王 鴻 隨志輝 高濤濤 劉 磊

胸腔鏡下記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定治療多發(fā)肋骨骨折

王 鴻 隨志輝 高濤濤 劉 磊

目的觀察胸腔鏡下記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折的效果。方法回顧性分析2006年9月至2014年12月采用胸腔鏡下記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定治療多發(fā)肋骨骨折患者34例臨床資料，與同期采用傳統(tǒng)方法(非手術(shù)治療)治療患者24例進(jìn)行比較，觀察兩組胸痛緩解時(shí)間、胸引管引流量、呼吸機(jī)支持時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率的情況。結(jié)果胸腔鏡組的胸痛時(shí)間、胸引管引流量、呼吸機(jī)支持時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率均較優(yōu)于傳統(tǒng)方法組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論胸腔鏡下記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定治療多發(fā)肋骨骨折創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，能明顯改善患者生活質(zhì)量。

胸腔鏡手術(shù)；肋骨骨折；內(nèi)固定術(shù)

胸腔鏡由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，越來越多的應(yīng)用于胸部外科手術(shù)中。肋骨骨折在胸部外傷中很常見，最常見的骨折部位是第4～7根肋骨。傳統(tǒng)方法就是制動(dòng)、胸帶固定、根據(jù)患者傷情及合并癥行胸腔閉式引流及呼吸機(jī)輔助呼吸等，恢復(fù)較慢、疼痛較為明顯，而且當(dāng)患者病情較重且合并復(fù)合傷時(shí)胸部并發(fā)癥較多，增加了患者的痛苦并延長了住院時(shí)間。本文分析2006年9月至2014年12月我院收治的多發(fā)肋骨骨折患者，尤其是合并血?dú)庑亍⑿乩?、肺挫傷、肺不張等并發(fā)癥患者臨床資料，評(píng)價(jià)胸腔鏡下記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定治療多發(fā)肋骨骨折臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2006年9月至2014年12月，我科在胸腔鏡下用記憶合金肋骨環(huán)抱器(生產(chǎn)廠家：蘭州西脈)內(nèi)固定治療多發(fā)肋骨骨折及連枷胸34例，其中男性23例，女性11例，年齡20～57歲，平均(32±5)歲；損傷原因包括車禍傷23例，高處墜落傷7例，擠壓傷4例；術(shù)前行胸部X線、CT或肋骨三維重建明確診斷，其中骨折根數(shù)2～17根，以第4～10肋最為常見，合并血?dú)庑?0例，氣胸5例，血胸6例，肝臟挫傷4例，脾臟挫傷3例，顱腦損傷6例。同期傳統(tǒng)方法治療組共有24例，其中男性14例，女性10例，年齡23～56歲，平均(33±5)歲；損傷原因包括車禍傷16例，高處墜落傷3例，擠壓傷5例；同樣行胸部X線、CT或肋骨三維重建明確診斷，合并血?dú)庑?例，氣胸4例，血胸3例，肝臟挫傷2例，脾臟破裂2例，顱腦損傷4例，其他復(fù)合傷3例。

1.2 治療方法 內(nèi)固定組34例患者均采用胸腔鏡輔助肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，其中合并肝脾挫傷者均保守治療。雙腔或單腔氣管插管，靜吸復(fù)合麻醉，側(cè)臥位，患側(cè)上肢外展，胸腰部升高，常規(guī)消毒鋪巾。根據(jù)檢查確定所需手術(shù)肋骨部位、數(shù)量，于腋中線第7或8肋間取長約2 cm切口為觀察孔，單肺通氣或雙肺低潮氣量通氣，探查胸腔內(nèi)情況，根據(jù)胸部損傷情況再選擇1或2個(gè)操作孔，游離粘連，清除血凝塊。然后根據(jù)肋骨骨折斷端位置確定胸部切口位置及走向，采用“重點(diǎn)固定法”，即固定主要的斷端錯(cuò)位明顯的支撐肋骨，對(duì)于其上下兩端1～2根移位、斷裂不明顯的肋骨不予固定[1]。采取多個(gè)小的、不連續(xù)的切口，切開皮膚，游離皮下組織，盡量鈍性分離肌肉，暴露肋骨斷端，清除周圍血腫，剝離骨膜，潛行游離暴露骨折斷端2～3 cm，去除骨折碎屑，并修剪斷端使之對(duì)位良好。按肋骨形態(tài)及走行取相應(yīng)型號(hào)的記憶合金環(huán)抱器，置于冰水中，張開環(huán)抱臂，扣于肋骨斷端兩側(cè)緣，熱鹽水紗布濕敷，環(huán)抱器回縮固定于骨折斷端，完成固定。根據(jù)病情依次完成各肋骨固定，酌情修補(bǔ)肺內(nèi)病變，后以熱生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔，鼓肺至不張肺葉完全復(fù)張。術(shù)畢放置胸腔閉式引流管，清醒后撥除氣管插管。病情較重者，繼續(xù)呼吸機(jī)支持，加強(qiáng)呼吸道管理。傳統(tǒng)方法組就是胸帶固定，嚴(yán)重患者予呼吸機(jī)輔助呼吸等，同時(shí)根據(jù)病情采取對(duì)應(yīng)措施。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的胸痛緩解時(shí)間、胸引管引流量、呼吸機(jī)支持時(shí)間、肺不張例數(shù)、肺部感染數(shù)量及住院時(shí)間。

1.4 胸部疼痛程度評(píng)定 根據(jù)視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)級(jí)：0級(jí)無痛；1～2級(jí)偶有輕微疼痛；3～4級(jí)經(jīng)常有輕微疼痛；5～6級(jí)偶有明顯疼痛但可忍受；7～8級(jí)經(jīng)常有明顯疼痛但仍可忍受；9～10級(jí)疼痛難忍。止痛有效：0～6級(jí)[2]。

2 結(jié)果

內(nèi)固定組34例患者均順利出院，全組無死亡，胸廓畸形完全糾正，術(shù)后疼痛明顯減輕，肺部感染及肺不張?jiān)谛g(shù)后均得到較好控制。術(shù)后需呼吸機(jī)支持者共5例，均為術(shù)前無法脫機(jī)在術(shù)后第1～4天順利脫機(jī)。傳統(tǒng)方法組1例因病情較重死亡，術(shù)后需呼吸機(jī)支持者4例。內(nèi)固定組在術(shù)后胸痛緩解時(shí)間、胸引管引流量、呼吸機(jī)支持例數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生率等方面優(yōu)于傳統(tǒng)方法組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)的比較見表2。

3 討論

在胸部外傷中，肋骨骨折較常見，并且胸部嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)可致多發(fā)肋骨骨折，多合并內(nèi)臟損傷，通常需急診手術(shù)[3]。骨折多發(fā)生在第4～7肋，多發(fā)肋骨骨折及連枷胸可造成胸壁軟化、反常呼吸，有時(shí)會(huì)導(dǎo)致縱隔擺動(dòng)，造成患者咳痰費(fèi)力、疼痛加重，嚴(yán)重時(shí)會(huì)致急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，不僅使患者痛苦增加，甚至導(dǎo)致死亡。傳統(tǒng)方法僅僅是胸部制動(dòng)、胸廓外固定等，效果不佳，并因患處肋骨斷端反復(fù)錯(cuò)位移動(dòng)，損傷肋間血管及肋間神經(jīng)，造成患者劇烈疼痛，增加出血，且因懼怕疼痛不愿咳嗽，導(dǎo)致痰液不易咳出，易出現(xiàn)呼吸道感染、肺不張等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響肺功能，常使病情加重。常規(guī)開胸手術(shù)，切口大，損傷重，手術(shù)時(shí)間長，恢復(fù)慢，且會(huì)對(duì)患者造成二次損傷，應(yīng)用受到一定限制。

隨著內(nèi)固定材料的不斷更新和電視胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展完善，越來越多的胸科醫(yī)師選擇胸腔鏡輔助下內(nèi)固定器械治療多發(fā)肋骨骨折[4]。胸腔鏡下記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定術(shù)，環(huán)抱器可塑性強(qiáng)，操作簡單，可使胸廓快速恢復(fù)到解剖位置，且固定牢靠，術(shù)中在胸腔鏡輔助下，有助于選定手術(shù)切口位置，并且有利于觀察胸腔內(nèi)臟器損傷及膈肌損傷情況，防止漏診；術(shù)后在腔鏡直視下鼓肺，利于不張的肺組織的復(fù)張，加快肺功能恢復(fù)。結(jié)合經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)文獻(xiàn)[5]，手術(shù)適應(yīng)證為：①肋骨多處骨折塌陷導(dǎo)致連枷胸；②骨折斷端移位明顯或多處粉碎性骨折，有可能損傷神經(jīng)、血管，保守治療將影響呼吸功能；③劇烈疼痛伴呼吸困難，血?dú)庑?；④有開胸探查指征，可同時(shí)行肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；⑤肺挫傷嚴(yán)重，滲出多，機(jī)械通氣脫機(jī)困難；⑥外觀要求愿望強(qiáng)烈。本研究顯示，患者術(shù)后疼痛明顯減輕，減少了止痛藥的用量，并有利于患者咳嗽、咳痰及下床活動(dòng)，降低了肺部并發(fā)癥發(fā)生率，患者恢復(fù)較快，住院時(shí)間縮短。尤其是對(duì)嚴(yán)重的連枷胸患者，采取內(nèi)固定手術(shù)，不僅使肺部并發(fā)癥較低，而且縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間及重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間[6]。遠(yuǎn)期效果內(nèi)固定術(shù)遠(yuǎn)比傳統(tǒng)方法更具優(yōu)勢(shì)[7]。

傳統(tǒng)外固定方式治療多發(fā)肋骨骨折，雖可緩解反常呼吸，減輕胸痛，但其不能有效改善胸壁塌陷，從而使肺順應(yīng)性下降[8,9]。對(duì)于病情較重的連枷胸患者，行肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定，可使胸壁穩(wěn)定，術(shù)后加強(qiáng)呼吸道管理和有效的疼痛控制，以及必要的早期通氣支持，可以給患者帶來明顯的益處[10]。尤其是對(duì)合并高血壓病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，術(shù)前存在長期大量吸煙，肺部挫傷嚴(yán)重，肺部滲出較多者，手術(shù)效果較為滿意。肋骨骨折內(nèi)固定可以明顯減少嚴(yán)重創(chuàng)傷患者呼吸機(jī)的使用時(shí)間，減少并發(fā)癥，縮短患者康復(fù)時(shí)間[11]。術(shù)后加強(qiáng)呼吸道管理對(duì)于減少肺部感染、肺不張等肺部并發(fā)癥也同樣重要。

肋骨骨折胸腔鏡下記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)患者胸廓外形恢復(fù)效果明顯，術(shù)后明顯減輕了患者疼痛及不良并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者康復(fù)，并明顯縮短住院時(shí)間。

[1] 陸善偉,鐘竑,徐懷陽.電視胸腔鏡聯(lián)合形狀記憶合金環(huán)抱器接骨板治療多發(fā)性肋骨骨折[J].中國胸心血管外科雜志，2012,12(2):210-212.

[2] 宗行萬之助.疼痛的評(píng)估：用特殊的視覺模擬評(píng)分法作參考(VAS)[J].疼痛學(xué)雜志,1994，2(4):153.

[3] Park S.Clinical analysis for the correlation of intra-abdominal organ injury in the patients with rib fracture[J].Korean J Thorac Cardiovasc Surg,2012,45(4):246-250.

[4] 蘇志勇,張鐿雷，姜天爍，等.聚左旋乳酸可吸收肋骨釘治療重癥肋骨骨折患者的適應(yīng)證探討[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2010,17(5):423-424.

[5] Nirula R,Diaz J,Trunkey D,et al.Rib fracture repair:indications,technical issues,and future directions[J].World J Surg,2009,33(1):14-22.

[6] Anaka H, Yukioka T,Yamaguti Y,et al.Surgical stabilization of internal pneumatic stabilization:a prospective randomized study of management of severe flail chest patients[J].J Trauma,2002,52(4):727-732.

[7] 任明明,孔繁義,宋翔,等.胸腔鏡輔助爪形接骨板內(nèi)固定手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折24例[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2012(05):574-575.

[8] 邵仁德,魯厚道,吳忠展.BIPAP模式治療連枷胸合并肺挫傷[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008，7(8)：23-24.

[9] 羅玉龍,蘇鵬霄,李超峰.多發(fā)肋骨骨折內(nèi)固定治療臨床應(yīng)用比較[J].吉林醫(yī)藥,2009,30(7)：589-591.

[10]Balci AE,Ozalp K,Duran M,et al.Flail chest due to blunt trauma: clinical features and factors affecting prognosis[J].Ulus Travma Acil Cerrahi Derg,2004,10(2):102-109.

[11]Nirula R,Allen B,Layman R,et al.Rib fracture stabilization in patients sustaining blunt chest injury[J].Am Surg,2006,72(4):307-309.

(2015-01-08收稿 2015-03-10修回)

Internal fixation of memory alloy embracing fixator by VATS for treatment of multiple fractured ribs

WangHong,SuiZhihui,GaoTaotao,etal

DepartmentofCardiothoracicSurgery,HuainanEasternHospital,Huainan232000,China

Objective To observe and assess the therapy efficacy of internal fixation of memory alloy embracing fixator by VATS for the treatment of multiple fractured ribs. Methods Retrospective study was conducted from September 2006 to December 2014 on 34 patients with the therapy of internal fixation of memory alloy embracing fixator by VATS for the treatment of multiple fractured ribs, versus 24 patients with the traditional non-operative therapy in the same period of time. The associated indexes of the two groups were recorded respectively, including time of chest-pain onset, volume of chest tube drainage, run-time of ventilator, length of stay and complication occurrence rate, etc. Results The recorded indexes of the VATS group were eminently shorter or less than those of the control group (P<0.05). Conclusion Therapy of internal fixation of memory alloy embracing fixator by VATS for the treatment of multiple fractured ribs is superior with less surgical trauma, simpler operation, faster recovery and further improvement of patient's life quality.

Video-assisted thoracoscopic surgery(VATS)；Rib fracture；Internal fixation

232000 安徽省淮南市東方醫(yī)院集團(tuán)總院心胸外科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.07.022