摘要：為探討循證法在護(hù)生鼻飼教學(xué)中的應(yīng)用、教學(xué)效果及影響因素，采用把460例鼻飼護(hù)生隨機分成兩組，即對照組采用常規(guī)護(hù)理方法，實驗組應(yīng)用循證教學(xué)的方法，提出問題、查閱資料、獲得循證支持，再進(jìn)行教學(xué)干預(yù)。結(jié)果表明將循證教學(xué)方法應(yīng)用鼻飼護(hù)生的教學(xué)中，有效地降低了恐懼的發(fā)生率，提高護(hù)生置管率，提高教學(xué)質(zhì)量。由此得出結(jié)論，循證教學(xué)方法采用的選取護(hù)生示教成功率及采用漸進(jìn)性模擬訓(xùn)練對學(xué)生進(jìn)行教學(xué)，對于鼻飼操作恐懼癥的操作很有效，特別是示教成功率越高，示范護(hù)生反應(yīng)創(chuàng)傷越小，對于減輕焦慮有很好的效果。

關(guān)鍵詞：循證法；護(hù)生；鼻飼教學(xué)

中圖分類號：G642.41 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2014）48-0192-02

解剖生理對插胃管的影響鼻腔局部解剖鼻中隔前下方有“黎氏動脈叢”，即鼻前庭部的“易出血區(qū)”[1]，受刺激或創(chuàng)傷易引起出血，內(nèi)側(cè)壁即鼻中隔，一般較平整，前經(jīng)鼻前庭通鼻孔，后經(jīng)后鼻道通向鼻咽部和口咽部。由于人的大腦意識對吞入的非食物（如胃管）有排異心理，又由于咽部黏膜神經(jīng)分布豐富的特點，對異物極為敏感。有一定硬度的胃管需從鼻孔經(jīng)咽喉、食管進(jìn)入胃內(nèi)，極易引起惡心、嘔吐、嗆咳，使胃管難以順利通過咽喉部，造成胃管盤曲在口腔或咽喉部，或?qū)⑽腹車I出，甚至誤入氣管[2]。鼻腔感覺神經(jīng)豐富，對外來刺激較敏感，采用常規(guī)方法置管時，胃管成人經(jīng)鼻胃管置入失敗在臨床上比較常見，發(fā)生率為8%。鼻胃管置入對在校護(hù)理學(xué)生恐懼因素多、危害大，它不僅引起教師操作過程的中斷和對護(hù)理學(xué)生情緒和行為的消極影響，也造成護(hù)理學(xué)生身體損傷，影響教學(xué)效果。如何對在校護(hù)理學(xué)生正確指導(dǎo)，傳授這一重要技能。國外護(hù)理學(xué)院常采用昂貴智能病人進(jìn)行教學(xué)與訓(xùn)練，我國現(xiàn)有護(hù)理學(xué)院因資金匱乏，仍采用傳統(tǒng)授課方法，但教學(xué)效果欠佳，護(hù)理學(xué)生在校期間不能嫻熟掌握鼻胃管正確置入方法，僅僅完成教學(xué)任務(wù)。降低了護(hù)理學(xué)生畢業(yè)后服務(wù)患者早期供給營養(yǎng)、藥物的路徑，影響護(hù)理質(zhì)量和工作效率，惡化護(hù)患關(guān)系，并導(dǎo)致不良的外延效應(yīng)。準(zhǔn)確的評估在校護(hù)理學(xué)生鼻胃管置入操作恐懼因素并探討科學(xué)的教學(xué)方法，是提高臨床鼻胃管置入成功率的第一步。在鼻飼教學(xué)中，護(hù)生所遇到的壓力源，對護(hù)生學(xué)習(xí)有較大的沖擊。怎樣應(yīng)對壓力源而采取科學(xué)的教授方法，確保護(hù)生身心健康、掌握護(hù)理專業(yè)知識、將來更好為患者服務(wù)、提高教學(xué)質(zhì)量。為此，本研究擬依據(jù)心理測量學(xué)的原理，編制護(hù)理學(xué)院護(hù)理學(xué)生在校初次鼻胃管置入恐懼癥評估問卷，并結(jié)合生理指標(biāo)和相關(guān)心理因素的分析驗證其應(yīng)用效果，為進(jìn)一步開展實踐教學(xué)，安全實施并準(zhǔn)確掌握供標(biāo)準(zhǔn)化的測量工具。鼻胃管置入操作恐懼因素的相關(guān)研究的缺失，尤其對護(hù)理學(xué)生更為空白。本研究主要參考焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale SAS）由華裔教授Zung編制（1971）。根據(jù)我學(xué)院護(hù)理學(xué)生特點，進(jìn)行修訂，并增加護(hù)理學(xué)生鼻胃管置入操作恐懼因素的調(diào)查，從而使教師對鼻胃管置入操作恐懼護(hù)理學(xué)生進(jìn)行測量成為可行。簡單隨機抽樣調(diào)查時的樣本含量估計公式：N=K×Q/P。K值是根據(jù)研究項目的容許誤差大小而定。容許誤差為10%，K=400；容許誤差為15%，K=178；容許誤差為20%，K=100。N為調(diào)查人數(shù)、P為某病的預(yù)期患病率，Q=1-P。整群抽樣時在簡單隨機抽樣的基礎(chǔ)上樣本量增加50%。據(jù)文獻(xiàn)報道，P=50%：按簡單隨機抽樣：N=400×（1-58%）/58%=289.66整群抽樣：N=289.66+289.66×50%≈435，考慮誤差影響因素，460為最終樣本量。本課題隨機抽樣我院護(hù)理專業(yè)學(xué)生460名，年齡18-23歲，男生32名，其余均為女生。分別運用不同教學(xué)方法置入鼻胃管，對護(hù)生及被操作者的自我認(rèn)知、自我感受、成功率等進(jìn)行統(tǒng)計分析。通過對不同的結(jié)果標(biāo)注整理，分析其形成原因，對有爭議的問題反復(fù)測試，得出結(jié)論。將循證教學(xué)方法運用到鼻飼護(hù)生的教學(xué)中，采用的選取護(hù)生示教成功概率及漸進(jìn)性模擬訓(xùn)練對學(xué)生進(jìn)行教學(xué)、標(biāo)注。對于鼻飼操作恐懼癥的護(hù)生操作很有效，特別是示教成功率越高，示范護(hù)生反應(yīng)創(chuàng)傷越小，對于減輕焦慮有顯著的效果。對我院鼻飼操作的護(hù)生，進(jìn)行問卷調(diào)查并在教學(xué)工作中提出相應(yīng)的調(diào)試對策，提高學(xué)生對壓力源的應(yīng)對能力，以提高護(hù)理教學(xué)質(zhì)量。

一、調(diào)查對象和主要壓力源

1.調(diào)查對象。采用焦慮問卷調(diào)查方式，共發(fā)出問卷460份，有效460份。均是我醫(yī)學(xué)院在校某年級鼻飼操作護(hù)生460名，年齡18～23歲，男生32名，其余均為女生。

2.鼻飼操作學(xué)習(xí)中主要壓力源。①掌握操作要領(lǐng)慢；②專業(yè)課學(xué)習(xí)成績不理想；③對執(zhí)行鼻飼操作恐懼[1]；④被執(zhí)行鼻飼操作時恐懼；⑤同學(xué)之間人際關(guān)系不和諧；⑥對未來職業(yè)就業(yè)環(huán)境的陌生；⑦操作失敗焦慮。

二、設(shè)計量表、詢證教學(xué)

1.注重循證教學(xué)法。在講授技能操作課程時，運用循證教學(xué)方法，先采取問卷調(diào)查，查找壓力源，進(jìn)行分值統(tǒng)計，再選取焦慮分值低的護(hù)生示教，鼻飼成功率及采用漸進(jìn)性模擬訓(xùn)練對學(xué)生進(jìn)行教學(xué)，對于鼻飼操作恐懼癥的操作很有效，特別是示教成功率越高，示范護(hù)生反應(yīng)創(chuàng)傷越小，對于減輕焦慮有很好的效果。教師應(yīng)注重循證教學(xué)方法運用，從量表的分析到動作的分解再到連貫動作再強化分解難點動作。采用問卷—分析—選生—示教—模擬練習(xí)—再示教—再操作—干預(yù)的詢證教學(xué)模式，其中在分析及選擇示教學(xué)生時，就針對學(xué)生心理量表進(jìn)行分析，抽選出心理素質(zhì)較好的學(xué)生進(jìn)行示范教學(xué)，再在示教中重點針對學(xué)生壓力源詳細(xì)強化指導(dǎo)、講解，并有的放矢的重點講解學(xué)生擔(dān)心、焦慮的問題。側(cè)重幫助護(hù)理學(xué)生發(fā)展“成功心理定式”。操作成功后，再邀請被示教的學(xué)生談感受，對其他同學(xué)觸動較大。

2.指導(dǎo)護(hù)生正確認(rèn)知。為能達(dá)到預(yù)期的教學(xué)效果，避免壓力因素過于集中，課程設(shè)計分時段教學(xué)。當(dāng)護(hù)生發(fā)現(xiàn)自己認(rèn)知能力上升時，可有效提高學(xué)習(xí)自信心、積極性和主動性。采取分組教學(xué)，設(shè)計學(xué)習(xí)目標(biāo)，鼓勵護(hù)生實踐。

3.運用多媒體輔助演示。針對護(hù)理學(xué)生初次進(jìn)行鼻飼侵入性操作緊張、焦慮，不敢順利進(jìn)行鼻飼操作的情況，合理運用多媒體演示鼻飼插管操作的分解動作和進(jìn)入體內(nèi)過程，分組指導(dǎo)護(hù)理學(xué)生用仿真模型進(jìn)行初次操作，分解步驟練習(xí)，直至達(dá)到操作熟練。再根據(jù)測量表分組安排焦慮分值低的學(xué)生先進(jìn)行鼻飼實際操作，提高置管感受的認(rèn)知感，在每名護(hù)理學(xué)生都順利完成操作后，教師再進(jìn)行鼻飼操作后測量問卷調(diào)查及小結(jié)工作，教師注重在鼻飼操作過程中正確運用詢證的方法，不但能增強護(hù)理學(xué)生對自己成功置入鼻胃管操作成功而帶來的成就感，更能在整個置管過程中因扮演被置入病人而體驗到重點環(huán)節(jié)的要點操作正確的方法，是遵循詢證教學(xué)法的突出優(yōu)點。endprint

4.分析、查找失敗原因，教師指導(dǎo)掌握正確置管操作要領(lǐng)，對于置管操作中出現(xiàn)失誤或失敗的護(hù)理學(xué)生，采取針對量表考慮壓力源，指導(dǎo)護(hù)理學(xué)生克服恐懼、害怕，掌握正確的鼻飼操作要領(lǐng)。

5.指導(dǎo)學(xué)生移情。教師應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)護(hù)理學(xué)生從體驗患者的心理感受出發(fā)，從患者的角度看待鼻飼操作過程中應(yīng)注意的問題，以最大限度地減輕或減低患者的痛苦為操作目的。

三、詢證干預(yù)、有的放矢

1.本課題采用參考焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale SAS）由華裔教授Zung編制（1971）。操作前量表調(diào)查，采用焦慮問卷調(diào)查方式，共發(fā)出問卷460份，有效460份，參與課題評估的護(hù)生460名。年齡18-23歲，男生32名，其余均為女生。具有鼻飼操作恐懼癥學(xué)生為427名，恐懼率為92.92%，女性多于男性。這說明鼻飼操作就護(hù)生中，鼻飼操作恐懼癥的護(hù)生率很高[2]，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于以往的報道，提示本研究對于醫(yī)學(xué)院護(hù)理教學(xué)具有很重要的指導(dǎo)意義。

2.對鼻飼操作恐懼癥相關(guān)因素的研究，研究結(jié)果表明，鼻飼操作恐懼癥總分與性別、年齡、成長背景、排行等均不存在明顯差異（p>0.05），但在鼻飼操作恐懼癥操作支持和教師信任度上存在顯著差異（p<0.05）。

3.在鼻飼操作恐懼癥的教學(xué)方面，選取護(hù)生示教成功率及采用漸進(jìn)性模擬訓(xùn)練對學(xué)生進(jìn)行教學(xué)，結(jié)果表明，示教成功率越高，示范護(hù)生反應(yīng)創(chuàng)傷越小，實驗組恐懼總分下降最大；其次為模擬教學(xué)組，漸進(jìn)式訓(xùn)練；對照組也有明顯降低。

四、討論

1.針對壓力源積極采取相應(yīng)的調(diào)試對策，分析與合理調(diào)試更有利于調(diào)動護(hù)理學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性通過在教學(xué)過程中，分析護(hù)理學(xué)生存在不同壓力源，因事而異，因人而異，分析并有效地采取相應(yīng)的調(diào)試應(yīng)對措施改進(jìn)教學(xué)方法，已應(yīng)對不利因素的影響。

2.采取詢證教學(xué)法及時干預(yù)更利于提高護(hù)理學(xué)生鼻飼置入技能操作效率。護(hù)理學(xué)生存在各種壓力源，教師及時采取積極詢證干預(yù)，使護(hù)理學(xué)生在鼻飼操作順利中由最初的認(rèn)知階段再進(jìn)入置管操作的自如階段，鼻飼操作達(dá)到嫻熟自然的程度。在整個完成操作動作過程中的緊張狀態(tài)及多余動作逐漸消失，進(jìn)而達(dá)到促進(jìn)鼻飼操作技能正遷移作用對技能掌握的影響，更加有效地提高學(xué)生護(hù)理技能掌握效率，高效率掌握較難的瓶頸式操作，達(dá)到滿意教學(xué)效果。

3.教師恰當(dāng)?shù)倪\用詢證教學(xué)法。實驗結(jié)果表明，就護(hù)理學(xué)生所必須掌握的50項實踐操作技能中，鼻胃管的置入法護(hù)理操作是護(hù)理學(xué)生感到恐懼，恐懼率最高，更遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于以往的報道。此研究提示詢證教學(xué)法具有重要的教學(xué)指導(dǎo)意義。鼻飼操作恐懼癥總分與年齡、性別、排行、成長背景等均不存在明顯差異（p>0.05），但在鼻飼操作恐懼癥操作支持和教師信任度上存在顯著差異（p<0.05）。針對護(hù)理學(xué)生壓力源提出的各種問題，先問卷調(diào)查、統(tǒng)計分析并查閱資料，獲得循證支持，再進(jìn)行教學(xué)干預(yù)。有效地降低了護(hù)理學(xué)生操作時恐懼的發(fā)生率，取保學(xué)生安全、同時提高護(hù)理學(xué)生置管成功率，提高教學(xué)質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]宋錦平，成冀娟.循證護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2003，18（4）：292-293.

基金項目：陜西省科技廳基金資助：鼻胃管置入法成功概率的研究與探討，2013JM4062

作者簡介：富爽（1967-），女（滿族），陜西人，西安外事學(xué)院醫(yī)學(xué)院，護(hù)理教系主任，副教授，學(xué)士，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)。endprint