張 琳，李素云，許子霞

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院 胸外科，湖北 武漢 430022）

健康教育路徑在外科高風險帶管患者中的實踐研究

張 琳，李素云，許子霞

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院 胸外科，湖北 武漢 430022）

目的探討健康教育路徑在外科高風險帶管患者中的實施及應用效果。方法選取外科3個病區(qū)2014年3—6月150例留置高風險管道患者設為對照組，采用?？谱o理常規(guī)中管道護理措施；2014年7—9月150例留置高風險管道患者設為觀察組，在對照組的基礎上，采用健康教育路徑對患者進行管道護理。比較2組患者非計劃性拔管的發(fā)生率，患者管道健康教育掌握度及依從性的差異。結果2組的非計劃性拔管率差異有統(tǒng)計學意義（觀察組1.3%vs對照組7.3%，χ2=5.58，P＜0.05）；觀察組患者管道健康教育掌握度及依從性高于對照組（P＜0.05）。結論健康教育路徑不僅能降低非計劃性拔管的發(fā)生率，同時更能規(guī)范外科全病區(qū)管道護理技術，提高護士綜合能力，有較好的健康教育指導意義。

同質(zhì)醫(yī)療；健康教育路徑；高風險管道

同質(zhì)醫(yī)療服務模式是指不管醫(yī)院規(guī)模大小、不論患者身份如何，為其提供的醫(yī)療護理行為及其標準都是一致的，讓患者享受全程、系統(tǒng)、優(yōu)質(zhì)的同質(zhì)服務[1]。我院外科片開展的同質(zhì)醫(yī)療服務模式創(chuàng)新病房，是由專業(yè)素質(zhì)優(yōu)秀的專科護士和醫(yī)生組成顧問醫(yī)護團隊，醫(yī)護共同組建的健康教育小組為患者提供全方位一體的健康宣教[2]。在這種新的健康教育模式中，設立了顧問護士（attending nurse），負責全程與醫(yī)生協(xié)作完成患者的健康教育工作。顧問護士根據(jù)留置管道的位置、作用及非計劃性拔管后相對的危害性大小，對患者進行綜合、動態(tài)評估，定出該管道患者的風險分級，根據(jù)我院《管道風險評估量表》評估管道風險（＞8分為高風險）。外科患者在手術后常留置多種高風險管道，而各種高風險管道是外科術后治療的重要措施，對患者的康復起到了關鍵作用。如何做好對患者管道的健康教育，提高護士健康教育指導效率及患者依從性，防止非計劃性拔管的發(fā)生成為外科護理人員追求的目標。2014年，我院普外科、神經(jīng)外科、胸外科3個病區(qū)將同質(zhì)醫(yī)療服務模式與健康教育臨床路徑相接合，對高風險帶管患者在置管前期、帶管期、拔管期采取全程健康教育護理，取得滿意效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象:選擇2014年3—6月150例在我院普外科、神經(jīng)外科、胸外科手術患者為對照組。其中男 98 例，女 52 例，年齡 32～68（48.2±4.8）歲；其中，留置腹腔引流管105例，胃腸減壓管98例，胸部引流管48例，十二指腸營養(yǎng)管23例，T管78例，PICC有38例。選擇2014年7—9月在我院普外科、神經(jīng)外科、胸外科手術患者150例作為觀察組。其中男 89 例，女 61 例，年齡 28～70（45.8±5.2）歲；其中，留置腹腔引流管116例，胃腸減壓管87例，胸部引流管56例，十二指腸營養(yǎng)管32例，T管68例，PICC有23例。2組患者性別、年齡、留置管道情況等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

納入標準:患者能夠配合治療;無精神類疾病史；無意識障礙及認知障礙；術前無嚴重心理障礙，無多動、躁動不良習慣。自愿參加本研究。排除標準:合并有嚴重心、肝、腎功能不全，不能配合治療者；精神疾病或精神疾病家族史；嚴重智力或認知障礙。

1.2 方法

1.2.1 實施方法 對照組采用?？谱o理常規(guī)中管道護理措施，根據(jù)醫(yī)囑進行常規(guī)護理，由責任護士在置管后，向患者講解管道目的及注意事項，嚴格無菌操作，定時更換引流袋及引流瓶，各管道妥善固定及定時記錄引流液性質(zhì)及量。觀察組在對照組基礎上運用健康教育路徑對患者及家屬在置管前期、置管期、拔管期進行全程管道護理?，F(xiàn)介紹如下。

1.2.1.1 建立管道健康教育路徑表。由護理部管道小組組織成立管道健康教育路徑領導小組，外科片管道小組進行實施，通過理論授課、小組討論、書面考核等形式，使護士學習并掌握健康教育路徑相關理論。按照《協(xié)和醫(yī)院管道質(zhì)控標準》及《外科標準化管道管理方案》，同時使用《分階段健康教育評估量表》，在充分了解患者及家屬對健康教育需求基礎上，以時間為序制定管道健康教育路徑表，經(jīng)領導小組專家審核后定稿使用，見表1。

表1 外科管道健康教育路徑表

1.2.1.2 實施由責任護士負責，將各期管道健康教育內(nèi)容貫穿于全程管道護理過程中，按照路徑圖的時間，根據(jù)患者個性化需求，反復多次進行評估、教育、評價，直至達到最后目標。

1.2.1.3 三級督查監(jiān)控通過護理部管道小組→外科片管道小組→護士長及顧問護士，按照《協(xié)和醫(yī)院管道質(zhì)控標準》及《外科標準化管道管理方案》，對管道實際情況、患者健康教育掌握程度、護士掌握程度3方面進行全面督查，以保證管道安全質(zhì)量，對存在的問題使用PDCA進行查找原因、分析及改進。

1.3 觀察指標（1）比較2組患者置管當天至拔管當天非計劃性拔管的發(fā)生率；（2）調(diào)查健康教育效果評價。采用自制的健康教育路徑效果評價表，包括患者知、信、行相關條目，該評價表通過信度、效度檢測，Cronbach’s α=0.92，r=0.87。 （3） 評價護理人員綜合能力。進行考核評定，共5項，按優(yōu)、良、一般進行評價。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 12.0計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗、秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者非計劃性拔管發(fā)生率比較 觀察組非計劃性拔管發(fā)生率為1.3%，對照組為7.3%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 2組患者非計劃性拔管種類及發(fā)生率（例）

2.2 2組患者管道健康教育后認知、行為改變比較

觀察組患者健康教育效果較對照組明顯提高（P＜0.05）。 見表 3。

表3 2組患者管道健康教育后認知、行為改變比較

2.3 護士綜合能力比較 護士使用健康教育路徑后，綜合能力較使用前明顯提高（P＜0.05）。見表4。

表4 護士使用健康教育路徑前后綜合能力比較（名）

3 討論

3.1 實施健康教育路徑提高患者對管道自護的知、信、行水平，有效降低非計劃性拔管率 健康教育路徑的實施，可有效減少非計劃性拔管的發(fā)生，提高患者健康教教知識掌握度及依從性。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展,各種插管技術普遍運用于臨床診療當中,如ICU的氣管插管、外科術后的引流管、胃腸減壓管、導尿管、經(jīng)外周中心靜脈留置管等，會出現(xiàn)一種難以避免的情況——非計劃性拔管[2]。一旦發(fā)生非計劃拔管，可能造成損傷、延長住院天數(shù)、增加住院費用、嚴重影響患者的預后及治療。因此，降低外科患者非計劃性拔管率，對患者的預后和并發(fā)癥的預防有著重要的意義?；颊邔τ诠艿雷o理的認知程度，直接影響到其自護行為及與醫(yī)療活動的配合[3-4]。如何提高患者管道自護的知、信、行水平是管道管理的關鍵。健康教育路徑改變了傳統(tǒng)的一次性和隨機性行為事件干預模式，以置管前期、置管期、置管后期、拔管期、拔管后期分階段路徑干預模式，通過多種方式的健康教育干預，較好把握患者的健康教育度、管道自護能力、舒適度、心理等方面的變化。在顧問護士的指導下，責任護士及時根據(jù)患者需求，提供個體化的行為支持，與責任醫(yī)生同步實施干預，從而降低了患者的非計劃拔管率。本研究結果示，觀察組的非計劃性拔管率1.3%，明顯低于對照組（7.3%），表明干預效果顯著。

3.2 健康教育路徑的實施可提高護士綜合能力 健康教育路徑實際上就是對患者進行健康教育時間表和計劃表，具有階段性適時評價教育效果[5]。與高年資護士相比，低年資護士(工作年限＜5年的護士)存在著工作計劃性差，忙中出錯；分不清輕重緩急，容易受外界干擾；業(yè)務不熟悉，缺乏工作經(jīng)驗等問題。因而低年資護士工作能力的培養(yǎng)成為護理管理工作的重點之一[6]。對此，本科室護理工作者投入了很多人力和物力。為保證患者得到全程優(yōu)質(zhì)護理，強調(diào)護士的高參與性，顧問護士與責任護士組成團隊，主動發(fā)現(xiàn)、分析、解決問題，利用個人不斷內(nèi)省的技巧評估問題，通過反復討論，增強了護士主動參與管理的意識、思考能力、專業(yè)護理能力和發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力；通過分層培訓，組織相關學習；實施三級督導，提高了護士綜合能力，從而降低了非計劃性拔管發(fā)生率，提高護理質(zhì)量。

[1]Staten P A.Uniform Patient Care:One Level or Two[J].Nursing Management,1999(2):9.

[2]李文娟.非計劃性拔管的護理研究現(xiàn)狀[J].護理實踐與研究,2014,11（2）：17-18.

[3]許慶珍,宋瑰琦,任玉珍,等.應用品管圈降低食管癌術后患者非計劃性拔管率的實踐[J].中國護理管理,2014,14(1):73-76.

[4]夏道娟,周曉清,余桂英,等.管道專項質(zhì)控小組的成立及效果觀察[J].護理學報,2014,21（6）：22.

[5]劉 敏,趙文芳,任中志.健康教育路徑結合循證思維在經(jīng)尿道前列腺電切術中的應用[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2012,18（3）：287-289.

[6]高 玲,鄧 靜,李 艷,等.四川省三級醫(yī)院手術室本科與大專學歷低年資護士基于勝任力的臨床培訓需求調(diào)查[J].護理學報,2012,19（8B）:19-20.

R47

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.17.073

2015-03-12

2013年湖北省自然科學基金（2013CFB149）

張 琳（1982-），女，湖北武漢人，本科學歷，主管護師，護士長。

李素云（1977-），女，湖北武漢人，博士，副主任護師。

陳伶俐]