王玉玨，高展，楊進(jìn)剛，袁晉青，徐波，楊躍進(jìn)，陳玨，陳紀(jì)林，喬樹賓，吳永健，顏紅兵，高潤霖

臨床研究

75歲及以上老年患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后的性別差異

王玉玨，高展，楊進(jìn)剛，袁晉青，徐波，楊躍進(jìn)，陳玨，陳紀(jì)林，喬樹賓，吳永健，顏紅兵，高潤霖

目的：評價(jià)75歲及以上老年患者在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后是否存在性別差異。

方法：連續(xù)入選2004-04至2010-11期間在我院行PCI的29 211例冠心病患者，分為：≥75歲女性組（521例）、＜75歲女性組（5 666例）、≥75歲男性組（1 098例）和＜75歲男性組（21 926例）。比較各組患者PCI術(shù)后住院期和遠(yuǎn)期預(yù)后。

結(jié)果：住院期間，≥75歲女性組心原性死亡發(fā)生率明顯高于其他三組。COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析顯示：與＜75歲女性及＜75歲男性比，≥75歲女性是心原性死亡（HR=2.53，95% CI：1.15～5.59；HR=2.22，95% CI：1.26～3.91）和心原性死亡/心肌梗死（HR=2.26，95% CI：1.27～4.03；HR=2.25，95% CI：1.44～3.51）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但與≥75歲男性相比，≥75歲女性不是心原性死亡（HR=1.30）和心原性死亡/心肌梗死（HR=1.21）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

結(jié)論：與其他人群相比，75歲及以上老年女性PCI術(shù)后住院期和遠(yuǎn)期預(yù)后較差，但其不是PCI術(shù)后預(yù)后不佳的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；老年女性；隨訪

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:438.)

與男性冠心病患者相比，導(dǎo)致女性患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素更多，例如：體型小、動(dòng)脈內(nèi)徑小、激素水平不同、冠狀動(dòng)脈（冠脈）反應(yīng)異常（內(nèi)皮功能障礙）[1]、微血管障礙[2]、斑塊形態(tài)不同[3,4]，這些因素在理論上可導(dǎo)致女性患者預(yù)后較差，但既往大量關(guān)于女性是否為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）后獨(dú)立危險(xiǎn)因素的研究未得出一致的結(jié)論[5-16]，而有研究證實(shí)年齡為一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]。因此，或許是老年女性，而非女性作為一個(gè)整體，是PCI預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究旨在通過比較75歲及以上老年女性與其他人群PCI后住院期和遠(yuǎn)期預(yù)后，分析75歲及以上老年患者PCI術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后是否存在性別差異。

1 資料和方法

研究對象：連續(xù)入選2004-04至2010-11在我院行PCI的29 211例冠心病患者。≥75歲女性組521例、＜75歲女性組5 666例、≥75歲男性組1 098例和＜75歲男性組21 926例。

PCI及術(shù)后用藥：PCI治療策略和支架類型選用由術(shù)者決定?！?5歲女性組患者共848個(gè)病變， ＜75歲女性組患者共9 476個(gè)病變， ≥75歲男性組患者共1 892個(gè)病變，＜75歲男性組共38 442個(gè)病變。對于沒有禁忌的患者，術(shù)前至少24 h口服阿司匹林 300 mg/d，同時(shí)服用氯吡格雷300 mg負(fù)荷量。術(shù)中經(jīng)動(dòng)脈鞘管根據(jù)體重給予肝素100 U/kg，由術(shù)者決定是否使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑。術(shù)后繼續(xù)口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d：置入裸金屬支架患者至少口服3個(gè)月、藥物洗脫支架患者至少服用1年。

隨訪：住院期間及出院1、3、6個(gè)月和1、2、3年進(jìn)行門診和電話隨訪，記錄心原性死亡、非致死性心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建（TVR）和主要不良心血管事件（MACE）。如患者有心肌缺血癥狀或臨床證據(jù)，建議其復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影，用定量冠狀動(dòng)脈造影（QCA）進(jìn)行評價(jià)。

相關(guān)定義：（1）介入成功：手術(shù)結(jié)束時(shí)，血管內(nèi)殘余狹窄小于30%，前向血流心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI）3級。（2）心肌梗死：缺血性癥狀合并心電圖變化和（或）肌酸激酶同工酶（CK-MB）的動(dòng)態(tài)演變（CK-MB升高大于正常高限的3倍及以上）。（3）TVR：對曾行支架治療的血管再次行PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療。（4）心原性死亡：不能找到非心原性病因的死亡。（5）MACE：包括心原性死亡、心肌梗死和TVR。（6）參照血管：病變近端或遠(yuǎn)端的正常血管。

2 結(jié)果

患者基線特點(diǎn)（表1、2）：基線臨床特點(diǎn)方面，與其他三組患者相比，≥75歲女性組糖尿病、高血壓患者的比例較高，吸煙者的比例較低。在病變特點(diǎn)方面，≥75歲女性組多支血管病變、鈣化和閉塞病變的比例較高，而參照血管直徑小于其他三組。在介入操作特點(diǎn)上，≥75歲女性組急診PCI的比例較高，而經(jīng)橈動(dòng)脈路徑雙球囊對吻技術(shù)、分叉病變雙支架技術(shù)的比例較低。

隨訪期間臨床療效：本研究平均隨訪時(shí)間15個(gè)月，失訪共4 323例，失訪率14.8%，其中3 308例多次打電話未通，981例拒絕或無法提供患者情況，34例死亡，但家屬拒絕說明死亡原因。

住院期間，≥75歲女性組的MACE發(fā)生率明顯高于＜75歲女性組和＜75歲男性組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而與≥75歲男性組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中≥75歲女性組的心原性死亡發(fā)生率明顯高于其他三組患者（P＜0.05）。≥75歲女性組的心肌梗死發(fā)生率明顯高于＜75歲女性組和＜75歲男性組（P＜0.05），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而與≥75歲男性組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?！?5歲女性組的TVR與其他三組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析在調(diào)整潛在的混雜因素（包括陳舊性心肌梗死、既往PCI、既往冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、糖尿病、高血壓、不穩(wěn)定性心絞痛、左主干病變、支架數(shù)量、病變數(shù)量、藥物洗脫支架比例、支架直徑、支架長度、后擴(kuò)張和血管內(nèi)超聲）后顯示：與＜75歲女性和＜75歲男性比，≥75歲女性是心原性死亡（HR=2.53，95% CI：1.15～5.59；HR=2.22，95% CI：1.26～3.91）和心原性死亡/心肌梗死（HR=2.26，95% CI：1.27～4.03；HR=2.25，95% CI：1.44～3.51）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但與≥75歲男性相比，≥75歲女性不是心原性死亡（HR=1.30，95%CI：0.97～1.71）和心原性死亡/心肌梗死（HR=1.21，95%CI：0.94～1.55）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表1 4組患者基線資料比較［例（%）］

表2 4組患者基線病變特點(diǎn)和介入操作參數(shù)

表3 住院期間4組臨床事件的發(fā)生情況［例（%）］

3 討論

與男性冠心病患者相比，引起女性冠心病患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素更多，且這些危險(xiǎn)因素隨著年齡增長變得更加明顯。與既往有關(guān)女性患者的報(bào)道一致[5-16]，本研究中≥75歲女性組糖尿病、高血壓的比例更高，一些研究顯示糖尿病患者更易發(fā)生三支病變[18]，高血壓患者更易發(fā)生分叉病變[19]，這些均可導(dǎo)致預(yù)后不良。此外，本研究中≥75歲女性組急診PCI 、多支血管病變、鈣化病變和完全閉塞病變的比例較高，參照血管直徑較小，這些因素均可導(dǎo)致預(yù)后不良。

本研究中≥75歲女性組MACE發(fā)生率高于＜75歲男性組和＜75歲女性組，其中心原性死亡發(fā)生率明顯高于其他三組，心肌梗死發(fā)生率高于＜75歲男性組和＜75歲女性組，TVR發(fā)生率與其他三組相比無明顯差異。但調(diào)整混雜因素后，雖然≥75歲女性的心原性死亡和心肌梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍明顯高于＜75歲男性和＜75歲女性，卻與≥75歲男性相比無明顯差異。因此，≥75歲女性不是PCI術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

研究顯示，女性患者預(yù)后不良只是暫時(shí)的，女性PCI術(shù)后30天內(nèi)MACE的發(fā)生率比男性高，但1年時(shí)臨床結(jié)局卻與男性相當(dāng)或優(yōu)于男性[20-25]。而本研究中，老年女性不良事件的發(fā)生情況并未隨時(shí)間推移而有所好轉(zhuǎn)，長期隨訪及住院期的結(jié)局均較差。

本研究發(fā)現(xiàn)75歲及以上老年女性PCI術(shù)后住院期和長期結(jié)局較差，但75歲及以上老年女性不是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由于本研究樣本量大、隨訪時(shí)間長且來源于臨床“真實(shí)世界”，也許能為臨床選擇治療策略和預(yù)測此類患者預(yù)后提供一定的指導(dǎo)作用。本研究的不足之處在于為單中心、非隨機(jī)對照研究，存在一定的選擇偏倚和混雜性偏倚，需要開展進(jìn)一步的研究來證實(shí)。另外，本研究失訪率較高，且對失訪中出現(xiàn)的34例原因不明的死亡事件未能進(jìn)行進(jìn)一步分析，這些因素可能對研究結(jié)果造成一定的影響。

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Gender Difference of Long-term Clinical Outcomes in Patients at 75 Years or Elder After Percutaneous Coronary Intervention Treatment

WANG Yu-jue, GAO Zhan, YANG Jin-gang, YUAN Jin-qing, XU Bo, YANG Yue-jin, CHEN Jue, CHEN Ji-lin, QIAO Shu-bin, WU Yong-jian, YAN Hong-bing, GAO Run-lin.
Department of Cardiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

Objective: To explore the gender differences of long term outcomes in patients at 75 years or elder after percutaneous coronary intervention (PCI) treatment.Methods: A total of 29211 consecutive patients who received PCI in our hospital from 2004-04 to 2010-11 were retrospectively studied. The patients were divided into 4 group: Group① Female ≥ 75 years of age, n=521, Group②Female ＜ 7 5 years, n=5666 and Group③ Male ≥75 years, n=1098, Group④ Male ＜ 75 years group, n= 21926. The inhospital and long-term clinical outcomes after PCI treatment were compared among different groups.Results: The in-hospital cardiac death in Group① was higher than the other 3 groups, P＜0.05. Cox proportional hazard model analysis indicated that compared with Group② and Group④, the female ≥ 75 years was the independent risk factor for cardiac death (HR=2.53, 95% CI 1.15-5.59; HR=2.22, 95% CI 1.26-3.91) and cardiac death/MI (HR=2.26, 95% CI 1.27-4.03; HR=2.25, 95% CI 1.44-3.51). While compared with the male ≥75 years, the female ≥ 75 years was not an independent risk factor for cardiac death (HR=1.30) and cardiac death/MI (HR=1.21).Conclusion: Compared with other age groups, female patients at the age ≥ 75 years could have worse in-hospital and long-term outcomes after PCI, while it was not the independent risk factor for cardiac death and cardiac death/MI in patients after PCI treatment.

Percutaneous coronary intervention ; Elder female; Follow-up

2014-12-12）

（編輯：許 菁）

國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會公益性行業(yè)專項(xiàng)（201402001）

100037 北京市，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 國家心血管病中心 阜外心血管病醫(yī)院 冠心病診治中心

王玉玨 碩士研究生 研究方向：冠心病學(xué)研究 Email：805573802@qq.com 通訊作者：高展 Emai1：gaowangjia@163.com

R54

A

1000-3614（2015）05-0438-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.05.007