程邵洪，肖雪梅

（墊江縣人民醫(yī)院麻醉科，重慶408300）

小劑量氯胺酮復(fù)合七氟醚麻醉用于小兒短小手術(shù)的臨床觀察

程邵洪，肖雪梅

（墊江縣人民醫(yī)院麻醉科，重慶408300）

目的觀察小劑量氯胺酮復(fù)合七氟醚麻醉在小兒短小手術(shù)中應(yīng)用的安全性及可行性。方法選擇2012年8月至2014年3月?lián)衿谛卸绦∈中g(shù)的患兒80例，將其分成A、B兩組，各40例；A組采用七氟醚復(fù)合氯胺酮麻醉，B組采用單純氯胺酮麻醉。麻醉過程中監(jiān)測兩組患兒入室安靜后5 min（T1）、麻醉誘導(dǎo)后（T2）、切皮時即刻（T3）、術(shù)畢（T4）呼吸循環(huán)相關(guān)參數(shù)，記錄不良反應(yīng)、蘇醒時間及氯胺酮用量。結(jié)果A組患兒氯胺酮用量明顯少于B組，術(shù)后蘇醒時間明顯短于B組，各種不良反應(yīng)發(fā)生率低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；B組T2、T3、T4時心率、平均動脈壓上升均較A組顯著，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論小劑量氯胺酮復(fù)合七氟醚麻醉用于小兒短小手術(shù)比單純氯胺酮麻醉更平穩(wěn)，用藥更少，蘇醒更快，不良反應(yīng)更少，值得臨床推廣應(yīng)用。

氯胺酮/治療應(yīng)用；七氟醚；兒童；麻醉，全身/方法；外科手術(shù)，小/方法；麻醉藥，全身

小兒手術(shù)如疝、精索鞘膜積液、多指畸形、包皮手術(shù)等，一般術(shù)式比較簡單、耗時短。但由于小兒身體發(fā)育不完全、機體器官功能耐受力差、年齡小配合差，因此小兒手術(shù)對麻醉的要求較高。傳統(tǒng)的麻醉方式是單純使用氯胺酮，但氯胺酮可控性差，作用時間短，用藥量大，肌張力增加，蘇醒時間較長，術(shù)后煩躁及惡心嘔吐等并發(fā)癥多，嚴重影響了小兒的早期恢復(fù)[1]。七氟醚作為一種新型的吸入型麻醉藥，具有血氣分配系數(shù)低、蘇醒快、有芳香氣味、容易被小兒接受等優(yōu)點[2]，從而成為近年來小兒吸入誘導(dǎo)的理想麻醉藥之一，在小兒麻醉領(lǐng)域中被廣泛應(yīng)用。現(xiàn)將本科采用小劑量氯胺酮復(fù)合七氟醚的麻醉方法用于小兒短小手術(shù)與傳統(tǒng)的單純氯胺酮靜脈麻醉比較，總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年8月至2014年3月于本科行短小手術(shù)患兒80例，其中疝修補30例、鞘膜積液20例、直腸息肉10例、包皮環(huán)切10例、多指畸形10例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡1～8歲，體質(zhì)量7～31 kg。無心血管、呼吸系統(tǒng)疾病史。將其分成A、B組，各40例。兩組患兒年齡、體質(zhì)量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較（±s）

表1 兩組患兒一般資料比較（±s）

注：-表示無此項。

組別A組B組31.4±10.7 30.2±12.8 -0.466 0.644 40 40 t P --n年齡（歲）體質(zhì)量（kg）手術(shù)時間（min）3.4±2.3 3.1±2.2 -0.732 0.468 14.8±5.2 14.1±5.1 -0.588 0.560

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法兩組均于麻醉前0.5 h靜脈注射長托寧（鹽酸戊乙奎醚注射液）0.01 mg/kg，并于入手術(shù)室前開放靜脈通路。A組患兒入室后常規(guī)進行脈搏（P）、血壓（BP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心電監(jiān)護，以7%七氟醚、2 L/min氧泵入密閉回路3～5 min，靜脈注射氯胺酮1.5 mg/kg，待患兒入睡后，將準(zhǔn)備好的呼吸回路上的面罩扣緊患兒面部，降低七氟醚濃度至2%～3%維持。B組患兒入室后給予靜脈注射氯胺酮2～4 mg/kg，入睡后迅速平放至手術(shù)臺，面罩吸氧，常規(guī)行SpO2、P、BP、心電監(jiān)護。A組患兒吸入2%七氟醚和2%～4%濃度氧，手術(shù)切皮前給予靜脈注射氯胺酮1 mg/kg，術(shù)中根據(jù)麻醉深度調(diào)節(jié)七氟醚吸入濃度，必要時給予少量氯胺酮靜脈注射。B組患兒術(shù)中給予氯胺酮麻醉，若有體動、心率（HR）上升后即給予氯胺酮0.5～1.0 mg/kg靜脈注射。兩組患兒持續(xù)中流量面罩給氧，保持SpO2在91%以上，如果SpO2低于90%立即清除患兒呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，同時用麻醉機手控輔助呼吸，使SpO2保持在正常范圍，術(shù)畢待患兒自然清醒，呼之能睜眼，脫氧狀態(tài)下10 min SpO2均保持在95%以上時，方可護送回病房。

1.2.2 觀察指標(biāo)記錄兩組患兒入室安靜后5 min（T1）、麻醉誘導(dǎo)后（T2）、切皮時即刻（T3）、術(shù)畢（T4）的BP、HR、SpO2變化；記錄兩組患兒氯胺酮用量及術(shù)后蘇醒時間。術(shù)后1～2 d隨訪，觀察有無術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用成組設(shè)計資料兩樣本均數(shù)t檢驗;計數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒氯胺酮用量及蘇醒時間比較兩組患兒氯胺酮用量及蘇醒時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組患兒氯胺酮用量與蘇醒時間比較（±s）

表2 兩組患兒氯胺酮用量與蘇醒時間比較（±s）

注：-表示無此項。

組別A組B組n 14.13±4.68 35.48±6.66 -17.081＜0.01 40 40 t P --氯胺酮用量（mg）蘇醒時間（min）33.50±9.55 67.38±18.67 -10.897＜0.01

2.2 兩組患兒麻醉效果比較兩組患兒各時間點SpO2水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。B組患兒T2、T3、T4時HR、平均動脈壓（MAP）較A組明顯上升，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而T1時各指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 兩組患兒不良反應(yīng)比較A組患兒術(shù)后各種不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表3 兩組患兒麻醉效果比較（±s）

表3 兩組患兒麻醉效果比較（±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa；與B組比較，aP＜0.05。

指標(biāo)MAP（mmHg）HR（次/分）SpO2（%）組別A組n T1T2T3T4B組A組B組A組B組40 40 40 40 40 40 67.56±3.61 66.99±3.37 114.93±22.84 118.05±20.48 98.97±0.16 98.92±0.27 67.42±4.38a70.86±4.60 115.13±22.29a127.93±19.70 98.98±0.15 98.95±0.22 67.13±5.67a72.23±5.78 112.43±18.62a129.52±14.36 98.97±0.16 98.94±0.32 66.70±6.08a71.18±7.65 111.62±15.29a127.95±15.60 99.00±0.23 98.88±0.51

表4 兩組患兒不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討論

疝、精索鞘膜積液、包皮環(huán)切等為小兒常見短小手術(shù)，雖手術(shù)簡單、手術(shù)時間短，但由于小兒圍術(shù)期常有恐懼、焦慮、煩躁、抗拒，對手術(shù)麻醉耐受力均較差，且往往配合度差，局部麻醉和椎管內(nèi)麻醉難以進行，只能采用全身麻醉。麻醉要求鎮(zhèn)痛完全、鎮(zhèn)靜充分、生理干擾少，且術(shù)后蘇醒快、不良反應(yīng)少。對于小兒麻醉安全、簡單、有效的麻醉方法一直是每位麻醉醫(yī)師追求的目標(biāo)[3]。

氯胺酮是唯一一種兼具強效鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的藥物，因此過去常用于小兒短小手術(shù)麻醉[4]。氯胺酮麻醉簡便易行、經(jīng)濟節(jié)約，且麻醉時咽喉保護性反射一般不消失，利于保持呼吸道通暢[5]，氯胺酮有良好的鎮(zhèn)痛及分離麻醉效果[6]，既可保持意識清醒，又能使痛覺暫時性完全消失，也就是意識與感覺暫時分離的一種狀態(tài)，因而早期還可用于成年人非全身麻醉手術(shù)的輔助用藥。但氯胺酮的不良反應(yīng)也是明顯的，它會增加腺體分泌，可出現(xiàn)一過性呼吸抑制，可引起呃逆及喉痙攣；有中樞交感興奮作用，可部分抑制去甲腎上腺素的攝取，使循環(huán)中兒茶酚胺水平升高，麻醉中常出現(xiàn)BP上升及HR增快[7]；術(shù)后蘇醒時間長，術(shù)后可能出現(xiàn)惡心嘔吐、躁動、精神異常等并發(fā)癥。單純氯胺酮麻醉術(shù)中單次劑量往往不能滿足手術(shù)要求，需要反復(fù)多次追加劑量，麻醉管理復(fù)雜，同時導(dǎo)致藥物在患者體內(nèi)大量蓄積[8]，而其不良反應(yīng)有明顯的劑量依賴性[9]，因此，單純氯胺酮麻醉后，患兒蘇醒延遲和精神不良反應(yīng)常讓家長擔(dān)心，也讓病房醫(yī)護人員不安，目前其已很少被應(yīng)用。

七氟醚是一種新型吸入麻醉藥，血氣分配系數(shù)低，僅達0.69，氣道刺激性小，有芳香味[10]，容易使小兒接受；七氟醚有一定的鎮(zhèn)痛和肌肉松弛作用；對循環(huán)抑制輕，不增加心肌對兒茶酚胺的敏感性；七氟醚很少影響小兒食管下段括約肌張力，有利于防止反流誤吸，且喉痙攣、支氣管痙攣很少發(fā)生[11]，還能減輕內(nèi)毒素誘導(dǎo)肺組織氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響[12]，其起效快、循環(huán)穩(wěn)定、麻醉深度易調(diào)控、消除快[13]，可預(yù)測麻醉蘇醒時間，有較強的可調(diào)節(jié)性，且具有鎮(zhèn)吐作用[14]，因此適用于小兒麻醉。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，6%～8%七氟醚誘導(dǎo)快速，不良反應(yīng)少，可推廣用于小兒的吸入麻醉。但是單純七氟醚麻醉不能有效抑制應(yīng)激反應(yīng)，且在誘導(dǎo)和蘇醒期容易發(fā)生躁動，學(xué)齡前兒童吸入七氟醚更易發(fā)生躁動[15]，其機制可能是由于蘇醒太快、中樞恢復(fù)時間不一，皮質(zhì)下中樞已被激活而大腦皮質(zhì)還處于抑制狀態(tài)，由于功能完整性，小兒對感覺的反應(yīng)和處理能力受影響，在聲音、光等有害刺激下容易誘發(fā)躁動。小劑量氯胺酮可顯著降低七氟醚引起術(shù)后躁動的可能[16]，原因可能是氯胺酮抑制了吸入麻醉藥的醚鍵在中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用，而這正是七氟醚引起術(shù)后躁動的原因之一。另外，氯胺酮可使肢體肌力增強，而七氟醚有一定的肌肉松弛作用，二者相抵消，降低了手術(shù)難度，利于縮短手術(shù)時間，減少麻醉藥物用量。

本研究中，B組采用單純氯胺酮全身麻醉，由于氯胺酮代謝率高，劑量嚴格按照患兒體質(zhì)量來給藥，往往不能滿足手術(shù)的需要，患兒術(shù)中可能出現(xiàn)體動，影響手術(shù)操作，因此誘導(dǎo)用藥劑量一般偏大，而且術(shù)中給藥間隔時間短，導(dǎo)致氯胺酮總用量大，不僅術(shù)中可能出現(xiàn)呼吸抑制、HR快、BP高，造成麻醉管理困難，而且術(shù)后蘇醒時間長，蘇醒期躁動和精神不良反應(yīng)發(fā)生率增高，增加了小兒圍術(shù)期不安全因素。而A組采用小劑量氯胺酮復(fù)合七氟醚麻醉，操作簡單，麻醉起效快，麻醉效果確切，能滿足手術(shù)需要。由于減少了患兒哭鬧掙扎，呼吸道分泌物減少，降低了發(fā)生呼吸抑制的概率；復(fù)合麻醉后氯胺酮用量明顯減少，對HR、BP影響小，使患兒術(shù)中生命體征更加平穩(wěn)；術(shù)后患兒蘇醒快，躁動和精神不良反應(yīng)發(fā)生率降低，提高了患兒蘇醒速度和蘇醒質(zhì)量。小劑量氯胺酮復(fù)合七氟醚麻醉既克服了單藥大劑量后引起的術(shù)中不良反應(yīng)，又能發(fā)揮各自的優(yōu)勢，滿足了手術(shù)的需要，術(shù)后蘇醒快，蘇醒質(zhì)量高，術(shù)后不良反應(yīng)少。本研究結(jié)果表明，小劑量氯胺酮和七氟醚復(fù)合用于小兒短小手術(shù)的全身麻醉值得推廣應(yīng)用。但盡管具有這些優(yōu)勢，兩藥聯(lián)合應(yīng)用后患兒仍有發(fā)生呼吸循環(huán)抑制和反流誤吸、喉痙攣等不良反應(yīng)的可能，而且用藥量仍然要根據(jù)患兒實際情況和個體差異來調(diào)整，因此，術(shù)中需要密切監(jiān)測患兒生命體征，備好搶救插管、吸引器等一系列物品，及時處理一過性呼吸抑制、支氣管痙攣等并發(fā)癥，術(shù)后需要密切隨訪，及時處理相關(guān)的不良反應(yīng)。

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Small-dose ketamine combined with sevoflurane in application of children′anesthesia in small operations

ChengShaohong，Xiao Xuemei
（Department of Anesthesiology，Dianjiang County People′s Hospital，Chongqing，Dianjiang 408300，China）

Objective To observe safety，feasibility and advantages of of small-dose of ketamine combined with sevoflurane in the application of children′s anesthesia in small operations.Methods A total of 80 children patients with optionally small operations from August 2012 to March 2014 were randomly divided into group A and group B，each of 40 cases.Group A was given anesthesia with ketamine combined with sevoflurane while group B with ketamine.During the anesthesia，it was detected the related parameters，record adverse reactions，the recovery time and the dosage of ketamine 5 min after being quiet in the operating room（T1），anesthesia induction（T2），the time of skin incision（T3）and completion of the operation.Results Group A was significantly less than group B in ketamine dosage，shorter postoperative recovery time，less in adverse reactions，whose dif ference had statistical significance（P＜0.05）；heart rate and mean arterial blood pressure at T2，T4，T3of group B were increased than group A，the difference had statistical significance（P＜0.05）.Conclusion Smal-dose ketamine combined with sevoflurane anesthesia for pediatric short operation than ketamine intravenous anesthesia is more stable with less medication，faster recovery and less adverse reactions，being worthy to expand in clinic.

Ketamine/therapeutic use；Sevoflurane；Child；Anesthesia，general/methods；Surgical procedures，minor/methods；Anesthetics，general

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.03.007

A

1009-5519（2015）03-0337-03

2014-09-23）

程邵洪（1980-），男，重慶墊江人，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉的研究；E-mail：279133919@qq.com。

肖雪梅（E-mail：348555275@qq.com）。