孟慶玲 張媛媛 朱友余 龐 剛

（安徽醫(yī)科大學(xué) 人體解剖學(xué)教研室，合肥230032）

內(nèi)耳道及穿行結(jié)構(gòu)埋藏于顳骨巖部內(nèi)，位置深在，結(jié)構(gòu)細(xì)小復(fù)雜，一直是神經(jīng)解剖、影像醫(yī)學(xué)和顱底外科研究中的難點(diǎn)，但在CT、MRI等二維圖像上難以反映各結(jié)構(gòu)間的空間關(guān)系，根據(jù)二維影像來想象各結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系，往往難以形成準(zhǔn)確的印象。近年來，隨著計(jì)算機(jī)科學(xué)的發(fā)展及三維重建技術(shù)的開發(fā)和利用，直觀、立體的展示內(nèi)耳道的精細(xì)解剖結(jié)構(gòu)及空間位置關(guān)系成為可能。但有關(guān)報(bào)道不多，且不夠全面和詳細(xì)［1-3］。為此，本實(shí)驗(yàn)對(duì)內(nèi)耳道及穿行結(jié)構(gòu)的解剖及影像學(xué)資料進(jìn)行了觀測，旨在增加耳顳部疾病診斷信息，提高診斷率，為臨床手術(shù)方案的設(shè)計(jì)、醫(yī)學(xué)教學(xué)等多個(gè)領(lǐng)域提供一定的解剖影像學(xué)資料。

1 材料與方法

1．1 解剖學(xué)觀測

1．1．1 干性顱骨標(biāo)本 選用成人完整骨性頭顱標(biāo)本30例（60側(cè)），不分性別。沿枕外隆凸與眉弓連線鋸除頭蓋，暴露骨性顱底，在SSX手術(shù)顯微鏡下用牙科LE-6型鉆細(xì)心磨除內(nèi)耳道上壁，暴露骨性內(nèi)耳道，進(jìn)行內(nèi)耳道相關(guān)結(jié)構(gòu)的形態(tài)學(xué)觀測。

1．1．2 濕性顱底標(biāo)本 成人頭顱濕標(biāo)本15例（30側(cè)），經(jīng)福爾馬林固定，動(dòng)脈灌注紅色乳膠，沿顱底與顱蓋分界線鋸開顱骨，自中腦上端切斷腦干，完整取出大腦和間腦，沿顳骨巖部上緣切開小腦幕，向后牽拉小腦，暴露腦橋小腦角，在肉眼及SSX手術(shù)顯微鏡下觀測腦橋小腦角內(nèi)神經(jīng)、血管的形態(tài)及相互間的解剖位置關(guān)系。用LE-6型牙科鉆在手術(shù)顯微鏡下細(xì)心磨除內(nèi)耳道上壁，暴露內(nèi)耳道內(nèi)穿行結(jié)構(gòu)，觀測各結(jié)構(gòu)的形態(tài)及解剖位置關(guān)系。

1．2 影像學(xué)觀測

1．2．1 螺旋CT斷層掃描及觀測 15名志愿者，男11名，女4名，年齡18～40歲，經(jīng)臨床仔細(xì)問診及聽力測試等檢查，均無中、內(nèi)耳疾患及頭部外傷史。采用Picker5000螺旋CT機(jī)，仰臥位平行于聽眥線（外眥與外耳道中點(diǎn)的連線）行CT掃描。技術(shù)參數(shù)：層厚2mm，層距1mm，螺距1．0，電壓120KV，電流量100mA，矩陣512×512，掃描范圍從外耳道下壁至顳骨巖部上緣，采用骨算法，雙耳同時(shí)以1．0mm密集重建，在VoxelQ工作站進(jìn)行多層面重建術(shù)（multi planar reconstruction，MPR）及表面遮蓋重建術(shù)（surface shaded display，SSD）對(duì)內(nèi)耳道行多方位觀察。

1．2．2 3D-FSE MR掃描及觀測 15名志愿者（同螺旋CT檢查）均采用GE-signal 1．5T超導(dǎo)型核磁共振機(jī)檢查，環(huán)行耳顳部線圈，選用三維快速自旋回波序列（3D／FSE／T2WI）（水成像）及脂肪抑制技術(shù)。技術(shù)參數(shù)為：TR＝4000ms，TE＝200ms，視野（FOV）＝20cm，矩陣512×384，層厚1．0mm，2次激勵(lì)，0mm間隔，掃描范圍上起顳骨巖部上緣，下至外耳道底，掃描時(shí)間平均為900s。待3D原始數(shù)據(jù)采集完后，進(jìn)行最大密度投影術(shù)（maximum intensity projection，MIP）對(duì)內(nèi)耳道結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀測。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 10．0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，并行左右側(cè)t檢驗(yàn)分析，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。

2 結(jié)果

2．1 解剖學(xué)觀測

2．1．1 內(nèi)耳門 內(nèi)耳門位置較固定，位于巖骨內(nèi)側(cè)面中份，居巖尖、巖骨嵴、頸靜脈孔和乙狀竇溝之間，呈現(xiàn)6種形態(tài)：橢圓形（50側(cè)）、扁圓形（5側(cè)）、三角形（2側(cè)）、梨形、腎形及菱形（各1側(cè)）。在干性顱骨標(biāo)本的相關(guān)測量數(shù)據(jù)見表1。

表1 IAP的骨性測量數(shù)據(jù) （mm）Table 1 The measurements of the internal auditory meatus（mm）

2．2．2 穿行神經(jīng) 面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)穿內(nèi)耳門進(jìn)入內(nèi)耳道，它們?cè)诖┠X膜時(shí)被蛛網(wǎng)膜和硬腦膜共同形成的鞘包裹，并延伸進(jìn)入內(nèi)耳道，面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)在內(nèi)耳道內(nèi)均有鞘膜包裹。面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)根、中間神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)在內(nèi)耳道入口處、內(nèi)耳道中部、內(nèi)耳道外側(cè)部及內(nèi)耳道底的相互解剖位置關(guān)系是不同的。在內(nèi)耳道入口處，面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)根位于前上方，前庭蝸神經(jīng)位于后下方，中間神經(jīng)位于兩者之間；在內(nèi)耳道中部（入內(nèi)耳道約2～3mm）處，中間神經(jīng)與面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)根合成一干，越過前庭蝸神經(jīng)的前面；至內(nèi)耳道外側(cè)部（近內(nèi)耳道底處），前庭蝸神經(jīng)分為前庭神經(jīng)和蝸神經(jīng)，面神經(jīng)干位于它們的上方；在內(nèi)耳道底處，面神經(jīng)、蝸神經(jīng)和前庭神經(jīng)分支分別通過相應(yīng)的孔區(qū)進(jìn)入內(nèi)耳。內(nèi)耳道內(nèi)各穿行神經(jīng)直徑的觀測見表2。

表2 內(nèi)耳道穿行神經(jīng)直徑的測量（mm）Table 2 The diameters of the nerves passing through the IAM （mm）

2．1．3 穿行動(dòng)脈 內(nèi)耳道內(nèi)穿行的動(dòng)脈為內(nèi)耳道內(nèi)血管袢及迷路動(dòng)脈，內(nèi)耳道內(nèi)血管袢均由小腦下前動(dòng)脈形成。小腦下前動(dòng)脈發(fā)出后，向外側(cè)斜行，在小腦中腳處形成橋臂袢，至絨球外上方彎向下內(nèi)側(cè)，形成一凸向外的血管袢（即小腦下前動(dòng)脈袢），最后分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支。在30側(cè)標(biāo)本中小腦下前動(dòng)脈袢的出現(xiàn)率為93．3%，共28側(cè)，18側(cè)與內(nèi)耳門的關(guān)系密切（60．0%），其中8側(cè)突入內(nèi)耳道內(nèi)（26．7%），10 側(cè) 位 于 內(nèi) 耳 門 處 （33．7%）；另 10 側(cè)（30．0%）動(dòng)脈袢遠(yuǎn)離內(nèi)耳門，與內(nèi)耳門無關(guān)（見圖1）。

迷路動(dòng)脈出現(xiàn)率為100%。在30側(cè)標(biāo)本中均起源于小腦下前動(dòng)脈袢或袢的前、后段，其直徑平均為（0．34±0．16）mm。迷路動(dòng)脈為1～3支，其中53．3%為單支，43．4%為雙支及3．3%為3支，未見4支及以上的標(biāo)本。起始于內(nèi)耳門外的迷路動(dòng)脈，經(jīng)內(nèi)耳門前緣與面神經(jīng)之間進(jìn)入內(nèi)耳道，走行于面神經(jīng)與內(nèi)耳道前壁之間，后經(jīng)面神經(jīng)深面潛行至前庭蝸神經(jīng)前上方的骨槽中，沿途發(fā)出細(xì)支至有關(guān)神經(jīng)，主干進(jìn)入內(nèi)耳道底后進(jìn)入內(nèi)耳。起始于內(nèi)耳門和內(nèi)耳道內(nèi)的迷路動(dòng)脈，位于神經(jīng)的下方或前下方，沿內(nèi)耳道下壁前外行走，潛入前庭蝸神經(jīng)凹槽中。

2．2 影像學(xué)觀測

2．2．1 螺旋CT重建圖像的觀察 螺旋CT MPR圖像可于不同切面顯示內(nèi)耳道的形態(tài)，顯示平面可任意調(diào)整，并可通過鼠標(biāo)滑動(dòng)達(dá)到實(shí)時(shí)顯示的效果。15例SSD重建圖像均可滿意顯示顳骨清晰顯示顳骨巖部上緣、內(nèi)耳門、頸靜脈孔、巖下竇溝、乙狀竇溝等結(jié)構(gòu)（見圖2）。

2．2．1 3D-FSE MR水成像觀測 15例（30只）內(nèi)耳在3D-FSE原始圖像上均可滿意顯示內(nèi)耳膜迷路及內(nèi)耳道。在MIP重建圖像上可觀察膜迷路及內(nèi)耳道的立體全貌，重建圖像上內(nèi)耳道均呈明顯的高信號(hào)，內(nèi)耳道底徑為（4．34±1．17）mm。其內(nèi)走行的面神經(jīng)、蝸神經(jīng)、前庭神經(jīng)上支及下支在3D-FSE重T2WI軸面像上顯示為低信號(hào)，并可清晰的顯示其走行。在內(nèi)耳道上部水平，面神經(jīng)與前庭神經(jīng)上支呈平行走行（圖3A）；在下部水平蝸神經(jīng)與前庭神經(jīng)下支呈“V”形匯入前庭蝸神經(jīng)總干（見圖3B）。在30只耳中有2側(cè)在內(nèi)耳道下部水平可觀察到一條低信號(hào)小血管呈袢狀鉤繞內(nèi)耳道內(nèi)各神經(jīng)，主要為蝸神經(jīng)和前庭神經(jīng)下支（見圖3C）。

3 討論

3．1 內(nèi)耳道相關(guān)測量結(jié)果的臨床意義

神經(jīng)外科及耳外科手術(shù)中要涉及多個(gè)顱骨和腦組織結(jié)構(gòu)，術(shù)中可依據(jù)一定的標(biāo)志性結(jié)構(gòu)來判斷手術(shù)到達(dá)的部位及需進(jìn)一步處理的結(jié)構(gòu)，增加手術(shù)的預(yù)見性，減少并發(fā)癥的發(fā)生。由于腦組織和神經(jīng)、血管等軟組織結(jié)構(gòu)存在有因顱內(nèi)病變及手術(shù)操作引起的移位等問題，不適合做術(shù)中的定位標(biāo)志，所以應(yīng)選擇位置較固定的骨性結(jié)構(gòu)作為定位標(biāo)志。巖骨內(nèi)側(cè)面是神經(jīng)外科處理斜坡、橋小腦及巖骨病變中常要經(jīng)過的部位，而IAP正位于巖骨內(nèi)側(cè)面中份，位置固定，易于辨認(rèn)，且到毗鄰結(jié)構(gòu)的距離固定，因而IAP可做為術(shù)中的定位的標(biāo)志，其內(nèi)又有面聽神經(jīng)、迷路動(dòng)脈及部分小腦下前動(dòng)脈袢等重要結(jié)構(gòu)通過，所以研究IAP，既可熟悉其自身結(jié)構(gòu)，又對(duì)判斷巖骨內(nèi)側(cè)面的其他結(jié)構(gòu)有重要的指導(dǎo)價(jià)值。

IAP前上緣到同側(cè)巖斜交界處的水平距離代表了在手術(shù)操作中通過內(nèi)耳門后沿巖骨內(nèi)側(cè)面水平向內(nèi)到達(dá)腦干邊緣的長度，IAP下后緣到巖骨嵴的距離反映了在內(nèi)耳門后小腦幕和巖上竇到IAP的手術(shù)操作空間，兩者對(duì)于處理腦橋小腦區(qū)占位性病變有手術(shù)指導(dǎo)價(jià)值。IAP下后緣到頸靜脈孔的最短距離對(duì)手術(shù)中判斷面聽神經(jīng)與后組腦神經(jīng)及頸靜脈球的空間位置關(guān)系有重要的指導(dǎo)價(jià)值，同時(shí)其往往也是枕骨大孔部位手術(shù)時(shí)所要利用的手術(shù)操作空間。IAP下后緣到巖骨后上緣和外耳道后上棘的距離分別代表了開顱手術(shù)中沿巖骨嵴到IAP的深度和磨開巖骨后部后到達(dá)IAP的手術(shù)操作距離。前庭導(dǎo)水管外口有內(nèi)淋巴囊通過，其與后半規(guī)管及面聽神經(jīng)都是構(gòu)成聽力和前庭功能的重要結(jié)構(gòu)，臨床上合理掌握IAP到前庭導(dǎo)水管外口的距離對(duì)術(shù)中磨除巖骨后部而不損傷結(jié)構(gòu)有相當(dāng)重要的價(jià)值。

圖1 內(nèi)耳道內(nèi)穿經(jīng)結(jié)構(gòu)（上面觀）Fig．1 Structures passing through IAM（viewd form above）

圖2 螺旋CT重建圖Fig．2 Images of Spinal CT

圖3 內(nèi)耳道內(nèi)穿行結(jié)構(gòu)MRI圖Fig．3 MRI images of structures passing though IAM

小腦前下動(dòng)脈在接近內(nèi)耳門處常折返向內(nèi)側(cè)彎曲成動(dòng)脈袢，它與內(nèi)耳門的相對(duì)空間位置和聽神經(jīng)瘤的血供關(guān)系密切。實(shí)驗(yàn)觀察到在30側(cè)標(biāo)本中小腦下前動(dòng)脈袢的出現(xiàn)率為93．3%，共28側(cè)，18側(cè)與內(nèi)耳門的關(guān)系密切（60．0%），其中8側(cè)突入內(nèi)耳道內(nèi)（26．7%），10側(cè)位于內(nèi)耳門處（33．7%）；另10側(cè)（30．0%）動(dòng)脈袢遠(yuǎn)離內(nèi)耳門，與內(nèi)耳門無關(guān)，與卜國炫等的報(bào)道相似［4］。清楚聽神經(jīng)的供血形式，對(duì)手術(shù)有不小的幫助，如果動(dòng)脈袢靠近內(nèi)耳道，那么在腫瘤生長中，其對(duì)聽神經(jīng)瘤的血供將以主干供血為主，而且腫瘤和血管粘連較嚴(yán)重，分離相對(duì)較困難；相反，如果動(dòng)脈袢離內(nèi)耳道較遠(yuǎn)，它主要是發(fā)出許多支小血管向聽神經(jīng)瘤供血，術(shù)中遇到這些血管予以電凝即可，而且操作空間較大，更易于保護(hù)小腦前下動(dòng)脈。了解小腦前下動(dòng)脈與內(nèi)耳道的位置關(guān)系，對(duì)認(rèn)識(shí)聽神經(jīng)瘤的血供、提高面聽神經(jīng)的保留率、保護(hù)腫瘤周圍血管、減少術(shù)區(qū)出血有著重要的臨床意義。

3．2 內(nèi)耳道及穿行結(jié)構(gòu)影像重建圖像的臨床意義

內(nèi)耳道及穿行結(jié)構(gòu)埋藏于顳骨巖部內(nèi)，位置深在，結(jié)構(gòu)細(xì)小復(fù)雜，通常臨床上耳科醫(yī)生主要根據(jù)患者的臨床癥狀和體征進(jìn)行疾病診斷；傳統(tǒng)的X線及普通CT檢查僅能了解顳骨的較大病變，對(duì)較小的膽脂瘤及各種病變引起微小的骨破壞均難以顯示，雖然高分辨CT、2D-MRI的開發(fā)應(yīng)用，中耳聽小骨、內(nèi)耳迷路及面神經(jīng)管的各部分細(xì)小結(jié)構(gòu)均可顯示，但均為二維圖像，需要臨床耳科醫(yī)生首先對(duì)正常解剖結(jié)構(gòu)間及病變間的相互關(guān)系形成三維印象后才能作出診斷。近年來隨著計(jì)算機(jī)科學(xué)的迅速發(fā)展，用計(jì)算機(jī)技術(shù)直觀地、原位地、精確地展示顱底顳骨內(nèi)部結(jié)構(gòu)的三維空間構(gòu)型已成為可能［5，6］。

螺旋CT MPR圖像可于不同切面顯示內(nèi)耳道的形態(tài)，三維SSD圖像能清楚顯示內(nèi)耳道及毗鄰的骨性結(jié)構(gòu)，但SSD在成像過程中只有10%的數(shù)據(jù)參與成像，同時(shí)圖像經(jīng)編輯后，將損失大量信息，因此SSD不能單獨(dú)用來診斷，須參考橫斷面及MPR圖像才能作出準(zhǔn)確而全面的診斷。MRI的MIP三維重建圖像可從多視角觀察內(nèi)耳道內(nèi)的細(xì)小結(jié)構(gòu)，顯示率高，可為內(nèi)耳顯微外科手術(shù)提供可靠的影像解剖學(xué)依據(jù)，特別是對(duì)耳蝸手術(shù)適應(yīng)癥的選擇起重要作用（如排除手術(shù)禁忌癥以及可能存在的正常變異等），但因MRI本身的掃描特點(diǎn)（即MRI掃描時(shí)需避開鐵磁性物質(zhì)，以防止產(chǎn)生金屬異物偽影）而不適用于耳蝸移植術(shù)后的復(fù)查。MIP三維重建使耳顯微外科疾病的診斷具有可視化，更具科學(xué)化，能滿意顯示內(nèi)耳先天性異常，可用于了解內(nèi)耳不發(fā)育或發(fā)育不良的程度和部位，如 Michel畸形、Mondini畸形等，提高了對(duì)小腫瘤的診斷率，但對(duì)迷路病變尚未引起形態(tài)學(xué)上改變時(shí)，MIP不能象大體解剖那樣顯示出內(nèi)耳的微小變化［5-9］。

實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示在術(shù)前應(yīng)用影像重建圖像確定重要結(jié)構(gòu)的位置，判斷各結(jié)構(gòu)間的關(guān)系，選擇性的應(yīng)用骨性測量數(shù)據(jù)，可以最大程度的縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。顯微解剖與影像重建相結(jié)合，可增加耳顳部疾病診斷信息，提高診斷率，對(duì)手術(shù)方案的設(shè)計(jì)、醫(yī)學(xué)教學(xué)等多個(gè)領(lǐng)域具有重要的指導(dǎo)意義。

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