吳子諭，何秋苑 ，王曉琴，張碧芳

（廣東省婦幼保健院 a.新生兒科；b.兒科，廣東 廣州 510010）

※兒科護理

改良造口袋粘貼法在腸造瘺術(shù)后患兒造口護理中的應(yīng)用

吳子諭a，何秋苑b，王曉琴a，張碧芳a

（廣東省婦幼保健院 a.新生兒科；b.兒科，廣東 廣州 510010）

目的觀察改良造口袋粘貼法在腸造瘺術(shù)后患兒造口護理中的應(yīng)用效果。方法選取我院2011年6月—2013年6月行腸造瘺術(shù)后患兒86例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各43例。對照組采用傳統(tǒng)造口袋粘貼法，觀察組采用改良造口袋粘貼法，即在粘貼造口袋前先粘貼1張3 M水膠體敷料。比較兩組患兒造口周圍性皮炎發(fā)生率、皮膚損害的程度及造口袋使用時間。結(jié)果對照組患兒造瘺口周圍皮膚完整7例，輕微紅斑15例，明顯紅斑11例，融合性皮炎6例，潰瘍出血4例，周圍性皮炎發(fā)生率為84%，造口袋使用時間為（2.45±1.68）d。觀察組患兒周圍皮膚完整40例，輕微紅斑 3例，周圍性皮炎發(fā)生率為7%，造口袋使用時間為（6.12±1.05）d。觀察組周圍性皮炎發(fā)生率、皮膚損害程度均低于對照組，造口袋使用時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論改良造口袋粘貼法降低腸造口周圍性皮炎發(fā)生率，減輕造口周圍皮膚損害的程度，延長造口袋使用時間，進而減少造口袋更換次數(shù)，能有效地保護造瘺腸管及其周圍嬌嫩的肌膚，值得在臨床推廣使用。

腸造瘺；改良造口袋粘貼法；周圍性皮炎

新生兒腸造瘺術(shù)是搶救先天性肛管畸形、腸壞死合并休克及腹腔廣泛感染等危重急腹癥的常見手術(shù)方式，是對新生兒結(jié)腸閉鎖、先天性肛管畸形、各種感染和外傷所致腸穿孔、先天性巨結(jié)腸并發(fā)嚴重小腸結(jié)腸炎等不能耐受I期手術(shù)的新生兒，施行的暫時性糞便改流方式，是挽救患兒生命、治療疾病的重要手段[1]。新生兒各系統(tǒng)發(fā)育未完善，免疫力低，易感染[2]，若護理不當(dāng)，可發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，如造口狹窄、腸管急性脫垂、腸黏膜水腫、造口腸管回縮、造口周圍性皮炎等[3]，其中以造口周圍性皮炎最常見[4-6]，發(fā)生率為 3.8%～26.9%[7]。因此術(shù)后并發(fā)癥及病死率較高，直接影響II期手術(shù)效果。有文獻報道腸造口并發(fā)癥的發(fā)生很大原因是由于術(shù)后護理不當(dāng)引起的[8]。故術(shù)后患兒正確有效的造口護理對手術(shù)效果至關(guān)重要。本科室利用3 M水膠體敷料對傳統(tǒng)造口袋粘貼方法進行改良，并應(yīng)用于臨床，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2011年6月—2013年6月在廣東省婦幼保健院新生兒科行腸造瘺術(shù)的患兒，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕 37～42 周；（2）無窒息史，Apgar評分＞7 分；（3）出生體質(zhì)量 2.5～4.0 kg；（4）年齡＜1 個月，行腸造瘺術(shù)，住院時間≥7 d；（5）開放造口后評估：造瘺腸管血液循環(huán)好、并形成適當(dāng)?shù)娜轭^狀突起 （突出皮面約0.5～1.0 cm）。排除標(biāo)準(zhǔn)：窒息史，Apgar評分＜7分，住院時間＜24 h（死亡或自動出院），年齡≥1個月。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取行腸造瘺術(shù)后新生兒86例，按隨機數(shù)字表分為觀察組和對照組各43例。86例新生兒均為暫時性造口，其中回腸造口67例，結(jié)腸造口14例，小腸結(jié)腸造口3例，回結(jié)腸造口2例。觀察組43例，男性29例，女性 14 例，出生體質(zhì)量（3.49±0.32）kg，Apgar評分（9.43±0.11）分，日齡（4.86±0.21）d；原發(fā)疾?。合忍煨愿亻T閉鎖11例，壞死性小腸結(jié)腸炎16例，新生兒腸穿孔7例，先天性巨結(jié)腸9例。對照組43例,男性23例，女性 20 例，出生體質(zhì)量（3.37±0.39）kg，Apgar評分（9.22±0.16）分，日齡（5.72±0.16）d；原發(fā)疾病：先天性肛門閉鎖7例，壞死性小腸結(jié)腸炎13例，新生兒腸穿孔11例，先天性巨結(jié)腸12例。兩組患兒性別、出生體質(zhì)量、Apgar評分、日齡、原發(fā)疾病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)造口袋粘貼法，造口袋選用Alterna特舒TM一件式開口袋—特舒兒童造口袋（丹麥康樂保公司生產(chǎn),型號：2115）,剪孔范圍：10～35 mm。造口袋粘貼方法及步驟：（1）清潔與評估，用生理鹽水浸濕棉球輕輕擦拭造口及其周圍皮膚后，評估造瘺腸管及其周圍皮膚情況；（2）保護皮膚，造口周圍皮膚均勻涂予皮膚保護膜 （丹麥康樂保公司生產(chǎn)，型號：62041），涂抹范圍稍大于造口袋底座，待干；（3）涂抹防漏膏；（4）使用造口專用量度尺測量造口的大小，根據(jù)測量結(jié)果修剪造口袋底座中央孔徑，以剛好能容入造口為宜；外緣可據(jù)貼袋的范圍及平整度進行必要的裁剪；（5）貼袋，揭去底座背襯，中央開口對準(zhǔn)造口，由下而上貼袋，并至開孔處由內(nèi)向外按壓 1～3 min，使之緊貼皮膚[9]。

1.2.2 觀察組 采用改良造口袋粘貼法，即在粘貼造口袋前,先粘貼1張3 M水膠體敷料（商品名：3 M Tegasorb水膠體敷料，臺灣明尼蘇打礦業(yè)制造股份有限公司生產(chǎn)，型號：90022T），3 M水膠體敷料厚約1 mm，規(guī)格：10 cm×10 cm。選用造口袋、患兒造口及其周圍皮膚清潔與評估同對照組。造口周圍皮膚均勻涂予皮膚保護膜后待干，將3 M水膠體敷料進行修剪，修剪范圍比造口袋底座外直徑小2～3 mm，中央孔徑等于造口外直徑，以剛好能容入造口為宜，同時小于造口袋底座中央孔徑約2～3 mm，底座外緣據(jù)粘貼需要可修剪減壓口[6]，以增加粘貼的順應(yīng)性。粘貼時，敷料的中央開口對準(zhǔn)造口，由內(nèi)向外輕輕按壓粘貼，擠出殘留在皮膚與敷料間的空氣。涂抹防漏膏，將造口袋粘貼在3 M水膠體敷料上，粘貼造口袋操作方法同對照組。

1.3 評價指標(biāo) 術(shù)后48～72 h開放造口后，評估造口周圍皮膚情況，觀察造口周圍性皮炎發(fā)生程度及記錄第1個造口袋使用時間。評估兩組患兒造口周圍性皮炎發(fā)生程度，參照國際傷口創(chuàng)面評價標(biāo)準(zhǔn)評估周圍性皮炎的程度[10]，0度：皮膚完整，無變化；I度：皮膚出現(xiàn)輕微紅斑；II度：明顯紅色斑塊，出現(xiàn)濕性皮炎；Ⅲ度：出現(xiàn)融合性皮炎，凹陷性水腫；IV度：出現(xiàn)潰瘍，破潰、出血。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。等級資料比較采用秩和檢驗，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計量材料比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒造口周圍性皮炎程度的比較 觀察組患兒周圍皮膚完整 40例，輕微紅斑 3例，周圍性皮炎發(fā)生率為7%；對照組患兒造瘺口周圍皮膚完整7例，輕微紅斑15例，明顯紅斑11例，融合性皮炎6例，潰瘍出血4例，周圍性皮炎發(fā)生率為84%。對照組周圍性皮炎發(fā)生率高于觀察組（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患兒造口周圍性皮炎發(fā)生程度的比較（例，%）

2.2 兩組患兒第1個造口袋使用時間 對照組第1個造口袋使用時間（2.45±1.68）d，觀察組第1個造口袋使用時間（6.12±1.05）d。觀察組第1個造口袋使用時間長于對照組（t=12.124，P=0.000）。

3 討論

3.1 改良造口袋粘貼法能有效的降低造口周圍皮炎發(fā)生率及減輕皮膚損害的程度 兩組患兒在粘貼造口袋前均涂抹皮膚保護膜，皮膚保護膜主要成分為共聚物丁酶和異丙醇，使用時可在皮膚表面形成膜狀保護層，起到保護皮膚免受粘膠損害、化學(xué)刺激及糞便和尿液刺激等作用[11-12]。結(jié)果顯示觀察組周圍性皮炎發(fā)生率低于對照組，究其原因，可能是觀察組在粘貼造口袋前先粘貼1張3 M水膠體敷料，增加了防護，糞水溢出后可直接收集進入造口袋，克服了傳統(tǒng)粘貼的弊端，防止糞水外滲對造口周圍皮膚的浸漬，從而降低了周圍性皮炎的發(fā)生率、減輕皮膚損害的程度。

傳統(tǒng)造口袋粘貼法的弊端主要包括2方面：（1）溢出的糞水易沿造口邊沿外滲直接浸漬瘺周皮膚，其原因是此法貼袋只能在貼袋前預(yù)測性地使用防漏膏，可能出現(xiàn)因造口袋與造口接合不佳又未能完全填補的空隙；（2）造口袋底座中央開口大小同造口，故造口袋發(fā)生松脫、移位時，較硬的造口袋底座則可直接損傷造瘺腸管。

改良造口袋粘貼法，其優(yōu)勢包括：（1）在造口皮膚及造口袋底座之間增加1張3 M水膠體敷料，隔離糞水直接接觸造口周圍皮膚。3 M水膠體敷料在粘貼前通過嚴謹?shù)牧慷群蠹舨?，使中央開口大小恰好等于造口，剛能容入造口；而且造口袋底座及其中央的開口均大于3 M水膠體敷料約2～3 mm,造口袋在以造口為中心粘貼時,即造口袋內(nèi)口粘貼在3 M水膠體敷料上，外緣粘貼在3 M水膠體敷料邊沿的皮膚上，從而形成一個完全密閉的空間，3 M水膠體敷料則成為抵擋糞水的第1道防線,即自造口溢出的糞水在未完全浸潤造口袋底座時,始終局限于3 M水膠體敷料上，而不與皮膚接觸；（2）在粘貼3 M水膠體敷料后，使外溢的糞水順勢引流至3 M水膠體敷料上，直至遇到稍高出平面的造口袋底座內(nèi)口邊沿受阻后，再收集進入造口袋內(nèi)，有效隔離了糞水浸漬及刺激患兒皮膚；（3）造口袋底座中央開口大于造口，即使造口袋底座由于長時間接觸糞水并吸收飽和后發(fā)生松脫、移位時，也不會直接損傷患兒嬌嫩的造瘺腸管,減少了造瘺腸管損傷出血的可能；（4）3 M水膠體敷料具有薄、柔軟、與皮膚親和力好、透氣性高，粘貼后無任何緊繃感等特點，故粘貼后既可以達到防水、隔離的效果，又能為造口周圍皮膚提供較好的氧通透條件[13]，尤其適用于皮膚功能及全身情況較差患兒。

3.2 改良造口袋粘貼法延長了造口袋的使用時間，減少了更換造口袋的次數(shù) 結(jié)果顯示，對照組造口袋使用時間為（2.45±1.68）d，觀察組造口袋使用時間為（6.12±1.05）d，采用改良造口袋粘貼法可延長造口袋使用時間，究其原因可能是觀察組粘貼3 M水膠體敷料后涂抹防漏膏。傳統(tǒng)造口袋粘貼法，在造口袋粘貼前涂抹防漏膏，可能存在未完全填補的空隙，溢出的糞水則可能通過這些空隙外滲，繼而浸潤周圍皮膚與造口袋底座，使造口袋的壽命縮短。改良造口袋粘貼法，粘貼3 M水膠體敷料后涂抹防漏膏，再粘貼造口袋，在可視的狀態(tài)下將3 M水膠體敷料與造口銜接不佳的漏洞一一填補，徹底切斷滲漏途徑，杜絕滲漏，故造口袋使用時間延長，從而減少了更換造口袋的次數(shù)。傳統(tǒng)造口袋粘貼法，造口袋使用時間較短，導(dǎo)致更換造口袋的次數(shù)相應(yīng)增多，若頻繁更換造口袋，不僅增加護士的工作量，還增加患兒醫(yī)療費用，而且造口袋的反復(fù)粘貼，易導(dǎo)致患兒造口周圍嬌嫩的皮膚發(fā)生機械性損傷，并且造口袋底盤粘膠的化學(xué)刺激，容易引起皮膚濕疹和潰瘍病變。頻繁更換造口袋，潰瘍發(fā)生反而增加[14]。陳潔等[14]研究表明，造口袋每7 d更換1次較為合適，如果過長時間不更換，由于小兒皮膚代謝快、易出汗，使造口袋底盤的粘膠受體溫和汗液的作用，分解在皮膚上，對皮膚產(chǎn)生損害。故建議使用改良粘貼造口袋法護理造口時，即使造口袋第7天仍不發(fā)生松脫、移位時，也必須更換并充分評估造口情況。

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Improved Ostomy Pouch Aattachment for Children after Enterostomy

WU Zi-yua,HE Qiu-yuanb,WANG Xiao-qina,ZHANG Bi-fanga
(a.Dept.of Neonatology;b.Dept.of Pediatrics,Guangdong Provincial Maternity and Child Care Hospital,Guangzhou 510010,China)

ObjectiveTo observe the effect of improved ostomy pouch attachment for children after enterostomy.MethodsEightysix children after enterostomy were randomly divided into observation group(n=43),in which before the pouch was attached,3 M hydrophilic dressing was stuck to the skin and control group(n=43), in which convention attachment was applied. Dermatitis incidence,skin damage and the time when the pouch needs to be changed in two groups were compared.ResultsIn control group,intact skin was found in 7 children,mild erythemas in 15,obvious erythemas in 11,fusion dermatitis in 6 and ulcer bleeding in 4.The incidence of dermatitis reached 84%and the ostomy pouch was changed every(2.45±1.68)d.while in observation group,intact skin was found in 40 children and mild erythemas in 3. The ostomy pouch was changed every (6.12±1.05)d. The incidence of dermatitis and the change frequency of the pouch were lower and the skin damage was less serious in observation group than those in control group (P＜0.05).ConclusionThe improved ostomy pouch attachment is effective for reducing the incidence of dermatitis and the degree of skin damage and extending the usage of the pouch,which is worth to be promoted clinically.

enterostomy;improved ostomy pouch attachment;dermatitis

R473.72

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.01.043

2014-04-09

廣東省醫(yī)學(xué)科研基金立項資助（B2013034）

吳子諭（1976-），女，廣東吳川人，本科學(xué)歷，主管護師。

張碧芳（1976-），女，廣東五華人，本科學(xué)歷，主管護師。

方玉桂 謝文鴻]