葉曉勤，王利娜

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，安徽 合肥　230038；

2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥　230061)

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循證學(xué)習模式在《傷寒論》方證案例教學(xué)中的應(yīng)用

葉曉勤1，王利娜2

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，安徽 合肥230038；

2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥230061)

[摘要]《傷寒論》作為中醫(yī)經(jīng)典著作，如何進行有效教學(xué)，從而提高教學(xué)效果，保證教育質(zhì)量，促進中醫(yī)人才的培養(yǎng)，是《傷寒論》教學(xué)過程中值得探討的重要課題。將循證學(xué)習模式應(yīng)用于《傷寒論》教學(xué)，改革傳統(tǒng)的教學(xué)方法，有利于激發(fā)學(xué)生學(xué)習的積極性、主動性和創(chuàng)造性，培養(yǎng)學(xué)生的批判性思維以及創(chuàng)新能力，提高學(xué)生自我更新知識和掌握臨床技能的方法和技巧能力。

[關(guān)鍵詞]傷寒論；自主學(xué)習；方證；案例教學(xué)；循證學(xué)習模式

近年來，我國高等教育理念發(fā)生了很大轉(zhuǎn)變，要求把學(xué)生視為教育改革主要的和負責的參與者，提倡在教學(xué)過程中落實以學(xué)生為中心,加強學(xué)生自主學(xué)習能力的培養(yǎng)已成為高等教育界的基本共識。教學(xué)過程中應(yīng)給予學(xué)生足夠的自主學(xué)習時間，充分調(diào)動學(xué)生自主參與學(xué)習的積極性，設(shè)計適合學(xué)生學(xué)習的教學(xué)方式，讓學(xué)生學(xué)會自主學(xué)習的方法，最大限度地發(fā)揮學(xué)生學(xué)習的積極性、主動性和發(fā)展學(xué)生的各種能力，培養(yǎng)他們的探索與創(chuàng)新精神。現(xiàn)結(jié)合教學(xué)實踐，探討《傷寒論》循證醫(yī)學(xué)思維模式在《傷寒論》方證案例教學(xué)中的應(yīng)用對中醫(yī)院校學(xué)生自主學(xué)習能力的培養(yǎng)。

1從方證案例教學(xué)入手是學(xué)好《傷寒論》的捷徑

方與證是《傷寒論》的核心[1],《傷寒論》載方112首，代表了112個方證，其體現(xiàn)了中醫(yī)理法方藥的一脈相承，并由此開了湯方(方證)辨證的先河。從方證入手是學(xué)習《傷寒論》的捷徑[2]。從某個角度來看，《傷寒論》條文可以看作是多個治療有效的醫(yī)案。張仲景將復(fù)雜多變的病情進行分析歸納，根據(jù)其規(guī)律性，總結(jié)出112個方證，以條文成書。而這112個湯方，因其組方嚴謹，療效卓著，自問世以來，一直被廣泛應(yīng)用于臨床，這也為《傷寒論》方證案例教學(xué)提供了大量詳實有效的案例。在教學(xué)過程中應(yīng)當以方證為中心,適當引入案例分析等方法，重點介紹方證的臨床實際應(yīng)用，建立由證到方的辨證論治的思維模式，可以幫助學(xué)生理解并掌握方證相應(yīng)關(guān)系。選擇的案例要符合教學(xué)大綱的要求，具有典型性和啟發(fā)性，有理論和實際意義，有機地將知識點、重點掌握的內(nèi)容串聯(lián)起來，目的是調(diào)動學(xué)生的學(xué)習主動性，培養(yǎng)綜合分析、全面解決問題的能力。

2《傷寒論》方證中蘊含循證醫(yī)學(xué)思想

循證醫(yī)學(xué)意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”，其主要核心思想之一就是“遵循當前最佳證據(jù)”?！秱摗纷罴炎C據(jù)的組合是通過“證→方”體現(xiàn)出來的，其中所載的112個方證就是張仲景在繼承漢以前醫(yī)學(xué)成就和大量個人成熟臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,構(gòu)筑的《傷寒論》方證證據(jù)體系。可以說《傷寒論》112個方證均有嚴格的脈證標準,臨床醫(yī)生通過具體脈證進行準確的診斷,進而采取有效的治療,這正是開展循證醫(yī)學(xué)研究的目的所在[3]。如少陽病的主癥(原文263、95條)為“口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔”，又言(原文101條)“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！迸R床確認少陽病只需見到少陽病一部分主癥，只要能反映少陽病樞機不利、膽火上炎的病機特點，就可以投以小柴胡湯。

3循證學(xué)習模式可培養(yǎng)學(xué)生探索與創(chuàng)新精神

第三代醫(yī)學(xué)教育改革的核心在于基于崗位勝任能力培養(yǎng)的學(xué)習方式的轉(zhuǎn)變[4]，傳統(tǒng)以教師為中心的灌注式教學(xué)方法培養(yǎng)出來的學(xué)生盡管能較好地掌握基礎(chǔ)理論和基本技能，但創(chuàng)新精神和創(chuàng)新能力不足，導(dǎo)致學(xué)生畢業(yè)后很難適應(yīng)快速的知識更新，難以適應(yīng)新的工作崗位。要讓學(xué)生學(xué)會適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)快速發(fā)展的需求，就需要改變既往傳統(tǒng)的教學(xué)模式，培養(yǎng)學(xué)生主動探索與創(chuàng)新精神,加強學(xué)生自主學(xué)習能力。

循證醫(yī)學(xué)是一種新的醫(yī)學(xué)模式,也是一種新的醫(yī)學(xué)教育模式[5]。從醫(yī)學(xué)教育的角度來看，循證醫(yī)學(xué)是一種基于以問題為基礎(chǔ)的自我教育的技巧和方法，在教學(xué)過程中注意培養(yǎng)學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)思維，充分發(fā)揮學(xué)生的積極性、主動性和創(chuàng)造性，其內(nèi)涵和以學(xué)生為中心的自主學(xué)習教學(xué)模式不謀而合。目前,許多發(fā)達國家都在改進本科生、研究生和繼續(xù)教育課程的教學(xué)目的和方法,強調(diào)循證醫(yī)療和以問題為基礎(chǔ)的自我教育式的學(xué)習方式[6]。在《傷寒論》方證案例教學(xué)過程中引入循證學(xué)習模式，可以讓學(xué)生變被動為主動，充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習和解決臨床實際問題的積極性。案例應(yīng)篩選臨床醫(yī)療實踐中遇到的具有代表性的疑難病例，提出需要解決的具體問題，并結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的技巧和方法，根據(jù)查尋的最新研究證據(jù)，師生共同討論、評價研究證據(jù)的真實性和實用價值，最后結(jié)合具體病例制定診斷、治療決策。在教學(xué)過程中，教師負責指導(dǎo)學(xué)生采用正確的檢索策略和途徑全面地查尋研究證據(jù)，根據(jù)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評價文獻的原則評價研究證據(jù)的真實性和臨床價值，如何將研究證據(jù)與患者具體病情相結(jié)合以解決臨床實際問題，以及指導(dǎo)療效評價。

4循證學(xué)習模式在《傷寒論》課程方證案例教學(xué)中的應(yīng)用舉隅

為加強《傷寒論》教學(xué)理論與臨床實踐的聯(lián)系,提高學(xué)生自我探究的意識和能力，激發(fā)學(xué)生的自主學(xué)習興趣,筆者積極探索將循證學(xué)習模式應(yīng)用在《傷寒論》方證案例教學(xué)中,以期獲得較為滿意的成效?，F(xiàn)以小柴胡湯證案例教學(xué)[7]為例，總結(jié)如下。

案例趙某,男,30歲，2006年11月25日初診。主訴：持續(xù)高熱3個月余。診療經(jīng)過：3個月前因感冒出現(xiàn)高熱,先后在各大醫(yī)院就診,中西藥治療,高熱不退,亦未查出病因,近1周亦見咳嗽有痰,來鄭州向李振華求診。即診見癥：發(fā)熱，惡心，不欲飲食，食后欲吐，倦怠乏力，精神欠佳，睡眠亦可，大便尚可，飲冷易泄，小便渾濁，舌質(zhì)稍紅，舌體稍胖大，舌苔白膩，脈弦滑。問題設(shè)置：①辨證依據(jù)(抓主癥，以脈證為憑)；②立法處方；③藥后調(diào)護；④運用循證醫(yī)學(xué)方法，提煉小柴胡湯的臨床證據(jù)(包括資料來源、檢索方法、文獻納入及排除標準、文獻質(zhì)量評價、證據(jù)薈萃等)；⑤思考(柴胡劫肝陰探討，少陽在生命運動中的地位和生理特點，少陽病變化多端的理論前提，少陽三禁的探討，“血弱氣盡,邪氣因入”探討，“和法”探討，“但見一證便是，不必悉具”探討)

此案李振華在辨證上抓主癥“發(fā)熱、喜嘔、不欲食以及高熱不退”，診斷為邪犯少陽，方用小柴胡湯加減，同時針對兼夾證適當化裁。如該患者服藥數(shù)日不愈,四診見發(fā)熱惡寒等太陽表證,又兼有欲嘔,心下?lián)螑灢皇娴壬訇栕C,而太陽證和少陽證又各居一半時,方用小柴胡湯合桂枝湯加減。通過辨證分析,靈活用藥,師古而不泥,為臨床治療疾病時提供可資借鑒的辨證思路。

同時我們也應(yīng)認識到小柴胡湯的主治病證不僅僅限于“往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔”,以及“口苦,咽干,目?！钡纳訇栕C提綱中諸癥,還可用于其他諸如發(fā)熱性疾病、內(nèi)傷雜病等。通過問題④的設(shè)問，積極引導(dǎo)學(xué)生拓展小柴胡湯在少陽病以及其他類疾病的臨床應(yīng)用，并通過數(shù)據(jù)庫查閱相關(guān)文獻，指導(dǎo)學(xué)生評價文獻的真實性和實用價值，最后結(jié)合具體病例制定診斷、治療決策。正如《傷寒論》101條“傷寒中風,有柴胡湯證,但見一證便是,不必悉具”。

本案例描述簡潔、術(shù)語規(guī)范，體現(xiàn)了國醫(yī)大師李振華辨治少陽病證的經(jīng)驗。設(shè)置的問題緊扣《傷寒論》教學(xué)大綱，突出重點，由淺入深，難度適宜。在案例式教學(xué)的同時結(jié)合循證學(xué)習的方法，既激發(fā)了學(xué)生自我探究的意識和能力，又使學(xué)生獲得了小柴胡湯證方證的知識點，達到了小柴胡湯證的教學(xué)目標。

5結(jié)語

《傷寒論》作為臨床基礎(chǔ)學(xué)科的重要組成部分,兼?zhèn)淞嘶A(chǔ)及臨床學(xué)科的性質(zhì)。因此，要想真正學(xué)好《傷寒論》，不僅要學(xué)習其理論體系,掌握《傷寒論》的診治精髓,還需要提高學(xué)生經(jīng)方的臨床實際運用能力。因此，進行教學(xué)改革的宗旨就是以《傷寒論》原著為核心,以臨床實用為宗旨,使經(jīng)典課程回歸臨床，建立讓學(xué)生“早臨床、多臨床”的教學(xué)模式。循證學(xué)習模式結(jié)合方證案例式教學(xué)方法的應(yīng)用，改變了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育導(dǎo)致的學(xué)生自我探究的意識和能力不足的弊端，特別是循證學(xué)習模式的引入，其是以循證理論為基礎(chǔ)的基于“證據(jù)”的學(xué)習模式[8]，即以教師為指導(dǎo)，以學(xué)生為中心，依托傳統(tǒng)紙質(zhì)學(xué)習資料和網(wǎng)絡(luò)資源等權(quán)威學(xué)習證據(jù)，以解決學(xué)生實際學(xué)習問題，著重培養(yǎng)學(xué)生自我探究的意識和能力，從而達到提高經(jīng)方的臨床應(yīng)用水平和自主學(xué)習能力的目的。

循證學(xué)習模式結(jié)合方證案例式教學(xué)方法的應(yīng)用，要求教師在《傷寒論》教學(xué)過程中除了教授最基本的醫(yī)學(xué)理論知識外，還應(yīng)注意培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維方法和積極探索的創(chuàng)新思維能力。在教學(xué)過程中，以臨床問題為基礎(chǔ)，充分調(diào)動學(xué)生自主學(xué)習的積極性，從而提高教學(xué)效果，保證教育質(zhì)量。對學(xué)生而言，不僅要學(xué)習掌握最基本的理論知識，而且要了解、學(xué)習循證醫(yī)學(xué)的概念、研究方法，掌握本學(xué)科領(lǐng)域最新的科學(xué)證據(jù)，學(xué)會如何獲取這些證據(jù)。學(xué)會以臨床問題為基礎(chǔ)，運用循證醫(yī)學(xué)的方法，去解決臨床上出現(xiàn)的新問題、新課題，逐漸培養(yǎng)創(chuàng)新精神、創(chuàng)新能力。學(xué)生通過這種教學(xué)模式的學(xué)習，有利于培養(yǎng)其主動學(xué)習、自我更新知識和創(chuàng)新意識能力，為樹立正確、科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀和為規(guī)范其今后的臨床實踐行為奠定基礎(chǔ)。

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·教學(xué)研究·

收稿日期：(2015-06-10；編輯：張倩)

作者簡介：葉曉勤(1972-)，男，博士，講師

基金項目：教育部中醫(yī)學(xué)專業(yè)綜合改革試點項目(ZG0228)；安徽中醫(yī)藥大學(xué)校級教學(xué)研究項目(2013xjzc003；2014xjjy015)

[中圖分類號]G4[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2015.06.027