汪進(jìn)良 趙書(shū) 胡毅

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院腫瘤內(nèi)一科，北京100853

腫瘤內(nèi)科專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)生初進(jìn)臨床的教與學(xué)△

汪進(jìn)良 趙書(shū) 胡毅#

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院腫瘤內(nèi)一科，北京100853

腫瘤學(xué)既是一門(mén)專(zhuān)業(yè)學(xué)科，又是一門(mén)多學(xué)科相結(jié)合的綜合學(xué)科。本文從臨床帶教和臨床學(xué)習(xí)兩個(gè)方面，探討了對(duì)初進(jìn)臨床的腫瘤內(nèi)科專(zhuān)業(yè)學(xué)生的教學(xué)方法及其學(xué)習(xí)重點(diǎn)，指出腫瘤專(zhuān)業(yè)教學(xué)中應(yīng)強(qiáng)調(diào)病理診斷、循證醫(yī)學(xué)及人文關(guān)懷的重要性，強(qiáng)調(diào)了腫瘤專(zhuān)業(yè)不僅應(yīng)注重基礎(chǔ)知識(shí)及基本技能的學(xué)習(xí)，還要加強(qiáng)前沿知識(shí)的學(xué)習(xí)，以期培養(yǎng)出具備系統(tǒng)腫瘤學(xué)理論知識(shí)和實(shí)踐技能的腫瘤內(nèi)科專(zhuān)科人才。

腫瘤；臨床帶教；臨床學(xué)習(xí)

近年來(lái)，腫瘤的發(fā)病率和死亡率均呈逐年上升趨勢(shì)，世界衛(wèi)生組織（WHO）2012年公布的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)新診斷癌癥病例為307萬(wàn)，占全球總數(shù)的21.8%，癌癥死亡人數(shù)約220萬(wàn)，占全球死亡人數(shù)的26.9%。世界衛(wèi)生組織預(yù)計(jì)到2020年全球每年新發(fā)腫瘤患者人數(shù)為1500萬(wàn)，死亡人數(shù)為1200萬(wàn)。多數(shù)惡性腫瘤患者一經(jīng)確診便會(huì)出現(xiàn)不同程度的焦慮、恐懼、抑郁、絕望等負(fù)面情緒，這不僅妨礙了治療、護(hù)理工作的進(jìn)行，更嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。根據(jù)目前醫(yī)療水平，多數(shù)晚期腫瘤患者不能被治愈，總生存期也有較大差異。因此，惡性腫瘤的診治已是醫(yī)務(wù)工作者面臨的一項(xiàng)十分迫切而艱巨的任務(wù)，要完成這項(xiàng)任務(wù)，還需要培養(yǎng)大量的腫瘤學(xué)專(zhuān)業(yè)人才。

腫瘤學(xué)既是一門(mén)專(zhuān)業(yè)學(xué)科，又是一門(mén)貫穿于整個(gè)內(nèi)科學(xué)、診斷學(xué)、外科學(xué)、放射學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、心理學(xué)等的縱向、橫向思維相結(jié)合的綜合學(xué)科。目前，與腫瘤學(xué)研究所取得的進(jìn)步相比，腫瘤學(xué)教學(xué)仍處于相對(duì)滯后的現(xiàn)狀，因此，開(kāi)展和加強(qiáng)對(duì)腫瘤內(nèi)科專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)生初進(jìn)臨床的教學(xué)是十分必要的。

1 臨床帶教

腫瘤學(xué)教學(xué)首先要有一個(gè)較為完善的教學(xué)體系[1]。由于醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，腫瘤學(xué)與腫瘤放射治療學(xué)、腫瘤心理學(xué)、腫瘤流行病學(xué)、腫瘤病因?qū)W、腫瘤病理學(xué)、腫瘤診斷學(xué)、腫瘤分子生物學(xué)、腫瘤免疫學(xué)、循證醫(yī)學(xué)等學(xué)科的聯(lián)系日益密切[2]，因此，在設(shè)置臨床講座時(shí)針對(duì)初進(jìn)臨床的腫瘤內(nèi)科專(zhuān)業(yè)學(xué)生需要注意淡化舊的學(xué)科和專(zhuān)業(yè)界限，強(qiáng)調(diào)腫瘤學(xué)作為獨(dú)立學(xué)科的重要性和必要性，同時(shí)吸收上述其他相關(guān)學(xué)科，既涵蓋腫瘤學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)，又反映時(shí)代特色，立足腫瘤學(xué)最新發(fā)展，使學(xué)生對(duì)腫瘤學(xué)有一個(gè)全面、系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)。

1.1 強(qiáng)調(diào)腫瘤病理診斷的重要性

惡性腫瘤一旦被確診，將給患者及其家庭帶來(lái)很大的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，在教學(xué)中要強(qiáng)調(diào)病理診斷是腫瘤診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”的理念，是腫瘤治療和判斷預(yù)后的依據(jù)；可以手術(shù)的患者通過(guò)手術(shù)切除腫瘤后得到病理診斷結(jié)果，若患者無(wú)手術(shù)適應(yīng)證或因某些原因無(wú)法手術(shù)，應(yīng)盡可能通過(guò)細(xì)針穿刺或腫瘤活檢得到細(xì)胞學(xué)或者組織病理學(xué)診斷結(jié)果，同時(shí)避免誤診，減少醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生。

1.2 強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué)理念

循證醫(yī)學(xué)的核心在于醫(yī)療決策時(shí)應(yīng)基于客觀的醫(yī)學(xué)證據(jù)，將醫(yī)生個(gè)人的臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)與客觀的科學(xué)研究證據(jù)相結(jié)合，做出最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預(yù)后評(píng)價(jià)，然后用來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐。帶教老師要有意識(shí)地引入循證醫(yī)

學(xué)觀念，培養(yǎng)學(xué)生提出問(wèn)題、查閱文獻(xiàn)資料、評(píng)價(jià)檢索結(jié)果、辨證分析問(wèn)題的能力，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，避免被動(dòng)接受知識(shí)的情況出現(xiàn)。目前的抗腫瘤治療手段有手術(shù)治療、化學(xué)藥物治療、放射治療、生物靶向治療、免疫治療、內(nèi)分泌治療、中醫(yī)中藥治療等。由于腫瘤具有增殖迅速、易于轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)，單用某一種治療方法最終可能導(dǎo)致治療失敗，因此，在治療過(guò)程中應(yīng)強(qiáng)調(diào)腫瘤的綜合治療。根據(jù)患者的機(jī)體狀況、病理診斷結(jié)果與發(fā)展趨勢(shì)，合理的、有計(jì)劃地綜合應(yīng)用各種治療手段，以期提高患者生存率，改善患者生活質(zhì)量。腫瘤的規(guī)范化治療則是建立在綜合治療基礎(chǔ)上針對(duì)某種腫瘤的最佳治療方法，同時(shí)，在規(guī)范治療的基礎(chǔ)上應(yīng)充分考慮惡性腫瘤的特點(diǎn)及患者的體力狀況，制定“量體裁衣”式的個(gè)體化治療方案[3]，選擇最佳的治療藥物，避免無(wú)效或者過(guò)度治療，改善患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期，同時(shí)降低不良反應(yīng)的發(fā)生。在臨床腫瘤學(xué)教學(xué)中，應(yīng)強(qiáng)化腫瘤多學(xué)科綜合治療的理念，將規(guī)范化治療和個(gè)體化治療結(jié)合起來(lái)，培養(yǎng)學(xué)生系統(tǒng)全面的臨床思維能力。

1.3 強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷

醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷，是指在醫(yī)療專(zhuān)業(yè)技術(shù)基礎(chǔ)上，關(guān)注患者的生活質(zhì)量，維護(hù)患者的尊嚴(yán)和價(jià)值，促進(jìn)患者的身心全面健康，體現(xiàn)了對(duì)人的生命和身心健康的全面關(guān)愛(ài)[4]。腫瘤患者是一群特殊的患者，他們直接面對(duì)死亡，據(jù)調(diào)查，約57%的癌癥患者存在不同程度的心理障礙，會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的精神打擊，出現(xiàn)明顯的心理應(yīng)激反應(yīng)。另有研究表明，抑郁情緒可導(dǎo)致或加速腫瘤的發(fā)展。因而對(duì)于已錯(cuò)過(guò)治愈最佳時(shí)機(jī)的晚期腫瘤患者，除了采用必要的專(zhuān)業(yè)醫(yī)療手段，人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通顯得尤為重要和迫切。與患者及其家屬交代病情時(shí)，需注意語(yǔ)言技巧，忌生、冷、硬、頂，忌對(duì)患者的提問(wèn)不耐煩，對(duì)腫瘤患者應(yīng)有同情心，談話態(tài)度要耐心、誠(chéng)懇，在需要簽署終末腫瘤患者的醫(yī)療文書(shū)時(shí)要溫情、充滿人性[5]。應(yīng)用心理干預(yù)幫助患者正視現(xiàn)實(shí)，消除顧慮及其他有害因素，鼓勵(lì)患者振作精神、主動(dòng)配合治療，安慰開(kāi)導(dǎo)家屬，給患者傳遞積極的信念、治療的希望和適度的保證。同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員間的溝通，及時(shí)了解患者病情、心理變化及訴求，增加患者及家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感，是醫(yī)學(xué)生在腫瘤學(xué)教育中的必修課。

2 臨床學(xué)習(xí)

2.1 腫瘤內(nèi)科基礎(chǔ)知識(shí)和操作技能的學(xué)習(xí)

腫瘤內(nèi)科學(xué)包含很多基礎(chǔ)知識(shí)點(diǎn)，比如：細(xì)胞周期、適應(yīng)證、禁忌證、緩解期、生存期等基本概念，以及腫瘤發(fā)病機(jī)制、診斷方法、TNM分期、治療方法、內(nèi)科治療策略、綜合治療模式、常見(jiàn)并發(fā)癥與急癥的處理，醫(yī)學(xué)生應(yīng)重點(diǎn)掌握化學(xué)藥物治療的分類(lèi)、化療藥物種類(lèi)及其劑量強(qiáng)度、化療周期、不良反應(yīng)及其處理方法、耐藥機(jī)制、個(gè)體化方案的擬定、治療失敗原因的分析等[6]。同時(shí)，在臨床實(shí)習(xí)中學(xué)生還應(yīng)學(xué)習(xí)胸腔穿刺置管、腹腔穿刺置管、腰椎穿刺等常規(guī)操作。在學(xué)習(xí)過(guò)程中，醫(yī)學(xué)生應(yīng)聯(lián)系臨床實(shí)際應(yīng)用，以不斷鞏固和完善自己的知識(shí)體系和提高臨床操作技能。

2.2 腫瘤內(nèi)科前沿知識(shí)的學(xué)習(xí)

隨著對(duì)腫瘤的分類(lèi)、組織發(fā)生學(xué)和基因?qū)W的研究不斷深入，多步驟、多因素綜合致癌理論及癌基因、抑癌基因、轉(zhuǎn)移相關(guān)基因的相繼發(fā)現(xiàn)，腫瘤診治從細(xì)胞水平推進(jìn)到了分子水平。腫瘤分子的靶向治療成為一種新的抗腫瘤治療方法，相應(yīng)的分子靶向藥物也不斷涌現(xiàn)，對(duì)比傳統(tǒng)的放、化療藥物，因其具有高選擇性和非細(xì)胞毒性的特點(diǎn)，所以有更好的療效及較低毒副作用。分子靶向治療的適應(yīng)證、藥物種類(lèi)、作用靶點(diǎn)及機(jī)制、不良反應(yīng)、耐藥機(jī)制等方面的學(xué)習(xí)是腫瘤內(nèi)科醫(yī)學(xué)生的必修課。同時(shí)，從腫瘤的分子機(jī)制出發(fā)，開(kāi)展基于關(guān)鍵性基因和蛋白的生物、化學(xué)、計(jì)算機(jī)等多學(xué)科綜合的基因、藥物篩選設(shè)計(jì)可能會(huì)成為目前最有前途的研究方向之一。因此，定期組織醫(yī)學(xué)生開(kāi)展讀書(shū)報(bào)告會(huì)，由學(xué)生自己查找最新文獻(xiàn)、講解不同的信號(hào)通路可為腫瘤內(nèi)科醫(yī)學(xué)生提供相互學(xué)習(xí)交流的平臺(tái)。

綜上所述，臨床腫瘤學(xué)是一門(mén)理論性和實(shí)踐性都非常強(qiáng)的綜合學(xué)科，在教學(xué)過(guò)程中，要充分考慮腫瘤學(xué)科的特點(diǎn)，加快教學(xué)模式改革，建設(shè)腫瘤學(xué)課程系統(tǒng)體系，改善教學(xué)方法，普及醫(yī)學(xué)人文教育，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，提高臨床實(shí)踐中的綜合分析、邏輯推理、臨床思維及醫(yī)患、醫(yī)護(hù)間的溝通能力。希望能培養(yǎng)出更多的具備系統(tǒng)腫瘤學(xué)理論知識(shí)和實(shí)踐技能的腫瘤內(nèi)科專(zhuān)科人才，從而能更好地服務(wù)于腫瘤患者，為提高社會(huì)醫(yī)療水平做出貢獻(xiàn)。

［1］崔桂云,陸軍,宋成潔.淺談提高留學(xué)生神經(jīng)病學(xué)教學(xué)質(zhì)量的幾點(diǎn)體會(huì)[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2012,20(6): 1248-1251.

［2］張婕,程曉萍,張茜,等.關(guān)于加強(qiáng)高等醫(yī)學(xué)院校臨床腫瘤學(xué)課程建設(shè)的幾點(diǎn)建議[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2007,30(12):1448-1449．

［3］帕提古麗·阿爾西丁,徐建萍,單利.淺談如何提高醫(yī)學(xué)生臨床腫瘤學(xué)教學(xué)效果[J].新疆醫(yī)學(xué),2012, 42:135-137.

［4］倪秉強(qiáng),張志紅,歐陽(yáng)小琳.腫瘤科臨床帶教中人文意識(shí)培養(yǎng)之淺見(jiàn)[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2008,9 (25):57-58．

［5］馬玲,王強(qiáng),單莉.淺談心理學(xué)與人文關(guān)懷在臨床腫瘤學(xué)教學(xué)中的意義[J].中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué),2013,11 (5):85-87.

［6］王夢(mèng)甜,李曉.PBL法在腫瘤內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用綜述[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,8(1):111-112.

R73

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2015.13.04.08

國(guó)家自然科學(xué)基金（81202965）

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2015-01-28）