通過血管擴張作用引起PPH。有學(xué)者認為，5-羥色胺3在調(diào)節(jié)內(nèi)臟血流和血壓方面起著重要作用，在調(diào)節(jié)小腸營養(yǎng)物質(zhì)對胃腸道運動功能的影響中亦可起到重要作用。進食不同類型的食物也可以導(dǎo)致PPH 的反應(yīng)不同。在老年高血壓患者中，碳水化合物和脂肪可導(dǎo)致全身血流動力學(xué)的改變；而在健康老年患者中，十二指腸內(nèi)輸注脂肪、葡萄糖和蛋白質(zhì)可以降低收縮壓。也有學(xué)者認為，PPH 是異常的內(nèi)臟血流淤積起作用，但血壓平穩(wěn)的健康老年患者餐后也經(jīng)歷內(nèi)臟血流淤積，并不出現(xiàn)PPH。研究發(fā)現(xiàn)［4］，交感神經(jīng)在低血壓時的反應(yīng)遲鈍，似乎是導(dǎo)致餐后低血壓代償失敗的原因，但并沒有解釋老年人餐后交感神經(jīng)為什么會出現(xiàn)代償不充分。本研究基于動脈粥樣斑塊對老年患者餐后血壓的影響進行分析。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在老年P(guān)PH 患者與無PPH 患者的頸總動脈各指標(biāo)中，老年P(guān)PH 患者較無PPH 者頸總動脈的血流速度較慢，血流阻力指數(shù)較大，左右頸動脈竇部斑塊面積均較明顯。劉學(xué)員等［5］發(fā)現(xiàn)，餐后血壓變化與腦卒中、冠心病、下肢靜脈曲張及服用降壓藥等有關(guān)。通過偏相關(guān)分析，早餐后收縮壓、舒張壓變化與頸動脈竇部斑塊相關(guān)，早、中、晚餐后血壓變化與降壓藥物無關(guān)。老年人低血壓也不能僅通過心血管自主神經(jīng)功能紊亂如心率變異性、血壓變異性和壓力反射過敏等來解釋。實際上老年人餐后收縮壓下降較舒張壓更多一些，但統(tǒng)計學(xué)檢驗結(jié)果僅提示兩者變化均有意義，并不能表明實際意義。Lagro等［6］認為，嚴重舒張期血壓下降是升高病死率的獨立預(yù)測因素，因此需對餐后舒張壓下降予以更多關(guān)注和重視。

綜上所述，PPH 并不是由于降壓藥物引起，而可能是由于患者兩側(cè)的頸動脈竇部斑塊形成，導(dǎo)致頸動脈的壓力感受器不敏感而不能做到反射性代償，最終引起PPH。

［1］陳瑞英，高素玲，鄭清存．頸動脈粥樣硬化斑塊與急性腦梗死患者血脂，血壓的相關(guān)性研究［J］．中國老年學(xué)雜志，2011，31（12）：2 220-2 221．

［2］黃紅，周燕，李惠仙，等．老年高血壓患者血壓晨峰與頸動脈粥樣硬化及缺血性腦卒中發(fā)病的相關(guān)性［J］．中國老年學(xué)雜志，2012，32（22）：4 885-4 887．

［3］陳禮波，劉德英．血流灰階顯像技術(shù)評價高血壓對頸動脈粥樣硬化的影響［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（24）：2 859-2 860．

［4］Okada Y，Galbreath MM，Shibata S，et al．Relationship between sympathetic baroreflex sensitivity and arterial stiffness in elderly men and women［J］．Hypertension，2012，59（1）：98-104．

［5］劉學(xué)員，盧水煥，黃心元，等．進食和慢性疾病對住院老年人餐后血壓的影響［J］．中華老年心腦血管病雜志，2013，15（2）：147-150．

［6］Lagro J，Laurenssen NCW，Schalk BWM，et al．Diastolic blood pressure drop after standing as a clinical sign for increased mortality in older falls clinic patients［J］．Journal of hypertension，2012，30（6）：1 195-1 202．