董福龍

·醫(yī)學(xué)教育·

七年制本碩醫(yī)學(xué)生骨科臨床見習(xí)帶教的探索與實踐

董福龍

根據(jù)七年制本碩醫(yī)學(xué)生骨科臨床見習(xí)的特點，培養(yǎng)良好的人文素質(zhì)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，從規(guī)范醫(yī)療文書及病歷的書寫、準確采集病史、規(guī)范骨科查體、正確閱讀影像學(xué)資抖、掌握基本技能操作等方面強化骨科學(xué)基本功的訓(xùn)練，加強臨床思維能力的培養(yǎng)，從而達到提高臨床教學(xué)質(zhì)量的目的。

骨科學(xué)；臨床見習(xí)；教學(xué)方法

進入21世紀，醫(yī)學(xué)模式加速從單純的生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，對醫(yī)學(xué)生的臨床教育提出了更高的要求[1]。目前，國內(nèi)外實行的多年制醫(yī)學(xué)教育使得醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)顯著提高，使臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)工作面臨更大的挑戰(zhàn)。骨科學(xué)是一個重要的臨床學(xué)科之一，臨床見習(xí)在骨科的臨床教學(xué)過程中占有重要地位，在骨科的臨床醫(yī)學(xué)教育中起著承上啟下的作用[2]。由于骨科涉及系統(tǒng)較多，見習(xí)教學(xué)任務(wù)較重，加之臨床見習(xí)時間相對較短，學(xué)生們在見習(xí)時易于出現(xiàn)適應(yīng)障礙，難以融入到臨床工作中去，同時帶教老師也感到很難保質(zhì)保量地完成教學(xué)任務(wù)。作為全國較早試點七年制的院校，安徽醫(yī)科大學(xué)從2002年開始招收七年制本碩專業(yè)的醫(yī)學(xué)生，其臨床見習(xí)階段大部分都在第一附屬醫(yī)院中進行，在七年制醫(yī)學(xué)生骨科臨床見習(xí)帶教中進行了有益的探索與實踐，取得了良好的教學(xué)效果。

1 骨科學(xué)臨床見習(xí)的特點

骨科臨床見習(xí)最大特點是直觀性與復(fù)雜性并存。臨床見習(xí)一般是在住院部病房完成，也有部分內(nèi)容可在門診進行，其教學(xué)目的是使醫(yī)學(xué)生產(chǎn)生對骨科初步的感性認識，也是對課堂上所學(xué)知識的進一步驗證和補充。與理論課的教學(xué)相比，骨科的臨床見習(xí)有著自身的特點，見習(xí)的教學(xué)內(nèi)容更加形象、生動，更加貼近生活，這是吸引學(xué)生的最主要原因。骨科學(xué)的研究對象不僅包括骨骼，還包括全身的運動系統(tǒng)，例如：關(guān)節(jié)、肌肉肌腱、周圍血管神經(jīng)等。骨科的?？企w檢較多，手法復(fù)位及內(nèi)固定治療更是種類繁多，這些都很容易讓剛剛步入臨床的醫(yī)學(xué)生感到無所適從。另外，骨科疾患的診斷治療往往牽涉到眾多部位的局部解剖學(xué)知識，而大多數(shù)學(xué)生對系統(tǒng)解剖比較熟悉而對局部解剖學(xué)感到比較陌生難懂。上述特點都給骨科的臨床見習(xí)帶來困難，導(dǎo)致學(xué)習(xí)積極性不高。因此，在臨床見習(xí)帶教中要注意引導(dǎo)學(xué)生由表及里、由外而內(nèi)，透過疾病的表象看到疾病的本質(zhì)。

2 明確教學(xué)目的

在完成骨科理論課的教學(xué)工作后，帶教老師應(yīng)根據(jù)教學(xué)大綱的要求有針對性地做臨床見習(xí)的帶教準備。在帶教準備的過程中應(yīng)重視見習(xí)典型病例的選擇，應(yīng)盡量選擇臨床常見病和多發(fā)病，特別是骨科臨床的典型、重點病例。由于目前的醫(yī)患關(guān)系普遍較為緊張，加之患者隱私意識和自我保護意識的增強，導(dǎo)致在臨床見習(xí)的帶教過程中出現(xiàn)患者的不理解、不配合。因此，在臨床見習(xí)帶教前應(yīng)注意了解患者的具體病情，在發(fā)掘典型病例的同時盡量與患者及其家屬溝通，使其理解臨床醫(yī)學(xué)教育的特殊性，以取得患者的理解配合，以免患者在教學(xué)過程中出現(xiàn)不配合甚至反感情緒。骨科學(xué)的內(nèi)容是具體客觀的，有時候又是概括抽象的，臨床上常見的四肢骨折、脫位(如尺橈骨骨折、脛腓骨骨折、股骨干骨折等)大多比較形象直觀，通過典型的臨床表現(xiàn)和體格檢查以及影像學(xué)檢查大多可以明確發(fā)現(xiàn)病變部位并得出診斷。在臨床見習(xí)帶教前，帶教老師應(yīng)先通覽教學(xué)大綱的要求和教學(xué)目的，必要時可進行簡單的試講，以明確學(xué)生在骨科見習(xí)中應(yīng)掌握的重點內(nèi)容。

3 加強人文素質(zhì)、醫(yī)德培養(yǎng)和醫(yī)患溝通能力的培訓(xùn)

很多醫(yī)學(xué)生剛進入臨床見習(xí)時，由于角色還沒有完成轉(zhuǎn)變以及缺乏社會閱歷，在臨床工作中常常不知所措。在臨床見習(xí)過程中，同學(xué)們將書本上的疾病和現(xiàn)實中的疾病結(jié)合起來，逐漸形成自己的臨床思維，并逐漸實現(xiàn)從醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)變。因此，在見習(xí)的整個過程中，帶教老師都需要以身作則，耐心、細致地進行臨床教學(xué)指導(dǎo)，幫助醫(yī)學(xué)生擺脫心理束縛，使他們盡快適應(yīng)臨床環(huán)境，熟悉各項臨床醫(yī)療工作。人是臨床醫(yī)學(xué)服務(wù)的核心，因此，需要理論和實踐很好地結(jié)合。在教學(xué)中要使學(xué)生明白救死扶傷是醫(yī)務(wù)工作者的神圣職責(zé)，健康所系、性命相托是我們對生命的承諾，既要尊重患者的選擇權(quán)、知情權(quán)，又要保護患者的隱私權(quán)。帶教老師自身的醫(yī)德會對學(xué)生產(chǎn)生潛移默化的影響。所以，在教學(xué)過程中應(yīng)該以德育德，這對帶教者本身也是一種提高[3]。

現(xiàn)今很多醫(yī)療投訴和糾紛常常是由于醫(yī)患之間溝通不暢造成的。而醫(yī)學(xué)生常對如何處理好醫(yī)患關(guān)系感到茫然，容易忽視患者的心理訴求，常常在不經(jīng)意間使自己成為醫(yī)療投訴和糾紛的對象。因此，在醫(yī)學(xué)生剛剛開始接觸臨床時就應(yīng)指導(dǎo)他們重視培養(yǎng)溝通能力以及形成和諧的人際關(guān)系，強調(diào)職業(yè)道德與人文關(guān)懷，充分考慮到患者在就醫(yī)過程中的困難，做到換位思考。要讓醫(yī)學(xué)生認識到，具備豐富專業(yè)知識，并且具有良好醫(yī)德和人文關(guān)愛精神的醫(yī)務(wù)工作者，才是社會和患者需要的好醫(yī)生。

4 注重教學(xué)方法，強化骨科學(xué)基本功

4.1 規(guī)范醫(yī)療文書及病歷的書寫 在臨床診療活動過程中病歷具有獨特的重要作用，它既是臨床、教學(xué)和科研的重要資料，又是具有法律效力的醫(yī)療文書。實習(xí)生進入臨床后首先要面對的就是病歷、化驗單、檢查單、醫(yī)囑單等各種醫(yī)療文書的書寫。臨床基本功、臨床思維能力和實踐能力的提高都和醫(yī)療文書的書寫密不可分[4]。首先，帶教老師要針對病歷書寫的有關(guān)規(guī)定、?？铺厥庖?、易犯錯誤等問題進行專題的講座和培訓(xùn)。其次，對于怎樣寫好骨科主訴、現(xiàn)病史，以及怎樣進行全身體檢及骨科?？企w檢，怎樣用正規(guī)標準的醫(yī)學(xué)術(shù)語來表達等問題，帶教老師都應(yīng)該對學(xué)生進行專門指導(dǎo)。由于骨科經(jīng)常涉及交通事故和工傷，可能需要進行理賠、糾紛處理及傷殘鑒定，因此骨科病歷的書寫要求更加嚴格，需力保準確和客觀真實。對學(xué)生書寫的病歷，帶教老師要認真的進行修改，找出其問題所在，幫助改進和提高，減少不必要的醫(yī)療糾紛和風(fēng)險。

4.2 準確采集病史 在大學(xué)理論課學(xué)習(xí)階段，學(xué)生都經(jīng)過診斷學(xué)的學(xué)習(xí)，對采集病史的基本步驟及方法等有了大致的了解，但是要想做到客觀、準確、真實地采集骨科?？撇∈愤€必須經(jīng)過長期的臨床訓(xùn)練。俗話說的好“紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行”，因此，掌握這一技能的唯一辦法就是不斷實踐，通過實踐來學(xué)習(xí)和提高。帶教老師應(yīng)該鼓勵學(xué)生盡可能多的接觸患者，了解他們的訴求，并在臨床見習(xí)活動的過程中注意觀察其他醫(yī)務(wù)人員與患者及其家屬的溝通交流、獲取信息的方法，從而掌握醫(yī)患溝通的技巧，提高問診水平。在采集病史時要特別注意引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會結(jié)合各自專業(yè)的特點，注意對骨科?？魄闆r的了解，這也是剛步入臨床的醫(yī)學(xué)生最容易犯的錯誤。例如，對于一個臨床上常見的腰腿痛患者，不僅要詢問患者的發(fā)病年齡、疼痛部位、疼痛性質(zhì)、有無誘因、有無緩解、合并疾病，甚至要了解患者是否抽煙、發(fā)作是否有季節(jié)性這樣的細節(jié)問題，這對診斷和鑒別診斷都將起到至關(guān)重要的作用。另外，在詢問病史時還要注意將醫(yī)學(xué)語言形象化、問診語言通俗化，以便更好地與患者溝通。在臨床教學(xué)實踐中，帶教老師還可以為學(xué)生提供模擬逼真的臨床環(huán)境，以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，采取CBL(case-based learning)的教學(xué)方法發(fā)揮學(xué)生們的積極性、主動性[5]。

4.3 規(guī)范骨科查體 骨科的?？茩z查在骨科疾病的診斷和鑒別診斷中具有不可替代的作用，甚至有些體格檢查能直接確定診斷，例如外傷后如果合并畸形、異?；顒踊蛘吖遣烈?、骨擦感這些體征之一即可確診骨折。由于骨科專業(yè)性較強，?？企w格檢查較為繁雜，涉及運動系統(tǒng)各個方面，且很多專科檢查在診斷學(xué)教學(xué)中僅停留在書本階段，醫(yī)學(xué)生普遍缺乏感性認識，掌握起來很難，因此必須加強這方面的培訓(xùn)。我們探索的經(jīng)驗是在臨床見習(xí)的帶教過程中強化以下幾點：首先，要求學(xué)生查體時按照一定的順序，即按照望、觸、動、量、反射、特殊試驗等順序進行，應(yīng)注意兩側(cè)的對比；其次，在查體時要將患者的主動檢查與被動檢查相結(jié)合；再次，在帶教過程中老師首先要正確示范檢查的手法和注意事項，詳細講解某些特殊檢查的原理、陰性和陽性的表現(xiàn)及其相應(yīng)的臨床意義，例如Thomas征陽性是何種表現(xiàn)，陽性提示髖關(guān)節(jié)病變，髖關(guān)節(jié)病變?nèi)绾螘绊懙窖怠?/p>

4.4 正確閱讀影像學(xué)資料 骨科疾病的診斷非常依賴包括X線、CT、MRI等影像學(xué)資料，閱讀影像學(xué)資料(即俗稱的“閱片”)是骨科醫(yī)生必須熟練掌握的一項基本技能。因此，在骨科臨床見習(xí)中的一項重要任務(wù)就是要逐步培養(yǎng)學(xué)生閱讀影像學(xué)資料的能力。冰凍三尺非一日之寒，閱片能力的提高也是一個日積月累的過程。閱片要按照一定的規(guī)程，只有正確的閱讀方法才能獲得有價值的信息，不遺漏有用的信息。在臨床教學(xué)中，要指導(dǎo)和培養(yǎng)學(xué)生的閱片習(xí)慣和能力，要求學(xué)生對每張X線片的信息要盡可能的看全，不僅要看骨折及骨折塊的形狀，還要看到骨折的部位，可能的診斷和分型，還要考慮到骨折周圍毗鄰的重要解剖結(jié)構(gòu)。特別要注意的是，要結(jié)合體檢情況來看影像學(xué)資料，做到相互印證。

4.5 掌握基本技能操作 骨科是一門實踐性很強的學(xué)科，在臨床教學(xué)中，必須加強臨床基本技能的培訓(xùn)，提高動手能力。在帶教老師的指導(dǎo)下，進行一些必要的操作，要注意操作程序和步驟，盡可能規(guī)范操作，特別要注意無菌原則。使醫(yī)學(xué)生在掌握骨科專業(yè)知識的同時，兼顧外科基本技能方面的訓(xùn)練，從而為今后的職業(yè)生涯打下堅實的基礎(chǔ)。在操作過程中，學(xué)生由于不熟悉操作步驟或者有緊張情緒，可能會導(dǎo)致操作步驟不規(guī)范或者出現(xiàn)錯誤，帶教老師要及時指出錯誤和不足，逐步提高他們的臨床操作技能水平。

5 不斷更新知識，把握學(xué)科發(fā)展脈動

一方面，現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展日新月異，很多與骨科相關(guān)的交叉邊緣學(xué)科，例如：材料科學(xué)、人體工程學(xué)、生物力學(xué)、分子生物學(xué)等相關(guān)學(xué)科都在飛速地發(fā)展。另一方面，骨科的新理論、新技術(shù)、新方法也在不斷涌現(xiàn)，教科書上的知識往往較陳舊，且滯后于臨床的實際發(fā)展情況，無法完全滿足臨床教學(xué)的需要。在見習(xí)的過程中帶教老師可以適當(dāng)簡單介紹一些骨科的發(fā)展簡史，骨科理論的革新，技術(shù)的進步，如新型的生物材料、3D打印技術(shù)等。這樣不僅能開拓醫(yī)學(xué)生視野，拉近他們與臨床實踐的距離，而且可以提高帶教老師的水平，做到教學(xué)相長。

總之，臨床見習(xí)是臨床醫(yī)學(xué)教育中的一個非常重要的階段，起著承上啟下、承前啟后的作用。通過近年來我們采取的上述措施，安徽醫(yī)科大學(xué)七年制本碩專業(yè)的骨科臨床見習(xí)教學(xué)質(zhì)量有了顯著提高，使他們能夠更好地融入到即將開始的臨床實習(xí)，為以后的臨床學(xué)習(xí)工作奠定了堅實的基礎(chǔ)，有力地促進了臨床教學(xué)質(zhì)量的提高。

[1] Bezold C. Health care: thinking ahead[J]. World Health Forum, 1994, 15(2):189-192.

[2] 牟艷晉, 孫國超, 初建國. 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床見習(xí)內(nèi)容與方法改革的研究[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2002, 24(2):57.

[3] 孫大成. 提高師資素質(zhì) 帶動素質(zhì)教育[J]. 西北醫(yī)學(xué)教育, 2000,8 (2):76-78.

[4] 劉磊, 田衛(wèi)東, 李聲偉，等. 在醫(yī)學(xué)教學(xué)中注重培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力[J]. 西北醫(yī)學(xué)教育, 2004,12(2):161-162.

[5] Kulak V, Newton G. A guide to using case-based learning in biochemistry education[J]. Biochem Mol Biol Educ, 2014, 42(6):457-473.

(2015-02-26收稿 2015-05-17修回)

安徽省自然基金面上項目(1508085MH151)

230022 合肥 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.07.035