李曉艷，趙小利，韓 娟，石秦東，李 昊

（西安交通大學第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061）

Waterlow量表對重癥患者壓瘡的預測價值及診斷界值分析

李曉艷，趙小利，韓 娟，石秦東，李 昊

（西安交通大學第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061）

目的界定Waterlow量表對重癥患者壓瘡的預測價值及診斷界值。方法回顧性分析765例重癥患者的壓瘡風險評估資料，使用受試者工作特征(ROC)曲線評價Waterlow量表的預測性能和最佳診斷界值。結(jié)果由ROC分析結(jié)果可知，Waterlow評分曲線下面積為0.694，與0.5相比，具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。Waterlow量表分界值為20分時，其靈敏度（0.880）、特異度（0.480）具有最好的平衡性。結(jié)論Waterlow量表在預測重癥患者壓瘡中具有較高的靈敏度和特異度，可將分界值提高至20分。

重癥患者；壓瘡；Waterlow量表

壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力，或復合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。國內(nèi)壓瘡現(xiàn)患率在ICU最高，為11.916%[1]。壓瘡的發(fā)生不僅影響患者生活質(zhì)量，加重原有病情，增加死亡率，還增加衛(wèi)生資源的消耗[2]。正確識別壓瘡風險，及時采取針對性預防措施，依賴于良好的風險評估工具。目前國內(nèi)常用的有Braden量表、Norton量表及Waterlow量表。迄今為止，國內(nèi)研究者對于上述工具的優(yōu)劣和普遍適用性尚未達成共識。Waterlow量表因其高的靈敏度被逐漸廣泛使用，文獻[3]報道該量表的診斷界值為15分。重癥患者因病情危重、鎮(zhèn)靜、缺氧、乳酸堆積、組織灌注不良、慢性病史等[4]因素，極易成為壓瘡高危人群。如何對重癥患者的壓瘡風險做到準確評估，且在壓瘡防治方面節(jié)省醫(yī)療衛(wèi)生資源，成為亟待解決的問題。本研究使用Waterlow量表對重癥患者進行壓瘡風險評估，運用ROC曲線評價該量表對重癥患者壓瘡的預測能力，重新界定最佳診斷界值，為護理人員進行壓瘡風險評估提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2013年4月—2014年8月本院綜合ICU患者765例。入選標準:年齡≥18歲,入院前未患影響皮膚觀察的皮膚病,住院時間大于24 h。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 Waterlow量表包括體質(zhì)量指數(shù)、控制二便能力、皮膚類型、運動能力、性別和年齡、食欲、組織營養(yǎng)不良、神經(jīng)缺陷、大型手術創(chuàng)傷和藥物治療共9項臨床指標。與Norton、Braden量表相比較，該量表涵蓋項目最全，且每類指標包含相應的描述及對應分值。各條目得分為0～8分，使用累計分值來識別壓瘡危險、高度危險與極高度危險的患者；國外文獻[5]推薦計分＜10分提示無危險，10～14分為輕度危險，15～19分為中度危險，20分以上為高度危險。本研究在此量表的基礎上，確定了年齡、白蛋白、血紅蛋白、急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)(acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ評分)、ICU入住天數(shù)5個危險因素。其中白蛋白、血紅蛋白分別是對量表中的營養(yǎng)狀況的客觀細化；APACHEⅡ評分、ICU入住天數(shù)反映病情危重程度；年齡是對量表的進一步補充。

1.2.2 研究方法 回顧性分析ICU患者壓瘡評估表，從中收集一般資料、Waterlow評分；同時補充收集年齡、白蛋白、血紅蛋白、APACHEⅡ評分、ICU入住天數(shù)5個危險因素的情況，探討壓瘡的主要危險因素以及量表不同分界值的靈敏度、特異度。在使用該量表前已統(tǒng)一培訓評分表的相關知識及壓瘡分期知識，并保證每班次有1名壓瘡小組成員，在疑難皮膚問題及壓瘡上報工作中給予督促指導。因此避免了選擇偏倚及信息偏倚，保證結(jié)果準確。

1.3 評價指標（1）靈敏度和特異度：是統(tǒng)計學中用來分析二分類特征的數(shù)據(jù)，其中靈敏度是指在患病人群中成功確診患某病的概率；特異度是指在不患病的人群中成功排除患該病的概率。（2）ROC曲線：基本原理是通過診斷界點的移動，獲得多對靈敏度和特異度，以1-特異度為橫軸，以靈敏度為縱軸，連接各點繪成曲線，靈敏度及特異度越高、誤診率越低，其診斷價值越高。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0錄入數(shù)據(jù)并進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用頻數(shù)、百分比描述，計量資料用±S描述，壓瘡危險因素分析采用t檢驗及二分類Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。用靈敏度、特異度和ROC曲線下面積等指標評價該量表對重癥患者壓瘡的預測能力并確定最佳診斷界值。

2 結(jié)果

2.1 765例重癥患者壓瘡發(fā)生狀況 發(fā)生壓瘡84例，其中男性53例，女性31例；年齡18～91（60.85±17.98）歲；院外帶入76例，占90.5%；院內(nèi)獲得性壓瘡8例，占9.5%。

2.2 ICU壓瘡發(fā)生的危險因素分析 單因素分析提示，壓瘡組與非壓瘡組年齡、白蛋白、血紅蛋白及Waterlow評分差異具有統(tǒng)計學意義，詳見表1。再將上述分析中有統(tǒng)計學意義的因素進行二分類有序Logistic回歸分析，顯示W(wǎng)aterlow評分和白蛋白對是否發(fā)生壓瘡有顯著影響，結(jié)果見表2。

表1 重癥患者壓瘡危險因素的單因素分析（±S）

表1 重癥患者壓瘡危險因素的單因素分析（±S）

變量 非壓瘡組（n=681） 壓瘡組（n=84） t P年齡（歲） 54.99±19.32 60.85±17.98 3.156 0.002 APACHEⅡ評分 20.49±6.59 21.32±5.39 0.812 0.058白蛋白（g/L） 32.89±8.01 29.86±6.58 2.969 0.003血紅蛋白（g/L） 102.17±29.47 95.30±28.31 3.211 0.002 Waterlow 評分 21.84±7.32 27.06±8.66 5.124 0.001住 ICU 天數(shù) 6.98±3.94 7.73±4.06 1.390 0.169

表2 重癥患者壓瘡危險因素的有序Logistic回歸分析

2.3 量表的靈敏度、特異度分析 將進入回歸方程的2個變量通過SPSS分析獲得不同Waterlow評分及白蛋白水平的ROC曲線，Waterlow評分曲線下面積為 0.694 （P＜0.01），Waterlow 量表分界值為 20分時，其靈敏度、特異度具有最好的平衡性，曲線見圖1，數(shù)值見表3；白蛋白水平曲線下面積為0.414，無統(tǒng)計學意義，曲線見圖2。

表3 Waterlow評分不同臨界值的靈敏度、特異度結(jié)果

圖1 Waterlow評分

圖2 白蛋白水平

3 討論

現(xiàn)代護理管理開始以前瞻性管理視角實施護理風險管理，管理重心從“治已病”向“治未病”的管理模式轉(zhuǎn)移[6]。衛(wèi)生部2011版的三級醫(yī)院評審標準[7]中明確提出將預防與減少院內(nèi)壓瘡的發(fā)生列入患者十大安全目標之一。應用壓瘡風險評估量表對患者的狀況進行評估是預防壓瘡關鍵性的一步，其目的是對危險因素進行定性、定量的綜合分析后篩選出高危人群，從而對真正高危的患者實施重點預防，使有限的醫(yī)療資源得以合理分配與使用，亦可一定程度上提高護理人員壓瘡護理的依從性。

3.1 重癥患者壓瘡發(fā)生的危險因素分析

3.1.1 Waterlow評分 Shahin等[8]通過為期5年1 760例患者的研究，證實與壓瘡發(fā)生有明顯關系的因素有年齡、Braden評分。本研究單因素分析提示：壓瘡組與非壓瘡組壓瘡評分差異具有統(tǒng)計學意義；Logistic回歸分析提示W(wǎng)aterlow評分為發(fā)生壓瘡的危險因素（OR=1.069），Waterlow量表為正向計分，隨著壓瘡評分的增高，壓瘡發(fā)生的危險性增加；實際工作中可能由于護理人員對于Waterlow評分較高的患者給予了過多的關注而使這一危險因素作用不夠顯著。

3.1.2 組織營養(yǎng)狀況 Holmes等[9]研究發(fā)現(xiàn)，白蛋白水平低于35 g／L的患者中有75%都發(fā)生了壓瘡，而白蛋白水平較高的患者中壓瘡的發(fā)生率只有16%。本研究中壓瘡組白蛋白均值為（29.86±6.58）g/L，顯著低于非壓瘡組；Logistic回歸分析提示白蛋白為壓瘡發(fā)生的保護因素（OR=0.965），理論上白蛋白低的患者皮膚水腫程度可能加重，皮膚易損性增強；在實際評估過程中，可能由于護理人員對患者體型及水腫程度的不準確判斷，導致這一保護因素在總體判斷中作用不夠顯著，OR值接近1。但在一定程度說明了量表中組織營養(yǎng)狀況對壓瘡預測的有效性。

3.2 Waterlow量表對重癥患者的預測價值及診斷界值分析 壓瘡評估量表正確區(qū)分患者具有發(fā)生或不發(fā)生壓瘡危險性特征的能力，是由靈敏度、特異度決定。本研究中靈敏度即實際發(fā)生壓瘡的患者中評估分值大于或等于臨界值的患者所占的百分率；特異度即實際未發(fā)生壓瘡的患者中評估分值小于臨界值的患者所占的百分比。由ROC分析結(jié)果：可知曲線下面積為0.694，與0.5相比，具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。選擇靠近曲線左上方，并結(jié)合統(tǒng)計結(jié)果得到約登指數(shù)最大的切點為界值，由此確定20分為曲線上的最佳臨界點，此時靈敏度0.880（成功確診患有壓瘡74例，其概率為88.1%），對應特異度為0.480（即排除壓瘡患者的概率）。靈敏度達到75.0%以上可以認為預測效果比較好，由此可見該量表對預測重癥患者壓瘡具有較高的臨床使用價值。國外研究[10-11]顯示：Waterlow量表在預測ICU患者壓瘡時的靈敏度為0.82，特異度為0.27，且因考慮了更多的ICU壓瘡相關危險因素使用較其它壓瘡評估量表更為廣泛。

譚潔等[12]對高齡住院患者壓瘡危險因素評估中提到該量表存在過度預測問題。本研究中，當臨界值為16[13]分時，靈敏度雖高，但特異度僅0.17，再次證實16分時存在過度預測的可能，即把一部分不是真正危險的患者判為危險，造成有限醫(yī)療資源的浪費或不合理使用，因此可考慮適當提高臨界值。改變以前對大部分患者都采取相同的壓瘡預防措施，可減輕護士的勞動強度，亦可有效降低ICU壓瘡的發(fā)生率。另外，在對壓瘡的風險的準確定量和定性后，可將詳細情況告知患者及家屬，使壓瘡風險評估在護患之間透明化，增加患者壓瘡護理的依從性及家屬的配合度。

4 結(jié)論

本研究證實了Waterlow量表對綜合ICU壓瘡的預測價值，并確定了其診斷界值及主要危險因素。說明該量表是ICU壓瘡評估的可靠工具。但因特異度尚不理想，仍需大樣本多中心研究的驗證。在實際使用過程中，需要結(jié)合壓瘡發(fā)生的其他危險因素，早期、客觀、動態(tài)評估壓瘡發(fā)生的風險，并及時給予風險告知和預防，才能從根本上減少壓瘡和壓瘡相關護理糾紛的發(fā)生。

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Predictive Value of Waterlow Scale for Pressure Ulcers for Critically Ill Patients and Its Cut-off Value

LI Xiao-yan,ZHAO Xiao-li,HAN Juan,SHI Qin-dong,LI Hao
(The First Affiliated Hospital of Medical School,Xi’an Jiaotong University,Xi’an 710061,China)

ObjectiveTo explore the predictive value of Waterlow scale for pressure ulcers for critically ill patients and its cut-off value.MethodsA retrospective analysis of evaluation data of pressure ulcer risk of 765 critically ill inpatients was conducted and predictive value and cut-off value of Waterlow scale was assessed by ROC (Receiver Operating Characteristic).ResultsROC indicated that the area under curve was 0.694,which showed statistical significance(P＜0.01).When cut-off value of Waterlow sacle reached 20,the sensitivity(0.880)and specificity(0.480)of the scale reached a good balance.ConclusionWaterlow scale has high sensitivity and specificity in predicting pressure ulcers for critically ill patients and its cut-off value could be raised to 20.

critically ill patients;pressure ulcer;Waterlow scale

R473

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.17.059

2015-03-04

[作者介紹]李曉艷（1975-），女，陜西寶雞人，碩士，主管護師。

趙小利（1970-），女，陜西富平人，本科學歷，ICU 護士長。

吳艷妮]