朱興國，王恒建，王成宏

(安徽省合肥市第一人民醫(yī)院普外科，安徽合肥 230031)

與傳統(tǒng)的膽囊切除術(cholecystectomy)相比，腹腔鏡膽囊切除術(laparoseope cholecytrctomy，LC)具有微創(chuàng)、痛苦小、康復快的優(yōu)點，廣泛應用于外科膽囊切除中，但術中偶有膽管損傷、術后膽管殘余結石等并發(fā)癥的出現(xiàn)［1］。腹腔鏡下術中膽管造影(intraoperative cholangiography，IOC)可有效降低上述并發(fā)癥的發(fā)生，提高療效［2］。我院近年來對94例在行腹腔鏡下膽囊切除患者，疑似有膽總管及膽囊管結石殘留的可疑病例選擇性的經(jīng)膽囊管插管膽道造影術，可有效的減少了膽道陰性探查，預防膽管損傷，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 94例患者均為2010年10月—2014年1月合肥市第一人民醫(yī)院普通外科行LC手術，患者術中行膽囊管膽道造影，其中男38例，女56例;年齡33.1～76.2歲，平均(53.7±9.6)歲。本組患者均有反復上腹部疼痛不適病史，既往合并膽源性胰腺炎16例，曾經(jīng)伴皮膚、黏膜黃染6例。61例患者血清血檢查顯示血清膽紅素、轉氨酶、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉移酶輕度增高。

1.2 影像學檢查 94例患者均行彩色超聲檢查，均提示膽囊結石，其中18例膽總管輕度擴張，8例膽囊壁明顯增厚，6例膽囊呈萎縮樣改變。25例行CT檢查，9例提示膽囊管結石，8例膽囊周圍炎，5例膽總管輕度擴張。8例行磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查，均提示膽總管輕度擴張，膽總管可疑結石3例。

1.3 造影指證 本組研究中，采用的膽管造影指證如下［2］:(1)膽總管直徑≥10 mm，未能排除膽總管結石者;(2)B超示膽總管直徑＜10 mm，但既往有皮膚、黏膜黃染的黃疸病史，排除肝炎者;(3)影像學檢查雖未發(fā)現(xiàn)膽總管結石，但膽囊管直徑≥結石直徑者;(4)既往合并膽源性胰腺炎者，雖術前檢查未發(fā)現(xiàn)結石，或因膽總管下端細小結石，普通器械探查難以發(fā)現(xiàn)者;(5)膽囊三角解剖不清，為防止膽管損傷者。

1.4 手術和造影方法 全身麻醉下，LC行三孔或四孔法。暴露、解剖膽囊三角，緊貼膽囊頸部游離出膽囊管和膽囊壺腹部，近膽囊頸部鈦夾夾閉，防止膽汁和結石外漏。于膽囊管前壁剪一小切口，即見溢出的膽汁。若膽囊管下段有結石，可用分離鉗輕夾，將結石自切口擠出。直視下，用膽管造影鉗自操作孔(右鎖骨中線肋緣下或劍突下)將膽管造影管(硬膜外硅膠管或輸尿管導管)插入膽囊管內(nèi)，深度約1.0～2.5 cm，置管前用生理鹽水將導管內(nèi)空氣排凈并確認無漏液，鈦夾或絲線結扎固定緊貼切口下方夾住固定，回抽見膽汁后緩慢注入20～40 mL 38%泛影葡胺造影，當推入造影劑一半以上時，C臂X線機連續(xù)動態(tài)觀察并攝片，觀察肝內(nèi)膽管、肝外膽管和膽總管下段等情況。若有膽管結石，行腹腔鏡下膽總管切開纖維膽道鏡取石術，術后留置“T”管引流或直接縫合，也可中轉開腹手術探查或行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開取石。若造影未見膽總管結石，即拔除造影管，在造影口近端鉗閉并離斷膽囊管，剝離膽囊床，切除膽囊。若有膽管損傷、局部炎癥黏連嚴重等情況時，應及時中轉開腹。若插管失敗或膽囊管顯露不明顯，可直接行膽總管穿刺造影。為使肝內(nèi)膽管顯影良好，可采用平臥位得造影體位，頭低足高(約15°)為佳。造影結束后將造影劑盡量抽盡。

2 結果

術中造影采用可移動的C型臂X線機觀察造影效果，耗時(14.8±3.6)min。94例患者中，91例膽道造影成功，成功率96.8%。造影結果提示16例膽總管結石，3例膽囊管結石，發(fā)現(xiàn)副肝管3例，另有2例發(fā)現(xiàn)有膽管損傷。3例膽囊管結石在腔鏡下膽囊管切開取石;3例副肝管在腹腔鏡下給予縫扎。21例行中轉開腹手術，其中16例膽總管結石均實施中轉開腹，行“膽總管切開取石+T管引流”;失敗3例，均因置管失敗，中轉開腹行膽總管切開探查。2例膽管損傷中轉開腹行膽管修補+T管引流，94例患者均未見造影相關的并發(fā)癥。

3 討論

約15%的膽囊結石患者可伴有膽總管結石，為確定手術方案，LC手術前患者行B超、CT或磁共振等胰膽管成像檢查，但膽管結石漏診的時有發(fā)生。B型超聲檢查是膽道結石首選，但因為氣體干擾等原因B超檢查存在漏診率，尤其是膽總管下段結石，有報道其的檢出率僅64.8%;而CT檢查因掃描層厚的原因，對微小和低密度的結石不易發(fā)現(xiàn)，檢出率約80%［3］。血清學肝功能(血清膽紅素、轉氨酶等)檢查雖可表明患者有膽汁淤積、肝功能損害，但病因不能確定。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retryrade cholangio pancreatograph，ERCP)屬于有創(chuàng)操作，患者痛苦大，并發(fā)癥(膽道出血、損傷、胰腺炎發(fā)作等)多且嚴重，費用高，且其操作復雜，不能在基層醫(yī)院常規(guī)開展［4］。在腹腔鏡下進行LC手術操作，觸感不強，有遺漏膽管結石和損傷膽管的可能。尤其是急性膽囊炎合并膽道結石的患者，術前準備往往不夠充分，炎癥導致黏連，局部解剖關系不明，手術操作時誤傷膽管或將結石誤排入膽總管的可能［5］。本組研究表明，在麻醉下進行的術中膽道造影，操作簡單，造影時間短，患者痛苦小，成功率高，造影后無并發(fā)癥發(fā)生，費用低，不延長患者的住院時間，也適合在基層醫(yī)院開展。

膽管損傷是LC手術常見并發(fā)癥，多因膽管解剖不清所致，術中膽道造影可及時發(fā)現(xiàn)由于膽管識別錯誤引起的膽管損傷，能分辨清楚膽囊管和膽總管近端及其匯合處、肝總管遠端，有利于正確分離膽囊三角區(qū)和安全止血，預防LC膽管損傷的關鍵。同時，術中膽道造影可減少和避免膽道陰性探查導致膽管損傷。而且，臨床上有很多患者有膽道結石而無臨床癥狀，LC術中行腹腔鏡下術中膽管造影，未發(fā)現(xiàn)膽管結石的患者，不需行膽道探查術;若發(fā)現(xiàn)患者有膽道結石，可中轉開腹行膽道探查術［6］。本組LC行術中膽道造影94例，發(fā)現(xiàn)膽總管結石16例，膽囊管結石3例，副肝管3例。3例膽囊管結石在腔鏡下膽囊管切開取石;21例(22.3%)行中轉開腹手術，從而避免了近80%的患者不必要的膽總管探查，符合文獻報道至少有2/3的患者通過膽囊管膽道造影可避免膽總管探查的結論［7］。而且通過術中膽道造影顯示膽道走行、解剖形態(tài)、有無術中膽道損傷和相互關系，及時發(fā)現(xiàn)解剖異常，避免膽道損傷或病變殘留。本組有2例急診手術患者，因為膽囊三角區(qū)嚴重黏連，肝管、膽囊管、膽總管無法辨認清楚，把膽總管誤認為是膽囊管進行插管造影，但始終無法顯影肝內(nèi)膽管，及時中轉開腹，行“膽囊切除術+膽管修補+T管引流”，2例患者未出現(xiàn)嚴重后果。故膽道造影可及時發(fā)現(xiàn)膽管損傷，防止更為嚴重膽管損傷發(fā)生。

是否對所有的行LC患者常規(guī)術中膽道造影目前尚存在爭議，有研究認為，只要患者條件允許均應實施術中膽道造影，相對于其他檢查手段，術中膽道造影可提供更為可靠、直觀、清晰的圖像。但我們認為，LC患者常規(guī)術中膽道造影其陽性率較低，同時也延長了患者手術時間、增加費用、有一定的并發(fā)癥的風險;且患者術前已進行了影像學、血清學等相關檢查。故應選擇性術中膽道造影，使其更具針對性［8］。本組94例患者均為同期選擇性的LC患者，本組有16例膽總管結石，術中膽道造影檢查提示3例膽囊管結石，3例副肝管，2例膽管損傷，陽性率達25.5%。16例膽總管結石患者中，有9例膽總管結石膽總管直徑在正常范圍內(nèi)，術前B超、CT均未提示存在膽總管結石。因此，受腸道氣體、操作者的技術及主觀因素影響，B超、CT對膽總管下段小結石檢出率不高，合理選擇和應用術中膽道造影，可提高膽道結石診斷的準確率。

總之，選擇性的術中經(jīng)膽囊管膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術中方法簡單、安全，可以減少膽總管及膽囊管結石的殘留，準確了解膽管內(nèi)情況，避免不必要的膽道陰性探查，預防膽管損傷，制定可靠的手術方案，降低手術風險，值得臨床推廣應用。

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