葛 果，陳偉菊，余 建，周佩如，許萬萍

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510630）

【研究生園地·論著】

基于Delphi法糖尿病前期自我管理量表的研制

葛 果，陳偉菊，余 建，周佩如，許萬萍

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510630）

目的應(yīng)用Delphi法進(jìn)行糖尿病前期自我管理量表的研制，為糖尿病前期人群自我管理能力的評(píng)估提供可靠工具。方法在社會(huì)認(rèn)知理論、自我管理理論的基礎(chǔ)上，以《糖尿病前期診治共識(shí)》、《中國2型糖尿病防治指南》以及各國糖尿病預(yù)防計(jì)劃中推薦的干預(yù)措施為指導(dǎo)，通過文獻(xiàn)回顧、小組討論等方法形成糖尿病前期自我管理量表初稿，并應(yīng)用Delphi法進(jìn)行2輪專家咨詢，邀請(qǐng)21名相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行量表的指標(biāo)篩選和評(píng)價(jià)，最終確定量表的各級(jí)指標(biāo)。結(jié)果2輪函詢問卷的有效回收率分別為86%和100%，專家意見提出率為50%和44%；2輪專家權(quán)威系數(shù)分別為0.875和0.871，維度和條目的Kendall’s W逐輪上升。經(jīng)過2輪專家咨詢，最終形成包含9個(gè)維度、32個(gè)條目的糖尿病前期自我管理量表。結(jié)論本研究應(yīng)用Delphi法研制的糖尿病前期自我管理量表具有較高的可靠性，可為臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行護(hù)理干預(yù)提供科學(xué)可靠的測(cè)評(píng)工具，也為進(jìn)一步的研究奠定基礎(chǔ)。

糖尿病前期；自我管理；量表；Delphi法

糖尿病前期（Pre-diabetes Mellitus，PDM），作為糖尿病的必經(jīng)階段[1]也稱糖調(diào)節(jié)受損，是介于糖代謝正常和糖尿病之間的糖代謝異常狀態(tài)，包括空腹血糖調(diào)節(jié)受損、糖耐量減低以及兩者合并三種狀態(tài)[2]。作為2型糖尿病最重要的高危人群，每年約有1.5%～10.0%的糖耐量減低患者進(jìn)展為糖尿病[3]。同血糖正常者相比，糖尿病前期人群短期內(nèi)罹患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加3～10倍[4]。大量研究證實(shí)[5-7]，糖尿病前期人群生活方式的調(diào)整能大大降低2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，因此提高此期人群的自我管理能力，促使其加強(qiáng)生活方式的干預(yù)成為亟待解決的問題。自我管理在臨床領(lǐng)域內(nèi)的應(yīng)用已較為成熟，被證實(shí)是科學(xué)有效的慢性病管理方法，而對(duì)患者自我管理能力的評(píng)估是其中重要的環(huán)節(jié)。目前，國內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)專門針對(duì)糖尿病前期人群的自我管理測(cè)評(píng)工具，這對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行健康教育工作造成一定阻礙。因此，本研究旨在社會(huì)認(rèn)知理論和自我管理理論的基礎(chǔ)上，應(yīng)用Delphi法進(jìn)行糖尿病前期自我管理量表的研制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 專家遴選

專家的選擇是Delphi法的關(guān)鍵，遵循權(quán)威性和代表性原則，本研究制定的專家遴選標(biāo)準(zhǔn)為：（1）在臨床護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教育等糖尿病相關(guān)領(lǐng)域有10 年以上工作經(jīng)驗(yàn)；（2）本科及以上學(xué)歷；（3）副高及以上專業(yè)技術(shù)職稱，對(duì)于糖尿病護(hù)理專家可適當(dāng)放寬至中級(jí)，但不超過3人；（4）工作單位為三級(jí)甲等醫(yī)院或護(hù)理高等院校。文獻(xiàn)研究顯示[8]，Delphi法的專家人數(shù)沒有硬性規(guī)定，研究問題比較單一時(shí)，選擇4～16名即可得到較滿意的咨詢結(jié)果，若研究問題涉及面較廣，則需要選取15～50名專家。由于本研究課題范圍偏小且涉及面窄，根據(jù)專家遴選標(biāo)準(zhǔn)，最終對(duì)21名專家發(fā)出函詢邀請(qǐng)，回收問卷18份。18位受邀專家中正高級(jí)職稱11名、副高級(jí)職稱5名、主管護(hù)師2名；其中16名專家來自臨床護(hù)理和護(hù)理管理領(lǐng)域，分別為護(hù)理部主任/副主任8名，科護(hù)士長(zhǎng)/護(hù)士長(zhǎng)8名，2名專家來自護(hù)理教育領(lǐng)域，為高校護(hù)理學(xué)院院長(zhǎng)/副院長(zhǎng)；博士研究生4名、碩士研究生 5名、本科 9 名；年齡 38～60（47.39±6.32）歲；工作年限 18～43（25.88±6.87）年。

2 研究方法

在社會(huì)認(rèn)知理論和自我管理理論的基礎(chǔ)上，對(duì)美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)/美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)發(fā)布的《糖尿病前期診治共識(shí)》[4]、2013版《中國2型糖尿病防治指南》[3]以及不同國家糖尿病預(yù)防計(jì)劃中推薦的干預(yù)措施進(jìn)行充分研究，參考其他自我管理量表的內(nèi)容設(shè)置及條目選擇，運(yùn)用文獻(xiàn)研究、小組討論等方法形成糖尿病前期自我管理量表初稿，并進(jìn)行2輪Delphi專家咨詢，根據(jù)專家咨詢結(jié)果進(jìn)行指標(biāo)的篩選和評(píng)價(jià)，最終確定量表的維度和條目。

2.1 量表理論基礎(chǔ) 社會(huì)認(rèn)知理論認(rèn)為[9]，個(gè)體的活動(dòng)是認(rèn)知、行為和環(huán)境三者作為決定因素而相互起作用的，任何一個(gè)環(huán)節(jié)都不可能單獨(dú)決定行為，三者永遠(yuǎn)處于交叉互動(dòng)的狀態(tài)之中；個(gè)體的活動(dòng)是以認(rèn)知能力為核心，行為、認(rèn)知和環(huán)境之間相互作用的結(jié)果。在臨床領(lǐng)域，認(rèn)為自我管理[10]是通過患者自身的行為來保持和增進(jìn)自身健康，監(jiān)控和管理自身疾病的癥狀和征兆，減少疾病對(duì)自身社會(huì)功能、情感和人際關(guān)系的影響，并持之以恒地治療自身疾病的一種健康行為，強(qiáng)調(diào)的是“自己的健康自己管理”。

2.2 量表初稿的指標(biāo)體系 本研究以社會(huì)認(rèn)知理論作為概念框架，旨在從認(rèn)知、行為和環(huán)境3個(gè)方面出發(fā)，探尋不同環(huán)節(jié)對(duì)糖尿病前期患者自我管理能力的影響，確立了量表初稿的10個(gè)維度、53個(gè)條目。具體包括：（1）認(rèn)知方面，包括“健康觀念”和“自我效能”2個(gè)維度，主要用以評(píng)估患者對(duì)疾病本身的認(rèn)識(shí)以及對(duì)于疾病預(yù)防的自信心程度；（2）行為方面，包括 “飲食管理”、“運(yùn)動(dòng)管理”、“休息與睡眠管理”、“壓力應(yīng)對(duì)與社會(huì)支持”、“依從性管理”5個(gè)維度，分別從不同的方面評(píng)估患者的自我管理行為；（3）環(huán)境方面，主要用以評(píng)估周圍環(huán)境對(duì)患者自我管理行為的影響，包括“家庭環(huán)境管理”、“社會(huì)環(huán)境管理”以及“醫(yī)療資源利用”3個(gè)維度。

2.3 設(shè)計(jì)專家函詢問卷 課題小組在量表初稿的基礎(chǔ)上，編制了第1輪專家函詢問卷，共包括3個(gè)部分即（1）問卷說明：包括課題簡(jiǎn)介、研究目的等；（2）問卷主體部分：包括量表各級(jí)指標(biāo)的專家意見表，請(qǐng)專家對(duì)維度進(jìn)行重要性評(píng)分，對(duì)條目進(jìn)行重要性和相關(guān)性評(píng)分，并設(shè)有專家修改意見欄；（3）專家調(diào)查表：包括專家一般情況調(diào)查表和專家條目判斷的主要依據(jù)及影響程度調(diào)查表 （專家所給指標(biāo)重要性分值的依據(jù)和對(duì)咨詢內(nèi)容的熟悉程度分值）。第2輪專家函詢問卷是在整理、分析第1輪函詢結(jié)果的基礎(chǔ)上形成的，內(nèi)容主要為第1輪結(jié)果的反饋，并請(qǐng)專家針對(duì)修改內(nèi)容給出新的意見和建議。

2.4 Delphi專家咨詢

2.4.1 賦值依據(jù)及指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn) （1）賦值依據(jù)：指標(biāo)重要性評(píng)分，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“很重要”到“不重要”分別被賦值5～1分；專家熟悉程度和判斷依據(jù)評(píng)分，熟悉程度分為5個(gè)等級(jí)，很熟悉1分、熟悉0.8分、一般0.6分、不太熟悉0.4分、不熟悉0.2分；判斷依據(jù)分為理論依據(jù)、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、國內(nèi)外資料和直覺4項(xiàng)，并按影響程度的大、中、小、無給予不同賦值[8]。（2）指標(biāo)的篩選標(biāo)準(zhǔn)：以同時(shí)滿足重要性賦值均數(shù)＞3.75，變異系數(shù)＜0.25且滿分比＞0.20 3項(xiàng)指標(biāo)為標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)充分考慮專家意見，決定量表指標(biāo)的取舍。

2.4.2 專家咨詢問卷的發(fā)放與回收 咨詢問卷均以電子郵件的方式進(jìn)行發(fā)放與回收，每輪咨詢時(shí)間為3～4周。咨詢結(jié)束后研究者對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，經(jīng)課題小組討論，對(duì)量表?xiàng)l目進(jìn)行增刪和修改，形成下一輪問卷發(fā)放給專家，直到專家意見基本統(tǒng)一可結(jié)束調(diào)查。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0和Excel 2007對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理。專家的一般情況用頻數(shù)、百分比等描述性方法表示；函詢結(jié)果的可靠性從專家積極系數(shù)、專家權(quán)威程度、專家意見集中程度以及專家意見協(xié)調(diào)程度幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3 結(jié)果

3.1 專家積極程度 專家積極程度以函詢問卷的有效回收率和意見提出率表示。本研究2輪函詢問卷的有效回收率分別為86%和100%；專家意見提出方面，2輪Delphi咨詢的專家意見提出率分別為50%和 44%。

3.2 專家權(quán)威程度 專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)表示,其大小取決于專家對(duì)咨詢內(nèi)容的判斷依據(jù)和熟悉程度,權(quán)威系數(shù)（Cr）=（判斷系數(shù) Ca+熟悉程度 Cs）/2。本研究2輪專家咨詢的權(quán)威程度為：第1輪專家判斷依據(jù)Ca=0.917、熟悉程度Cs=0.833、權(quán)威系數(shù)Cr=0.875；第2輪專家判斷依據(jù)Ca=0.908、熟悉程度Cs=0.833、權(quán)威系數(shù) Cr=0.871。

3.3 專家意見集中程度 專家意見集中程度用專家對(duì)量表維度、條目的重要性評(píng)分均數(shù)和滿分比表示。第1輪的指標(biāo)重要性評(píng)分范圍為3.33～5.00，均數(shù)為4.15；滿分比方面除維度“醫(yī)療資源利用”外，其余均＞0.20，有5個(gè)條目的滿分比＜0.20。第2輪函詢結(jié)果顯示,所有指標(biāo)的重要性評(píng)分范圍為3.65～5.00，均數(shù)為4.28，所有維度的滿分比均＞0.20，有1個(gè)條目的滿分比＜0.20，量表的重要性評(píng)分均數(shù)及滿分比達(dá)標(biāo)率隨咨詢輪次的增加而上升。

3.4 專家意見協(xié)調(diào)程度 專家意見協(xié)調(diào)程度用專家對(duì)量表維度、條目重要性評(píng)分的變異系數(shù)和Kendall’s W協(xié)調(diào)系數(shù)表示。第1輪指標(biāo)的變異系數(shù)范圍是0.00～0.35，均數(shù)是0.21，其中變異系數(shù)＞0.25的維度有1個(gè)、條目17個(gè)。第2輪指標(biāo)的變異系數(shù)范圍是0.00～0.27，均數(shù)是0.17，該輪只有3個(gè)條目的變異系數(shù)＞0.25。經(jīng)過2輪咨詢后，量表指標(biāo)的變異系數(shù)逐漸減小，變異系數(shù)＞0.25的指標(biāo)逐漸減少。在2輪調(diào)查中，協(xié)調(diào)系數(shù)逐輪增高，協(xié)調(diào)系數(shù)經(jīng)顯著性檢驗(yàn)后均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明專家的一致性越來越好，專家意見可靠，結(jié)果如表1所示。

3.5 量表指標(biāo)的調(diào)整

3.5.1 第1輪函詢結(jié)果 根據(jù)第1輪專家評(píng)分結(jié)果及意見，課題小組經(jīng)討論后對(duì)量表的各級(jí)指標(biāo)做出以下調(diào)整：維度方面，刪除“醫(yī)療資源利用”，將“壓力應(yīng)對(duì)與社會(huì)支持”簡(jiǎn)化為“壓力應(yīng)對(duì)”，將“社會(huì)環(huán)境管理”“醫(yī)療資源利用”與“社會(huì)支持”3個(gè)維度中概念重合的條目統(tǒng)一下設(shè)于“社會(huì)環(huán)境管理”中。條目方面，刪除了15個(gè)重要性評(píng)分均數(shù)、變異系數(shù)及滿分比不符合標(biāo)準(zhǔn)的條目，新增“您認(rèn)為環(huán)境對(duì)您的睡眠質(zhì)量有影響嗎？”到“休息與睡眠管理”維度中，并按照專家意見、經(jīng)過課題小組討論，對(duì)8個(gè)條目進(jìn)行了表達(dá)方式上的修改。

表1 2輪專家評(píng)分的協(xié)調(diào)程度統(tǒng)計(jì)

3.5.2 第2輪函詢結(jié)果 維度方面，9個(gè)維度的重要性評(píng)分均數(shù)、變異系數(shù)、滿分比均符合篩選標(biāo)準(zhǔn)，予以保留。條目方面，刪除了4個(gè)不符合篩選標(biāo)準(zhǔn)的條目，另外針對(duì)專家提出的刪改意見，經(jīng)課題小組討論后刪除3個(gè)條目。第2輪專家意見分歧不大，咨詢結(jié)果趨于一致，最終形成包含9個(gè)維度、32個(gè)條目的糖尿病前期自我管理量表 （見表2），量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，5個(gè)選項(xiàng)分別賦值5～1分，總分 32～160分，得分越高說明患者的自我管理能力越好。

表2 糖尿病前期自我管理量表

續(xù)表2

4 討論

4.1 函詢結(jié)果的可靠性分析 專家的積極程度一般采用咨詢問卷的有效回收率和意見提出率表示，有研究指出，判斷Delphi咨詢是否優(yōu)良的標(biāo)準(zhǔn)之一是問卷回收率超過70%[11]。本研究2輪咨詢的問卷回收率分別為86%和100%，意見提出率為50%和44%，充分反映了專家對(duì)本研究的支持，確保了研究結(jié)果的可靠性。另外，專家的權(quán)威程度代表了專家對(duì)咨詢內(nèi)容評(píng)價(jià)的權(quán)威性和可信性，用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，一般Cr≥0.70視為咨詢結(jié)果可靠[12]，取值越大代表專家的權(quán)威程度越高，本研究2輪專家權(quán)威系數(shù)分別為0.875和0.871，具有較高的權(quán)威性。評(píng)價(jià)Delphi法的重要指標(biāo)之一是專家意見的協(xié)調(diào)程度，一般采用變異系數(shù)（Vj）和協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall’s W）表示。本研究第1輪指標(biāo)的變異系數(shù)均數(shù)為0.21，第2輪降至0.17，表明專家間的分歧越來越小，意見趨于一致。協(xié)調(diào)系數(shù)采用肯德爾和諧系數(shù)（Kendall’s W）表示，取值為0～1，越大表示協(xié)調(diào)性越好，一般波動(dòng)在0.3～0.5[8]。顯著性檢驗(yàn)是專家意見一致程度的可信性檢驗(yàn)，P值越小，代表可信程度越高[13]。在本研究的2輪專家咨詢中，協(xié)調(diào)系數(shù)的顯著性檢驗(yàn)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2輪專家咨詢的Kendall’s W呈上升趨勢(shì)，維度的Kendall’s W分別為0.278和0.320，條目的Kendall’s W分別為0.431和0.510，表明隨著咨詢輪次的增加，專家意見的一致性越來越好，協(xié)調(diào)程度越來越高，專家咨詢結(jié)果可信可靠。

4.2 糖尿病前期自我管理量表的內(nèi)容分析 2輪函詢結(jié)果顯示，維度“飲食管理”、“運(yùn)動(dòng)管理”及其下設(shè)條目的評(píng)分均數(shù)、滿分比達(dá)標(biāo)率均呈現(xiàn)出較高水平，可見專家對(duì)糖尿病前期患者飲食、運(yùn)動(dòng)等自我管理行為的重視，這也與各國糖尿病預(yù)防研究中的干預(yù)重點(diǎn)相一致。我國著名的大慶糖尿病預(yù)防研究對(duì)糖耐量減低患者進(jìn)行了為期6年的生活方式干預(yù)，研究結(jié)果顯示飲食干預(yù)使得2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低了31%，運(yùn)動(dòng)干預(yù)降低了46%的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，合并飲食和運(yùn)動(dòng)降低了42%的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[14]。類似的研究在美國、芬蘭等國家均有開展，所有的研究結(jié)果一致表明飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)是糖尿病前期患者自我管理的基石，也是預(yù)防2型糖尿病最有效的措施。而維度“社會(huì)環(huán)境管理”的評(píng)分均數(shù)及滿分比達(dá)標(biāo)率較低，在第1輪函詢中，有專家指出該維度和“社會(huì)支持”有重合之處，課題小組針對(duì)專家的建議進(jìn)行了討論，考慮到本研究是從認(rèn)知、行為和環(huán)境3個(gè)方面評(píng)估患者的自我管理現(xiàn)狀，而“社會(huì)環(huán)境”作為環(huán)境管理的重要內(nèi)容，是患者自我管理能力評(píng)估中不可或缺的一部分，故將“壓力應(yīng)對(duì)與社會(huì)支持”簡(jiǎn)化為“壓力應(yīng)對(duì)”，將“社會(huì)環(huán)境管理”與“社會(huì)支持”維度中概念重合的條目統(tǒng)一下設(shè)于“社會(huì)環(huán)境管理”中。Chen等[15]研究表明，糖尿病前期人群的“自我效能”與其自我管理行為密切相關(guān)，而積極的自我管理行為能避免或延緩2型糖尿病的發(fā)生，同樣患者的“健康觀念”也對(duì)其自我管理能力有著重要影響，故將其作為量表的2個(gè)維度用以評(píng)估患者的自我管理認(rèn)知。而睡眠時(shí)間不足或過長(zhǎng)[16]、持續(xù)的高壓狀態(tài)和心理應(yīng)激[17]以及較差的依從性[18]均被證實(shí)是2型糖尿病的高危因素，因此本研究分別設(shè)立“休息與睡眠管理”、“壓力應(yīng)對(duì)”和“依從性管理”3個(gè)維度對(duì)患者的自我管理現(xiàn)狀進(jìn)行評(píng)估，而在2輪專家函詢中，各個(gè)指標(biāo)較高的重要性評(píng)分和滿分比達(dá)標(biāo)率也表明了專家的肯定和認(rèn)可，最終形成了9個(gè)維度、32個(gè)條目的糖尿病前期自我管理量表。

4.3 研究的不足和展望 本研究以社會(huì)認(rèn)知理論作為概念框架，應(yīng)用Delphi法研制了包含9個(gè)維度、32個(gè)條目的糖尿病前期自我管理量表，該量表從認(rèn)知、行為和環(huán)境3個(gè)方面出發(fā)，探尋不同環(huán)節(jié)對(duì)患者自我管理能力的影響，評(píng)價(jià)內(nèi)容較為全面。該量表的研制為醫(yī)務(wù)人提供了科學(xué)可靠的測(cè)評(píng)工具，同時(shí)也使糖尿病前期人群通過自評(píng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正其自我管理的不足，從而提高自我管理能力，加強(qiáng)生活方式干預(yù)，達(dá)到避免或延緩疾病發(fā)生的目的。但鑒于Delphi法主觀性較強(qiáng)等不足，本研究下一步將進(jìn)行實(shí)地調(diào)查，通過患者的訪談和調(diào)研，檢驗(yàn)量表的可行性并進(jìn)行信、效度檢驗(yàn)，對(duì)量表進(jìn)行不斷完善。

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Development of Self-management Scale for Prediabetes based on Delphi Method

GE Guo,CHEN Wei-ju,YU Jian,ZHOU Pei-ru,XU Wan-ping
(The First Affiliated Hospital of Jinan University,Guangzhou 510630,China)

ObjectiveTo develop a self-management scale for prediabetes by Delphi method and to provide an effective assessment tool for self-management of prediabetes.MethodsBased on the Social Cognition Theory and Self-Management Theory, the Diagnosis and Treatment of Pre-diabetes Consensus,Chinese Type 2 Diabetes Prevention Guide and recommended interventions in diabetes prevention programe, literature review and group discussion, the draft of self-management scale for prediabetes was developed.After the two-round Delphi method was conducted by 21 experts in related areas for item selection and assessment,the final scale was established.ResultsTwo rounds of the effective return rate were 86%and 100%respectively and the rate of experts’ suggestion were 50%and 44%respectively.The authority coefficient(Cr)were 0.875 and 0.871 respectively and Kendall’s W in dimensions and items increased in the second round of consultation.After two rounds of expert consultation,the self-management scale for prediabetes was established with 9 dimensions and 32 items.ConclusionThe self-management scale for prediabetes developed by Delphi method is reliable for assessing self-management ability of prediabetes and set a foundation for further study.

pre-diabetes mellitus;self-management;scale;Delphi method

R473.58

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.21.005

2015-07-13

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目（2014A020212214）。

葛 果（1989-），女，河南信陽人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀。

陳偉菊（1963-），女，廣東吳川人，本科學(xué)歷，主任護(hù)師，碩士研究生導(dǎo)師，護(hù)理部主任。

方玉桂]