尤 麗

北京延慶縣醫(yī)院 延慶 102100

糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病患者較常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，研究報道其發(fā)病率高達(dá)76．9%?；颊叩脑缙诎Y狀多為肢體遠(yuǎn)端有麻木感、體表感覺功能退化等，對患者的生活質(zhì)量造成不利影響。我院使用依帕司他聯(lián)合腺苷鈷胺治療糖尿病周圍神經(jīng)病變患者，取得滿意療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2013-01—2014-01于我院就診的糖尿病周圍神經(jīng)病變患者80例為研究對象，均符合WHO 的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床診斷及神經(jīng)電檢查后確診［1］。按照完全隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組各40例。觀察組男21例，女19例；年齡47～68歲，平均（58．8±2．2）歲。對照組男23例，女17例；年齡45～67歲，平均（58．1±2．9）歲。2組年齡、性別等一般資料比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 治療方法 對照組給予腺苷鈷胺注射液1．5mg，1次／d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用依帕司他片治療，50mg／次，3次／d，溫水送服。所有患者均同時給予降糖藥物治療。1周為1療程，連續(xù)治療2個療程。

1．3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［2］顯效：治療后臨床癥狀消失，皮膚顏色及神經(jīng)電檢查結(jié)果均恢復(fù)正常；有效：臨床癥狀有所減輕，神經(jīng)電檢查結(jié)果較治療前有一定程度改善；無效：患者的臨床癥狀及神經(jīng)電檢查結(jié)果均無明顯變化。總有效率＝顯效率＋有效率。

1．4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計2組患者的空腹血糖（FBG）及餐后2 h血糖（2hBG）。

1．5 統(tǒng)計學(xué)方法 采取統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 20．0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計數(shù)資料以率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗，計量資料以±s表示，采取t檢驗；P＜0．05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 治療效果比較 見表1。

表1 2組患者療效比較 ［n（%）］

2．2 治療后FBG 及2hBG 水平 見表2。

表2 2組患者治療后FBG 及2hBG 水平比較 （±s，mmol／L）

表2 2組患者治療后FBG 及2hBG 水平比較 （±s，mmol／L）

組別n FBG 2hBG治療前 治療后 治療前 治療后觀察組40 6．85±2．20 5．62±1．23 9．97±1．56 8．49±2．33對照組 40 7．01±2．02 6．47±1．79 9．92±2．00 9．81±1．87 t 值1．230 5．361 2．014 7．042 P 值 ＞0．05 ＜0．05 ＞0．05 ＜0．05

3 討論

糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病機制為：（1）若機體長期處于高血糖狀態(tài)，將引起血管內(nèi)皮細(xì)胞變性及基底膜變厚，導(dǎo)致血管壁上形成堆積性脂質(zhì)斑塊，不僅會造成血管狹窄，還會加劇應(yīng)激性的氧化反應(yīng)，從而導(dǎo)致神經(jīng)損傷；（2）高血糖會降低糖分解酶的相關(guān)活性，促進(jìn)多元糖醇的合成，進(jìn)而導(dǎo)致果糖及山梨醇在體內(nèi)的大量堆積［3-4］。由上述可知，糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療原則主要是降糖和改善糖代謝。

糖尿病時，高血糖激活葡萄糖的旁路代謝——多元醇通路，多余的葡萄糖經(jīng)多元醇途徑。多元醇通路需要2個限速酶：醛糖還原酶（aldose reductase，ALR）和山梨醇脫氫酶（sorbitol dehydrogenase，SDH）［5］。葡萄糖經(jīng)ALR催化生成山梨醇，山梨醇再在SDH 作用下生成果糖。還原型輔酶Ⅱ（NADPH）是葡萄糖經(jīng)ALR 催化生成山梨醇過程中的輔酶，NADPH 的消耗導(dǎo)致NO 合成減少或者谷胱苷肽減少，其結(jié)果是血管的血流量下降和大量自由基產(chǎn)生，造成神經(jīng)損傷；另外，神經(jīng)組織內(nèi)不含果糖激酶，不能利用果糖，造成神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)大量山梨醇和果糖堆積，細(xì)胞內(nèi)高滲，神經(jīng)細(xì)胞腫脹、變性、壞死［6］。免疫組化證實，雪旺細(xì)胞中有ALR 分布，支持多元醇途徑在神經(jīng)損傷中起作用。人類ALR 的組織表達(dá)水平部分由基因多態(tài)性決定，提示糖尿病并發(fā)癥的遺傳易感性與ALR 基因相關(guān)。使用酶聯(lián)／放免方法檢測紅細(xì)胞中ALR 蛋白質(zhì)水平發(fā)現(xiàn)，ALR 水平高者比ALR 水平低者尿病并發(fā)癥的發(fā)生率更高［7］。而且，ALR 水平高的糖尿病患者與AR 水平低者相比較，皮膚神經(jīng)纖維變性更嚴(yán)重。正常情況下AGEs的生成極其緩慢，糖尿病時持續(xù)的高血糖可導(dǎo)致神經(jīng)組織中蛋白質(zhì)的非酶促化反應(yīng)異常增高，生成大量的AGEs。主要是半衰期長的蛋白質(zhì)普遍糖基化，神經(jīng)軸索細(xì)胞骨架蛋白，如微管蛋白、肌動蛋白及神經(jīng)絲蛋白半衰期均較長，且富含賴氨酸，因此易發(fā)生糖基化反應(yīng)［8］。對2型糖尿病患者腓腸神經(jīng)和股神經(jīng)進(jìn)行活檢發(fā)現(xiàn)，軸索及髓鞘AGEs沉積顯著增多。AGEs在體內(nèi)大量堆積可通過氧自由基基團(tuán)對組織造成損害。神經(jīng)組織內(nèi)發(fā)生蛋白質(zhì)糖基化，使軸索的逆行轉(zhuǎn)運出現(xiàn)障礙，干擾神經(jīng)細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致軸索變性、萎縮。糖尿病病人的神經(jīng)束膜、神經(jīng)內(nèi)膜及神經(jīng)外膜處的微血管高表達(dá)RAGE，RAGE與沉積的羧甲基纖維素（體內(nèi)AGEs的主要存在形式）結(jié)合活化了NF-KB，增加白介素6等炎性因子的釋放，引發(fā)的炎癥反應(yīng)干擾了血管的正常功能，導(dǎo)致血管炎性神經(jīng)?。?］。

腺苷鈷胺是氰鈷型維生素B12的同類物，即其CN 基被腺嘌呤核苷取代成為5＇-脫氧腺苷鈷胺，是體內(nèi)維生素B12的兩種活性輔酶形式之一，是細(xì)胞生長增殖和維持神經(jīng)髓鞘完整所必須的物質(zhì)，可在一定程度上有效促進(jìn)葉酸利用率和蛋白質(zhì)合成效率的提高，使軸索結(jié)構(gòu)蛋白質(zhì)的合成及運輸恢復(fù)正常，降低神經(jīng)損傷的程度［9］。本文研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率明顯高于對照組，與侯瑞芳等［2］研究結(jié)果相近。此外，腺苷鈷胺還能抑制乙酰膽堿等神經(jīng)性遞質(zhì)的合成，從而達(dá)到減輕周圍神經(jīng)損傷的目的。依帕司他屬還原酶抑制劑，不僅能通過降低醛糖還原酶的活性，降低細(xì)胞中的山梨醇含量，緩解患者的臨床癥狀，還具有提高神經(jīng)纖維密度和髓鞘厚度的功效，有效改善神經(jīng)組織的血供情況，使神經(jīng)組織中的肌醇含量和神經(jīng)傳導(dǎo)速度恢復(fù)正常，進(jìn)一步優(yōu)化治療效果。本文觀察組接受聯(lián)合治療后，其FBG 及2hBG 水平較對照組明顯降低，證明聯(lián)合治療具有良好的降糖效果。

綜上所述，依帕司他與腺苷鈷胺聯(lián)合，可有效改善治療效果，提高預(yù)后質(zhì)量，具有較高的應(yīng)用價值。

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