張濤，張紅軍，黃文強，余雨，李波，邵高海

（重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院骨科，重慶402160）

Wiltse 肌間隙入路在腰椎管減壓內固定取出術中的臨床療效

張濤，張紅軍，黃文強，余雨，李波，邵高海

（重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院骨科，重慶402160）

目的研究Wiltse肌間隙入路與后正中入路在腰椎管減壓內固定取出術的臨床療效。方法將該科2012年9月至2014年10月入院的74例腰椎管減壓術后行內固定取出的患者按住院號奇偶數(shù)隨機分為Wiltse肌間隙入路組（A組，37例）與后正中入路組（B組，37例）進行內固定取出術治療，比較兩組手術時間、術中出血量、術后引流量、術后3個月疼痛視覺模擬評分（VAS評分）及術后并發(fā)癥發(fā)生率。結果Wiltse肌間隙入路組患者手術時間（51.81± 7.69）min、術中出血量（45.81±7.86）mL、術后引流量（34.30±6.91）mL及術后3個月VAS評分（1.05±0.78）分；后正中入路組的手術時間（68.41±14.63）min、術中出血量（67.14±7.72）mL、術后引流量（47.94±9.61）mL、術后3個月VAS評分（1.80± 0.91）分，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后并發(fā)癥發(fā)生率：Wiltse入路組為2.70%（1/37），正中入路組為16.21%（6/37），兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論Wiltse入路與后正中入路相比，手術時間短、出血量少、術后腰背部疼痛較輕、并發(fā)癥較少，可作為行腰椎管減壓內固定取出術良好的選擇。

骨折固定術，內；腰椎；椎管；減壓術，外科；Wiltse肌間隙入路

隨著脊柱外科手術技術的發(fā)展，腰椎管減壓椎弓根釘棒內固定系統(tǒng)廣泛應用于腰椎骨折脫位、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫、腰椎間盤突出癥及脊柱畸形等手術治療中，絕大部分內固定物均需要二次手術取出，采用原后正中入路切口需廣泛剝離椎旁肌及瘢痕組織，過度牽拉椎旁肌，導致顯露困難、手術時間較長及腰背部疼痛，且損傷硬脊膜的風險較高[1]，自2012年9月以來，本科采用Wiltse肌間隙入路行腰椎管減壓術后內固定取出術取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將本科2012年9月至2014年10月收治的74例腰椎管減壓術后行內固定取出的患者，按住院號奇偶數(shù)隨機分為Wiltse肌間隙入路組（A組）與后正中入路組（B組）進行內固定取出術治療，Wiltse肌間隙入路組37例患者中男20例，女17例；年齡31～65歲，平均（54.00±8.56）歲。后正中入路組37例患者中男16例，女21例；年齡27～63歲，平均（57.00±4.67）歲。兩組患者均隨訪3個月。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 納入標準（1）腰椎管減壓術后需行內固定取出者；（2）腰椎X線片及CT提示植骨愈合，達到臨床治愈。排除標準：（1）未行腰椎管減壓術者；（2）植骨未愈合者；（3）腰椎及椎間盤感染者；（4）不能耐受手術者。

1.2.2 手術方法氣管插管全身麻醉顯效后，俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，沿原手術切口切開皮膚、皮下瘢痕至腰背筋膜。（1）A組：自棘突頂部緊貼棘突及椎板骨面行骨膜下剝離瘢痕組織及兩側椎旁肌至關節(jié)突關節(jié)處顯露椎弓根內固定系統(tǒng)，將其完整取出；釘?shù)烙霉窍灧忾]止血，稀聚維酮碘、生理鹽水反復沖洗創(chuàng)面后兩側分別留置引流管各1根，逐層縫合腰背筋膜、皮下及皮膚關閉切口；（2）B組：潛行分離腰背筋膜，于棘突旁約2.0～4.0 cm處用手指順肌纖維由上內至下外尋找最長肌與多裂肌肌間隙，電刀切開腰背筋膜，鈍性分離該肌間隙至關節(jié)突關節(jié)以顯露椎弓根內固定系統(tǒng)，將其完整取出；釘?shù)烙霉窍灧忾]止血，稀聚維酮碘、生理鹽水反復沖洗創(chuàng)面后兩側分別留置引流管各1根，逐層縫合腰背筋膜、皮下及皮膚關閉切口。（3）術后處理：引流量小于20 mL時拔除兩側引流管，術后2周拆線。

1.2.3 臨床評價指標術前疼痛視覺模擬評分（VAS評分）、手術時間、術中出血量、術后引流量、術后3個月VAS評分及術后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學處理應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據分析，計量資料以±s表示，采用雙樣本配對等方差t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者行腰椎管減壓內固定取出術觀察指標比較兩組患者術前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；A組患者手術時間、術中出血量、術后引流量及術后3個月VAS評分與B組比較，差異均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者行腰椎管減壓內固定取出術觀察指標比較（±s）

表1 兩組患者行腰椎管減壓內固定取出術觀察指標比較（±s）

注：-表示無此項。

組別n 術前VAS評分（分）手術時間（min）術中出血量（mL）術后引流量（mL）術后3個月VAS（分）A組B組37 37 t P --3.62±1.26 3.97±0.55 1.54 0.064 51.81±7.69 68.41±14.63 6.11＜0.001 45.81±7.86 67.14±7.72 11.77＜0.001 34.30±6.91 47.94±9.61 7.01＜0.001 1.05±0.78 1.80±0.91 3.85 0.0001

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥比較A組術后出現(xiàn)皮下血腫1例，未出現(xiàn)切口延遲愈合及腦脊液漏，術后并發(fā)癥率為2.70%；B組術后未出現(xiàn)皮下血腫，切口延遲愈合3例，腦脊液漏3例，術后并發(fā)癥率為16.22%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.945，P=0.047），見表2。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

腰椎管減壓術作為一種相當成熟的脊柱外科術式，能有效地解除腰椎管內壓力，緩解硬脊膜、脊髓及馬尾神經根壓迫。按照減壓部位不同分為：椎板開窗減壓術、全椎板切除減壓術、半椎板切除減壓術及椎管擴大減壓術。目前，在腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫、腰椎間盤突出癥、腰椎創(chuàng)傷及部分脊柱側凸、后凸畸形手術治療中均被廣泛使用，并取得滿意療效[2-3]。但由于腰椎管減壓術不同程度地破壞了腰椎后柱骨性結構，所以需要與植骨內固定術聯(lián)合使用。椎弓根螺釘釘棒系統(tǒng)與椎間植骨聯(lián)合腰椎管減壓術對于治療有明確腰椎管占位性病變的疾病與損傷有良好的臨床療效。張殷維等[4]研究指出，內固定物長期存留體內會導致內固定失效、持續(xù)的腰背部疼痛、加速鄰近椎間盤退變及撞擊綜合征等腰椎術后失敗綜合征，Denaro等[5]研究電化學分析研究內固定物周圍的腐蝕電流和EMF對人類原代成骨細胞的影響，表明內固定物會抑制成骨細胞生長，導致骨質疏松。所以絕大部分學者認為植骨愈合后應行內固定物取出術，目前可采取原后正中或椎旁Wiltse肌間隙手術入路來實施腰椎內固定物取出術。

腰椎生物力學研究顯示，腰椎的前凸生理曲度主要由腰椎旁肌肉的等張收縮維持，腰椎旁肌主要由后方的髂肋肌、最長肌和多裂肌及側方的腰方肌和腰大肌組成，解剖學明確最長肌和多裂肌均接受神經根內側支支配，二者間隙幾乎無血管；在腰椎“人”字嵴凹處有腰動脈后支及神經根內側支組成的血管神經束支配多裂肌[6-7]。在腰椎后正中入路行椎管減壓植骨內固定手術時需將腰椎后方兩側椎旁肌腱膜（主要是多裂肌）從棘突、椎板上廣泛剝離至關節(jié)突關節(jié)甚至是橫突根部，并長時間牽拉，不可避免地出現(xiàn)血管神經束的損傷，導致多裂肌失神經支配及缺血性損傷，從而出現(xiàn)肌肉萎縮及脂肪變性等病理變化[8-9]。Stevens等[10]通過臨床研究表明，腰椎術后持續(xù)腰背疼痛、僵硬的主要原因就是多裂肌的去神經萎縮及變性。取原后正中入路行腰椎內固定物取出時需從瘢痕處再次剝離、牽拉已經受損的多裂肌，會進一步導致多裂肌缺血性損傷，加重、加快肌肉組織的變性，導致術后腰背痛緩解較差甚至加重；另外，腰椎管減壓術后腰椎后方關節(jié)突關節(jié)、椎板及棘突均有不同程度的缺失，硬脊膜后移動，并被瘢痕包繞，解剖結構不清晰，導致手術中損傷硬脊膜的風險明顯升高，并且手術創(chuàng)傷較大、術中出血及術后引流也較多，使得切口感染、液化等傷口延遲愈合增多。本組研究中，患者3個月后腰痛VAS評分明顯大于Wiltse入路組，而且有3例發(fā)生硬脊膜漏及切口愈合延遲。1968年由Wiltse等[11]提出經最長肌與多裂肌間隙的Wiltse入路行椎弓根螺釘置入及后外側融合術，后來該入路應用于：不需行椎管減壓的腰椎骨折、Ⅰ度至Ⅱ度腰椎滑脫、腰椎間盤突出癥、除中央型腰椎管狹窄癥以及部分腰椎翻修病例[12]。從目前的臨床研究表明Wiltse入路的優(yōu)點主要有：（1）肌間隙入路，顯露簡單、容易，出血少，瘢痕形成少；（2）不剝離椎旁肌肉在棘突、椎板起點、不損傷腰動脈后支及腰神經內支，降低術后腰背痛發(fā)生，較好地保留了腰椎后方結構的生理功能；（3）減少了椎旁肌的牽拉強度及時間，尤其在置入椎弓根螺釘棒系統(tǒng)時，明顯減輕甚至是避免了椎旁肌的缺血性損傷；（4）不損傷硬脊膜，杜絕腦脊液漏及神經根損傷的發(fā)生[13]。本科將Wiltse肌間隙入路應用在腰椎管加壓術后內固定物取出術，作者認為，由于手術完全避開硬脊膜囊，所以不用擔心腰椎管減壓后硬脊膜后移帶來的損傷硬脊膜的風險；同時也避開了原手術后椎管周圍的瘢痕，使得顯露快速、簡單。

Wiltse入路行腰椎內固定物取出術技術要點：（1）顯露胸腰背筋膜后，用手指從內至外按壓尋找最長肌與多裂肌間隙，必要時切開肌膜，再用食指或者血管鉗鈍性分離該肌肉間隙，勿進入肌肉，否則會損傷肌肉微血管，導致肌肉滲血。本研究Wiltse入路組中有1例發(fā)生皮下血腫，考慮為皮下剝離過多，誤入多裂肌肌束間所致，加壓包扎后如期拆線。（2）術前充分閱讀腰椎CT片，找出椎管減壓的部位、大小及椎弓根螺釘?shù)奈恢茫绕涫敲鞔_有無椎弓根螺釘突破椎弓根與硬脊膜或神經根接觸，術中用手指觸摸到內固定系統(tǒng)周圍瘢痕后，盡量不用電刀顯露內固定物，以免損傷與椎弓根螺釘接觸的硬脊膜及神經根導致相應的神經癥狀。

綜上所述，在行腰椎管減壓內固定物取出術中，Wiltse椎旁肌間隙入路手術操作簡單、手術時間更短、術中出血量及術后引流量均較少，腰背部疼痛明顯減輕，并減少了并發(fā)癥的發(fā)生率，可作為腰椎管減壓術后行內固定取出術良好的選擇。

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Clinical efficacy in approach of Wiltse spatium intermusculare in the internal fixtion removal surgery by lumbar spinal canal decompression

Zhang Tao，Zhang Hongjun，Huang Wenqiang，Yu Yu，Li Bo，Shao Gaohai
（Department of Orthopedics，Yongchuan Hospital Affiliated to Chongqing Medical University，Chongqing 402160，China）

Objective To approach the clinical effect of under Wiltse spatium intermusculare and postmiddle approaches in the internal fixtion removal surgery by lumbar spinal canal decompression．Methods A total of 74 patients with internal fixtion removal surgery by lumbar spinal canal decompression from September 2012 and October 2014 were enrolled and divided into the Wiltse spatium intermusculare group（37 cases）and the postmiddle group（37 cases）according to the even and odd numbers of hospitalization numbers，all of which were treated with internal fixtion.It was compared the operation time，bleeding volume during the operation，volume of drainage after the operation，VAS grading of the pain 3 months after the operation and the postoperative incidence difference of complications.Results There were statistically significant difference between the the Wiltse spatium intermusculare group and the postmiddle group in the operation time[（51.81±7.69）vs（68.41±14.63）min]，bleeding volume during the operation[（45.81±7.86）vs（67.14±7.72）mL]，volume of drainage after the operation[（34.30±6.91）vs（47.94± 9.61）mL]，VAS grading of the pain 3 months after the operation（1.05±0.78）vs（1.80±0.91）points（P＜0.05）.Conclusion Compared to the postmiddle approach，the Wiltse approach has a advantage of shorter operation time，less bleeding，lower pain at the waist andbackafter the surgery andlesscomplications，whichisa better choice infixationremovalby lumbar spinalcanaldecompression．

Fracture fixation，internal；Lumbar vertebrae；Spinal canal；Decompression，surgical；Wiltse approach

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.03.003

A

1009-5519（2015）03-0326-03

2014-11-03）

張濤（1981-），男，重慶長壽人，碩士研究生，主要從事脊柱退行性疾病的微創(chuàng)治療的研究；E-mail：10736004@qq.com。

邵高海（E-mail：shaogaohai567@163.com）。