沈姣姣，汪小冬，張雅麗

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 護(hù)理部，上海201203）

【中醫(yī)護(hù)理】

耳穴貼壓對改善維持性血液透析患者便秘的效果觀察

沈姣姣，汪小冬，張雅麗

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 護(hù)理部，上海201203）

目的探討耳穴貼壓對改善維持性血液透析患者便秘的效果，為臨床護(hù)理干預(yù)提供借鑒。方法選擇我院治療維持性血液透析患者90例，隨機(jī)分為觀察組和對照組各45例。對照組給予基礎(chǔ)治療和護(hù)理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上增加耳穴（大腸、小腸、直腸、脾、腎、內(nèi)分泌）貼壓護(hù)理干預(yù)。觀察兩組患者治療30 d時的效果。結(jié)果兩組維持性血液透析患者治療30 d時的療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），觀察組效果明顯好于對照組。結(jié)論耳穴貼壓可明顯改善維持性血液透析患者的便秘癥狀，操作簡便安全。

血液透析，維持性；便秘；耳穴貼壓

慢性腎臟疾病如果病情不能得到有效控制，可逐漸進(jìn)展至終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD），此時維持性血液透析 （maintenance hemodialysis，MHD）是終末期腎病患者賴以生存的腎臟替代治療手段之一[1]。終末期腎病患者進(jìn)入血液透析后，由于耗陰傷津，導(dǎo)致陰虛內(nèi)熱，加之透析時大量超濾水分，很多患者會出現(xiàn)慢性便秘，嚴(yán)重影響生存率和生活質(zhì)量，中醫(yī)藥治療在此方面應(yīng)大有可為[2]。耳穴貼壓是臨床常用的治療慢性便秘的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，但目前尚無耳穴貼壓治療維持性血液透析患者慢性便秘的報道?；诖耍狙芯吭诰S持性血液透析治療基礎(chǔ)上，根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論選取合適的穴位以耳穴貼壓干預(yù)，通過比較患者的臨床觀察記錄，旨在研究耳穴貼壓對維持性血液透析患者慢性便秘的療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 對象 2013年1—12月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院腎內(nèi)科進(jìn)行維持性血液透析且有慢性便秘癥狀患者，共90例。男性46例，女性44例；年齡20～66（43.12±18.55）歲；透析齡（13.94±10.64）月。采用隨機(jī)數(shù)字表產(chǎn)生隨機(jī)編號分為觀察組和對照組各45例，兩組患者在年齡、性別和透析齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 血液透析指征 符合2010年衛(wèi)生部頒發(fā)的血液凈化標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程中血液透析適應(yīng)證；（1）非糖尿病腎病腎小球濾過率＜10 mL/（min·1.73 m2），糖尿病腎病腎小球濾過率＜15 mL/（min·1.73 m2）。（2）當(dāng)有下列情況時，可酌情提前開始透析治療：嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過多包括急性心力衰竭、頑固性高血壓；高鉀血癥；代謝性酸中毒；高磷血癥；貧血；體質(zhì)量明顯下降和營養(yǎng)狀態(tài)惡化，尤其是伴有惡心、嘔吐等。

1.3 慢性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn) 按羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。（1）病程≥6個月。（2）在近3個月中，具有以下2項或2項以上表現(xiàn)：至少25%的排便感到費(fèi)力；至少25%的排便為干球糞或硬糞；至少25%的排便有不盡感；至少25%的排便有肛門直腸梗阻或堵塞感；至少25%的排便需用手法協(xié)助；每周排便少于3次。（3）1年內(nèi)接受結(jié)腸鏡或鋇餐檢查以及相應(yīng)的檢查，排除腸道器質(zhì)性疾病。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡18～70歲；（2）符合慢性便秘診斷；（3）維持性血液透析6個月以上；（4）知情同意，簽署知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）由直腸或結(jié)腸器質(zhì)性病變(如腫瘤、克隆氏病、結(jié)腸息肉、腸結(jié)核等)所致腸道狹窄引起者；（2）年齡＜18～＞70 歲；（3）合并心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病或精神病。

1.6 對照組 按常規(guī)接受基礎(chǔ)治療和護(hù)理?；镜闹委煼桨赴ń笛獕海ńj(luò)活喜等）、降血脂（立普妥等）、抗血小板聚集（拜阿司匹林等）、調(diào)節(jié)鈣磷代謝（羅蓋全、醋酸鈣等）和活血化淤（丹參多酚鹽酸等）等。如果患者排便時間間隔大于3 d，根據(jù)患者的情況選擇合適的瀉劑進(jìn)行干預(yù)，瀉劑主要包括開塞露和杜密克等?；颊呷粘５呐R床護(hù)理從辨證施護(hù)、辨證施膳和辨證施術(shù)這幾個方面，腎臟病飲食做到 “兩低”（低蛋白、低磷），“兩高”（高氨基酸、高熱量）和兩適量（維生素、微量元素），控制鹽的攝入，針對便秘多食富含纖維素食物；做好用藥指導(dǎo)、管理好患者的血壓，做好患者血壓的監(jiān)測并準(zhǔn)確記錄；維持有效呼吸、維護(hù)皮膚的完整性和做好健康宣教；同時常規(guī)開展穴位按摩、中藥離子導(dǎo)入等中醫(yī)護(hù)理項目。

1.7 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上采用耳穴貼壓治療，治療周期為30 d。

1.7.1 選穴、用藥 選主穴：大腸穴、小腸穴、直腸穴；配穴：脾穴、腎穴、內(nèi)分泌穴。耳穴貼：將3 M膠布剪成0.6 cm×0.6 cm，置磁珠（由上海思道瑞科技有限公司生產(chǎn)）于其中即成。

1.7.2 耳穴貼壓方法 （1）患者取坐位或臥位，先用75%乙醇清潔消毒耳朵局部皮膚穴位處，待干。（2）用探棒或示指和拇指將貼有磁珠的耳穴貼貼在相應(yīng)耳穴上。（3）采用“揉按法”，即操作者以示指指腹輕輕將貼好的穴位壓實，指腹呈順時針方向帶動穴貼處皮膚旋轉(zhuǎn)，以患者有脹、酸感或微感刺痛為度。（4）每次選穴5個：主穴3個，配穴2個，并根據(jù)情況進(jìn)行加減。（5）磁珠每3 d更換1次。（6）由操作者指導(dǎo)患者按壓刺激的方法，磁珠每次每穴按壓3 min，3～5次/d。（7）單耳貼壓，雙側(cè)耳廓交替進(jìn)行，每周換1次?；颊叱鲈汉?，每3 d來院行血液透析時由固定的責(zé)任護(hù)士進(jìn)行護(hù)理操作。

1.7.3 注意事項 （1）穴位按壓時，動作均勻柔和，避免用力過大損傷皮膚。（2）對磁珠過敏者禁用。（3）對外耳明顯疾患患者應(yīng)暫停使用。

1.8 療效評價 每日觀察與記錄便秘情況，患者若出院，則進(jìn)行電話隨防。便秘療效根據(jù)《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》[4]制定，治愈：2 d以內(nèi)排便1次，便質(zhì)轉(zhuǎn)軟，解時通暢，短期無復(fù)發(fā)；好轉(zhuǎn)：3 d以內(nèi)排便，便質(zhì)較軟，排便通暢；未愈：癥狀無改善或加重。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Microsoft Excel 2003建立數(shù)據(jù)庫，錄入數(shù)據(jù)資料，采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗、方差分析，等級資料采用秩和檢驗。

2 結(jié)果

治療結(jié)束時，觀察組總有效率為73%，對照組總有效率為44%。觀察組1例患者一側(cè)穴位周圍出現(xiàn)0.3 cm×0.4 cm皮膚破損，外用安爾碘4 d后愈合；1例出現(xiàn)局部皮膚輕度發(fā)紅、破潰，經(jīng)外用莫匹羅星軟膏2 d后，皮膚愈合；繼續(xù)使用均未再出現(xiàn)皮膚損傷。兩組患者30 d療程結(jié)束時便秘療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表 1。

表1 兩組患者30 d療程結(jié)束時便秘療效比較（例）

3 討論

3.1 改善便秘對提高透析質(zhì)量有益 慢性便秘屬于中醫(yī)學(xué)“便秘”或“脾約證”范疇，其高發(fā)病率以及由此而引起其他疾病的復(fù)雜性和嚴(yán)重性，尚未得到充分重視[5]。血液透析作為慢性腎功能衰竭的替代治療手段，可清除體內(nèi)的代謝廢物及多余的水分，糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。但慢性腎功能衰竭患者由于身體及心理原因，活動量常較低，機(jī)體的生理代謝能力隨之降低，腸蠕動次數(shù)明顯減少，易發(fā)生便秘[6]。更為重要的是，血液透析患者的原發(fā)病未得到根治，每次治療時超濾脫水，長此以往會影響殘余腎功能，易引起心血管并發(fā)癥；同時血液透析也導(dǎo)致氨基酸、血紅蛋白、水溶性維生素等精微物質(zhì)的丟失，這些情況可致陰虧液耗，而陰虛內(nèi)熱者更易大便秘結(jié)[7]。便秘易導(dǎo)致透析間期體質(zhì)量增長量過多，從而在下一次透析時再次需要大量超濾，瞬時脫水耗陰增多；誘發(fā)患者血壓升高及心腦血管并發(fā)癥；也會睡眠不安、心煩易怒、腹脹、食欲減退，營養(yǎng)狀態(tài)不良，如此惡性循環(huán)往復(fù)，陰虛更甚[8]。另一方面，糞便可排出部分尿毒癥毒素，故便秘對保證患者的透析充分性不利。為了實現(xiàn)充分透析和超濾，需要延長透析時間或增加透析次數(shù)，不僅增加患者疾病負(fù)擔(dān)，也消耗更多醫(yī)療衛(wèi)生資源。故改善便秘，保持大便通暢，對提高維持性血液透析患者的生存率和生活質(zhì)量，減少透析并發(fā)癥有一定幫助。

目前針對器質(zhì)性便秘是對因治療，而對功能性便秘，除飲食指導(dǎo)和適量運(yùn)動外，臨床上主要采取口服瀉藥、灌腸及栓劑等方法治療[5，9-10]。但維持性血液透析便秘患者長期口服瀉藥會造成藥物依賴性，導(dǎo)致腸蠕動反應(yīng)降低，并使腸道失去張力，自主排便反射減弱，進(jìn)而又加重便秘，形成惡性循環(huán)[5]；尿毒癥患者常有惡心、嘔吐等消化道癥狀，不能耐受湯劑口服[11]；有些中藥口服會加重胃腸道癥狀[12]；口服藥治療時需飲水，導(dǎo)致透析間期體質(zhì)量增長[13]。中藥灌腸藥液以苦寒藥為主，在腸內(nèi)保留時易刺激腸道，損傷黏膜，而尿毒癥患者一旦發(fā)生消化道出血，治療較為棘手[14]；灌腸藥液長期使用，可導(dǎo)致自主排便反射減弱及肛門括約肌松弛，甚至有嚴(yán)重腸道并發(fā)癥（如大黃致結(jié)腸黑變病）的危險性。

3.2 耳穴貼壓療法能改善患者的便秘癥狀 耳穴防治便秘療效可靠，整體有效率高，尤其是慢性腎病患者[15]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，耳不單純是一個孤立的聽覺器官，它與經(jīng)絡(luò)、臟腑有著密切的聯(lián)系?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》：“耳者，宗脈之所聚也”?，F(xiàn)代全息生物理論認(rèn)為耳穴是機(jī)體信息的反應(yīng)點(diǎn)和控制點(diǎn)。根據(jù)神經(jīng)生理學(xué)的觀點(diǎn)，自主神經(jīng)支配胃腸運(yùn)動，其高級中樞在下丘腦，支配內(nèi)臟的神經(jīng)纖維與來自耳穴刺激的神經(jīng)沖動在中樞部投射于相同或鄰近的神經(jīng)元[16]。

耳穴防治便秘的取穴特點(diǎn)是標(biāo)本兼治，局部整體兼顧。便秘在臨床較常見，中醫(yī)認(rèn)為其病位主要在大腸，乃大腸傳導(dǎo)失職所致，與脾胃、肺、肝、腎等臟器功能失調(diào)有關(guān)[17]。因此，通過耳穴貼壓刺激相應(yīng)穴位能調(diào)節(jié)大腦的皮質(zhì)功能和胃腸神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，提高植物神經(jīng)反射，興奮副交感神經(jīng)，促進(jìn)胃腸蠕動，增強(qiáng)便意，從而建立正常的生理調(diào)節(jié)機(jī)制[18]。另外，通過疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血、扶助正氣、平衡陰陽的作用，使經(jīng)絡(luò)氣血通暢，較現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方法更體現(xiàn)出了它的優(yōu)越性[19]。本研究中觀察組患者的穴位以大腸穴、小腸穴、直腸穴、脾穴、腎穴、內(nèi)分泌穴為主。大腸穴、小腸穴和直腸穴為相對應(yīng)的穴位，能改善氣機(jī)的循環(huán)功能，促進(jìn)腸的蠕動；脾主運(yùn)化，為后天之本，能減少傳輸型便秘的發(fā)生；腎穴可壯陽益精,強(qiáng)腰脊，利水通便；內(nèi)分泌穴能調(diào)節(jié)脾胃的功能，糾正便秘。因此耳穴療法是防治便秘非常有效的方法。本研究結(jié)果顯示：觀察組耳穴組便秘效果明顯優(yōu)于對照組。

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Effect of Auricular-plaster Therapy on Constipation in Patients with Maintenance Hemodialysis

SHEN Jiao-jiao,WANG Xiao-dong,ZHANG Ya-li
(Dept.of Nursing Administration,Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 201203,China)

ObjectiveTo observe the effect of auricular-plaster therapy on constipation in patients with maintenance hemodialysis.MethodsNinety patients with maintenance hemodialysis were randomly divided into observation group(n=45)and control group(n=45).In control group,routine treatments were given to patients with constipation.In observation group,besides routine treatments,magnetic beads were taped tightly to some ear acupoints as Large Intestine,Small Intestine,Rectum,Spleen,Kidney,and Endocrine.Patients’constipation were observed in two groups before and after treatment during a period of 30 days.ResultsAfter treatment,there were significant statistical differences between observation group and control group in relief of constipation (P＜0.01)and the auricular-plaster therapy exhibited good safety.ConclusionFor maintenance hemodialysis patients with constipation,auricularplaster therapy performs positive efficacy,which is generally safe and convenient.

maintenance hemodialysis;constipation;auricular-plaster therapy

R248；R473.5

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.01.062

2014-09-15

國家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)培育基金（ZP0901HL016）；國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)護(hù)理重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)基金資助項目[國中醫(yī)藥人教發(fā)2012（32）]

沈姣姣（1981-），女，上海人，大專學(xué)歷，護(hù)師。

張雅麗（1954-），女，安徽阜陽人，教授，主任護(hù)師，碩士研究生導(dǎo)師。

江 霞]